歐陽山，田樹龍，余后火，鐘鳳玲

(1.東莞市石排醫(yī)院普外科，廣東東莞523330;2.湖北科技學(xué)院)

肝囊腫是肝臟一種常見的良性疾病。按發(fā)病原因可分為先天性肝囊腫、創(chuàng)傷性肝囊腫、炎癥性肝囊腫、腫瘤性肝囊腫和寄生蟲性肝囊腫。臨床上90%以上為先天性肝囊腫。腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)為先天性肝囊腫的常規(guī)手術(shù)方法之一。我院2011年6月至2012年12月期間，采用腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)與在B超引導(dǎo)下無水酒精囊內(nèi)注射治療隨機(jī)對(duì)照40例，并對(duì)術(shù)式進(jìn)行療效分析與評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例肝囊腫病例，其中男13例，女27例;年齡21～50歲;病程6個(gè)月至10年。35例有右上腹痛或右上腹不適癥狀，5例為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行B超及CT檢查。其中單發(fā)囊腫32例，多發(fā)囊腫8例;囊腫直徑5～14cm;囊腫位于肝左葉9例，肝右葉31例。術(shù)前檢查肝功能均正常，無肝硬化，排除寄生蟲性肝囊腫及腫瘤。術(shù)后病理證實(shí)為肝囊腫。將40例肝囊腫隨機(jī)分成A、B組，每組20例。

1.2 方法

無水酒精注射組(A組):在超聲引導(dǎo)下借助Seldinger技術(shù)，將導(dǎo)管置入囊腔內(nèi)(或細(xì)針直接穿刺)，注入造影劑，證實(shí)囊腔與膽道系統(tǒng)不相通，抽盡囊液，向囊內(nèi)注入2%利多卡因5～10ml后，再注入囊腔容積1/5～1/3的無水酒精，最多不超過100ml，應(yīng)變換體位，每個(gè)體位保持5min，以確保囊壁與酒精充分接觸。硬化完畢，抽盡酒精結(jié)束治療(即單次保留法)。若囊腫較大，可即刻或隔日重復(fù)硬化(即多次保留法)。腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)組(B組):采用氣管內(nèi)全麻，仰臥位，頭高30°。在臍下緣做一11mm橫切口，常規(guī)建立CO2氣腹，置入10mmTROCAR，放入腹腔鏡，于劍突下做一12mm切口，置入10mmTROCAR，在右鎖骨中線肋緣下做一5mm切口，探查囊腫位置、數(shù)目、大小、腹腔粘連程度及其他臟器情況。用穿刺針穿刺囊腫，抽出清亮透明液體確定診斷后，用超聲刀切開囊壁，將吸引器置入囊腔內(nèi)吸盡囊液。用分離鉗提起囊壁，用超聲刀盡可能多切除些囊壁，使囊腔充分敞開，切除囊壁送病理檢查，必要時(shí)送冰凍病理檢查。用電凝鏟電灼囊腫內(nèi)壁，破壞其分泌囊液的功能，再用無水酒精浸泡囊腔10min，吸走無水酒精，生理鹽水沖洗干凈。囊壁邊緣出血用超聲刀或雙極電凝止血，必要時(shí)鈦夾夾閉或可吸收線縫合止血。

2 結(jié)果

A組:20例術(shù)后3個(gè)月、半年、1年復(fù)查，半年后消失的(直徑6～8cm)12例、縮小2例，1年后復(fù)發(fā)6例(均為直徑10cm以上)。5例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)不同程度的醉酒狀態(tài):面色潮紅、口渴、頭暈、呼吸及心跳加快、嗜睡、煩躁;3例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)臥床休息及對(duì)癥治療后逐漸緩解，2次以上反復(fù)注射治療的11例。治愈率60.0%，有效率70.0%，復(fù)發(fā)率30.0%，并發(fā)癥發(fā)生率40.0%。

B組:20例患者手術(shù)均成功，均無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間15～60min，術(shù)中出血20～50ml。術(shù)后第2d下床活動(dòng)，2～4d胃腸功能恢復(fù)。15例放置引流管，2～4d拔除。住院天數(shù)4～8d，平均6.4d。無出血、膽漏、感染等并發(fā)癥。8例隨訪3個(gè)月至1年。復(fù)查B超均無囊腫復(fù)發(fā)。治愈率及有效率100.0%，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率為0。

B組中術(shù)后個(gè)別病例隨訪時(shí)間較短，僅3個(gè)月，判斷是否有復(fù)發(fā)可能為時(shí)尚早。所以，B組治愈率及有效率，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)論，目前尚不能輕易確定，同時(shí)由于樣本數(shù)局限，還不能進(jìn)行組間差異分析。

3 討論

腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)與B超引導(dǎo)下無水酒精囊內(nèi)注射治療相比，前者治愈率明顯高于后者，且無復(fù)發(fā)。雖然B組術(shù)中有出血但量較少，術(shù)后引流也未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血。而A組5例病例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的醉酒狀態(tài):面色潮紅、口渴、頭暈、嗜睡、煩躁;大部分病例還需2次、3次甚至多次反復(fù)注射。3例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)臥床休息及對(duì)癥治療后逐漸緩解。至于復(fù)發(fā)率還需進(jìn)一步隨訪比較，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

兩種術(shù)式相比較，腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已被大家廣泛接納，成為肝囊腫的首選治療手段，但存在0% ～25%的復(fù)發(fā)率［1］。因此根據(jù)病情需要選擇合理的治療手段，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率十分重要。

3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證

結(jié)合兩組資料，總結(jié)如下。適應(yīng)證:①先天性肝囊腫，單發(fā)或多發(fā)，直徑＞5cm;②邊緣性肝囊腫，淺部囊壁距肝臟表面＜1cm;③囊腫不與膽管相交通;④術(shù)前檢查提示囊腫不與膽管相通［2］。禁忌證:①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與膽管相通［3］;②腫瘤性、寄生蟲性或懷疑囊腫惡變;③多發(fā)性囊腫遍布全肝，囊腫總體積大于肝實(shí)質(zhì)體積;④囊腫部位較深，距肝表面大于2cm;⑤全身情況差，無法耐受手術(shù)者。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作體會(huì)

結(jié)合A組病例治療體會(huì):①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病人有無飲酒史，目的是衡量個(gè)體酒精的耐受程度，從而掌握注入囊內(nèi)的酒精量，最多不超過100ml。②若囊腫較大，可即刻或隔日重復(fù)硬化(即多次保留法)。③囊腫較大者，抽液速度宜緩慢，避免過快而導(dǎo)致負(fù)壓驟然下降，可采用分次抽盡。

結(jié)合B組病例治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意:①術(shù)前根據(jù)B超、CT等影像學(xué)定位選擇適應(yīng)證［4］;②排除肝包蟲病、肝膿腫、肝癌、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張等疾病［2］。

筆者術(shù)中操作體會(huì)如下:①開窗要足夠大，在囊腫最低位置為佳，多房囊腫要打開隔膜，有利于引流及減少復(fù)發(fā)［5］;②盡可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞開;③仔細(xì)觀察囊液的性狀和顏色，若囊液為膽汁，應(yīng)考慮是否與膽管交通或損傷膽管，需及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ);④探查囊腔內(nèi)是否有腫物，如有則切取腫物送冰凍病檢，若為惡性，可行肝部分切除術(shù)［6］;⑤殘余囊壁用電凝鏟燒灼破壞后，再用無水酒精充分浸泡，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì);⑥若囊腔較大或術(shù)中出血較多時(shí)，需放置引流。⑦肝囊腫較大者靠近肝緣的，除經(jīng)上述處理外，還需將大網(wǎng)膜填塞進(jìn)囊腫內(nèi)，遠(yuǎn)離肝緣的膈面囊腫，術(shù)畢肝囊腫內(nèi)壁噴灑蛋白膠，以減少日后復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)具有創(chuàng)傷小，療效確切，患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床治療肝囊腫的首選術(shù)式。對(duì)于小囊腫，B超引導(dǎo)下無水酒精注射囊內(nèi)治療，仍不失為一種經(jīng)濟(jì)簡便易行的方法;對(duì)于直徑＞8cm肝囊腫治療而言，應(yīng)首選腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)。

［1］Morino M，De Giuli M，F(xiàn)esta V，et al.Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver.Indications and results［J］.Ann Surg，1994，219(2):157

［2］曹峻，阿依甫汗，張金輝，等.腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)41例臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(4):431

［3］秦建民，謝德紅，殷佩浩，等.腹腔鏡治療肝囊腫的指征及手術(shù)操作技巧［J］.肝膽外科雜志，2010，18(1):34

［4］李強(qiáng)，陳金明.腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)60例臨床治療體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(5):562

［5］趙夷，胡婷嫣，馬凱，等.腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)30例分析［J］.臨床外科雜志，2009，17(10):708

［6］鄭民華.腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)的臨床療效［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(6):466