馮 春

急性胰腺炎是由于胰酶的不正常激活而導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)的自身消化和損傷。主要病因?yàn)槟懙老到y(tǒng)疾病、飲酒、腹部手術(shù)和創(chuàng)傷以及藥物等。而十二指腸乳頭癌臨床較罕見(jiàn)，由此引起的急性胰腺炎就更為罕見(jiàn)。本文將描述由十二指腸乳頭癌導(dǎo)致急性胰腺炎2 例，以引起臨床醫(yī)師對(duì)急性胰腺炎這一少見(jiàn)病因的重視。

1 病例介紹

病例1 患者男，68 歲。因“腹脹伴上腹疼痛1 d”于2012年1月10日收人院?；颊哂谌朐呵? d 晚餐后出現(xiàn)腹脹伴上腹部持續(xù)性隱痛，腹痛不劇烈、能忍受，無(wú)后腰背部放射痛，腹痛與體位無(wú)關(guān)，無(wú)嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，門(mén)診化驗(yàn)血淀粉酶、脂肪酶。結(jié)果提示:血清淀粉酶186 U/L(正常值30～110 U/L)，血脂肪酶1 637 U/L(正常值23～300 U/L)。門(mén)診擬“急性胰腺炎”收住院?；仡櫜∈?患者曾于2010年2月因類似癥狀入住我院，診斷為“重癥急性胰腺炎(膽源性)”，治愈后出院。2011年9月類似癥狀再發(fā)，來(lái)我院門(mén)診查血淀粉酶、脂肪酶明顯升高而再次住院，診斷“輕癥急性胰腺炎(膽源性)”治愈后出院。此次入院查體:神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺未及明顯異常，腹平軟，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，余無(wú)異常。查血常規(guī):WBC 5.1 ×109/L，中性粒細(xì)胞0.74。血生化示:總膽紅素:67.18 μmol/L，直接膽紅素:31.8 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶314 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶193 U/L，堿性磷酸酶298 U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶1124 U/L，血CA-199:58.3 U/ml。上腹部CT 提示:肝臟鈣化灶，膽囊擴(kuò)大，膽總管擴(kuò)張。MRCP 提示:膽道系統(tǒng)低位梗阻，梗阻層面在胰頭平面，膽囊炎、膽囊管小結(jié)石可能，肝右葉鈣化灶，胰腺邊緣毛糙。經(jīng)禁食、抑酸、抗炎、抑酶、補(bǔ)液等治療后癥狀緩解較快，血清淀粉酶、脂肪酶正常。為明確膽道系統(tǒng)梗阻原因，在癥狀緩解后給予胃鏡檢查提示:食管距門(mén)齒29～31 cm 處黏膜呈局限性扁平隆起，邊界清楚，表面糜爛，胃黏膜未見(jiàn)糜爛、潰瘍及占位，進(jìn)鏡至十二指腸乳頭處見(jiàn)乳頭呈菜花樣隆起，表面糜爛，質(zhì)地脆，易出血。診斷:十二指腸乳頭癌?食管癌?并分別對(duì)2 處病灶做病理活檢。2 d 后病理報(bào)告示:十二指腸乳頭腺癌;食管鱗狀細(xì)胞癌。后患者家屬要求外院手術(shù)治療，失訪。

病例2 患者男，71 歲。因“上腹疼痛半月伴納差”于2012年1月25日入院?；颊哂谌朐呵鞍朐聼o(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，間有陣發(fā)性加劇，無(wú)后腰背部放射痛，疼痛與體位無(wú)關(guān)，無(wú)嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，伴納差。于社區(qū)醫(yī)院服用中藥湯劑，效果欠佳。于我院門(mén)診擬“腹痛待查”收住院。回顧病史:既往“高血壓、2 型糖尿病”10 余年，因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)3年。此次入院查體:神志清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心肺未及明顯異常，腹平軟，中上腹及右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，余無(wú)異常。查血常規(guī):WBC:13.76 ×109/L，中性粒細(xì)胞0.80。血生化示:總膽紅素:10.67 μmol/L，直接膽紅素:0.60 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶39 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，堿性磷酸酶647 U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶469 U/L，葡萄糖:9.28 mmol/L，血淀粉酶664 U/L(正常值30～110 U/L)，血脂肪酶2 678 U/L(正常值23～300 U/L)，血CA-199:2 496.5 U/ml，上腹部CT 平掃提示:肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、積氣，胰腺顯示飽滿、邊界模糊，肝內(nèi)低密度影，雙腎囊性病灶。上腹部CT 增強(qiáng)提示:胰頭及肝門(mén)部占位性病灶伴膽道系統(tǒng)高位梗阻，考慮腫瘤性病變，肝臟及雙側(cè)腎臟多發(fā)囊腫。經(jīng)禁食、抑酸、抗炎、抑酶、補(bǔ)液等治療后癥狀緩解較快，血清淀粉酶、脂肪酶正常。為明確膽道系統(tǒng)梗阻原因，在癥狀緩解后給予胃鏡檢查提示:進(jìn)境至十二指腸降部見(jiàn)大乳頭明顯腫大，表面充血糜爛。診斷:十二指腸乳頭癌?并于十二指腸大乳頭處病灶做病理活檢。2 d 后病理報(bào)告示:“十二指腸乳頭部”乳頭狀腺癌。于上海中山醫(yī)院行膽道支架內(nèi)引流失敗，后于我院行經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流?，F(xiàn)患者一般情況可，胰腺炎未復(fù)發(fā)。

2 討論

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)和胃鏡、十二指腸鏡的廣泛應(yīng)用，十二指腸乳頭癌的診斷率明顯提高，由于易引起膽管梗阻，因此黃疸成為其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，且由于乳頭癌組織潰爛、壞死脫落，使膽道梗阻得到暫時(shí)緩解，出現(xiàn)黃疸波動(dòng)。膽胰管梗阻易引起腹脹、腹痛。膽管梗阻易繼發(fā)膽道感染，引起發(fā)熱。因此，十二指腸乳頭癌的臨床表現(xiàn)以阻塞性黃疸(84%)、腹痛(59%)、膽管炎并發(fā)熱(52%)［1］。以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的十二指腸乳頭癌很少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)徐愛(ài)娜等和吳新軍等分別報(bào)道了十二指腸乳頭癌導(dǎo)致急性胰腺炎的病例［2-3］，前者為1 例輕癥急性胰腺炎患者，后者報(bào)道了3 例重癥急性胰腺炎患者。陳幼祥等曾報(bào)道4 例患者，其中2 例為復(fù)發(fā)性胰腺炎［4］。廖專等亦曾報(bào)道過(guò)相似的病例［5］。提示十二指腸乳頭癌不僅能導(dǎo)致急性胰腺炎，還可能使胰腺炎癥反復(fù)發(fā)作。十二指腸乳頭癌出現(xiàn)胰腺炎的臨床表現(xiàn)，其原因可能為:(1)膽胰管并行開(kāi)口于乳頭，呈“V”形者占50%［6］，由于十二指腸乳頭腫瘤阻塞膽管、胰管的共同開(kāi)口，可使膽汁逆流入胰管;(2)腫瘤增大，侵及膽管、胰管及胰腺組織，使胰管排空不暢，胰管增粗。二者均可使胰管內(nèi)壓增高，致胰腺腺泡破裂，使有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”致胰腺炎。本組病例1 以復(fù)發(fā)性胰腺炎表現(xiàn)為主，CT 及MRCP 均未發(fā)現(xiàn)膽胰管明顯占位性病變，但CA-199 增高，為明確梗阻原因，我們行胃鏡檢查并最終診斷為十二指腸乳頭癌。例2 患者以輕癥急性胰腺炎起病，CT 檢查提示胰頭、肝門(mén)部占位，CA-199 亦明顯升高，同樣行胃鏡檢查最終確診為十二指腸乳頭癌。

總結(jié)本組病例我們得到幾點(diǎn)提示:(1)十二指腸乳頭癌可能是急性胰腺炎以及復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因之一，雖然比較少見(jiàn)，但不容忽視。(2)對(duì)于急性胰腺炎患者一定要明確其病因及誘因，若MRCP 提示膽道梗阻并有膽汁淤積的血液學(xué)變化，尤其是CA-199 增高者更要明確其梗阻病變的良、惡性。CT未證實(shí)的病例應(yīng)充分考慮是否存在壺腹部腫瘤的可能，包括胰管內(nèi)腺瘤、十二指腸乳頭腺瘤甚至乳頭癌。(3)國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為十二指腸乳頭腫瘤的早期診斷主要取決于十二指腸鏡檢查及活組織病理檢查［7］。十二指腸鏡為側(cè)視鏡，觀察十二指腸乳頭及行ERCP 檢查必不可少，但因其操作較復(fù)雜，對(duì)操作者要求較高，在我國(guó)尚未普遍開(kāi)展。因此，對(duì)于十二指腸乳頭疾病的診斷，胃鏡不失為一種有價(jià)值的替代檢查手段。

［1］Robertson JF，Imrie CW.Acute pancreatitis associated with carcinoma of the ampulla of Vater［J］.Br J Surg，1987，75(5):395-397.

［2］徐愛(ài)娜，畢玉峰.十二指腸乳頭癌合并急性胰腺炎1 例［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2004，6(15):48.

［3］吳新軍，梁勁松，曹文聲，等.十二指腸乳頭癌并發(fā)急性胰腺炎3例［J］.中華消化雜志，2003，23(1):45.

［4］陳幼祥，呂農(nóng)華.以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的十二指腸乳頭癌4例［J］.中華消化雜志，2007，27(4):238.

［5］廖 專，劉鵬霞，袁晉華，等.十二指腸乳頭癌致復(fù)發(fā)性急性胰腺炎1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(4):281-283.

［6］Kumar M，Prashad R，Kumar A，et al.Relative merits of ultrasonography，computed tomography and cholangiography in patients of surgical obstructive jaundice［J］.Hepatogastroenterology1998，45(24):2027-2032.

［7］Menzel J，Poremba C，Diet KH，et al.Tumors of the papilla of vater inadequate diagnostic impact of endoscopic biopsies taken perior to and following sphincterotomy［J］.Ann Oncol，1999，10(10):1227-1237.