陳少紅(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518001)

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，超低位直腸癌(一般指距離齒線4 cm以內(nèi)的腫瘤)并不少見，以往大多行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù)），我科從2007年7月至2012年4月對12例Dukes B期的超低位直腸癌行全直腸系膜切除肛緣吻合術(shù)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，其中男8例，女4例，年齡47～72歲，平均56.3歲；其中高分化腺癌3例、中分化腺癌6例，腺瘤惡變3例；CEA水平升高8例，正常水平4例。術(shù)前腔內(nèi)B超提示癌腫均未超過淺肌層，未形成環(huán)腸腔生長。Dukes分期均為B期。

1.2 手術(shù)方法 按照TME原則游離直腸至肛提肌水平，盡可能在腫瘤下離斷直腸，確定擬切除的乙狀結(jié)腸殘端血運(yùn)良好，與肛緣吻合時無張力，必要時游離側(cè)腹膜或者脾結(jié)腸韌帶。離斷直腸后，會陰及肛門充分消毒，將剩余直腸黏膜拉出，在黏膜和肛門外括約肌之間分離至肛管和肛門周圍皮膚的移行部，切除直腸黏膜，于肛緣皮膚斷端行荷包縫合，插入強(qiáng)生吻合器，收緊荷包線，結(jié)扎于中心桿上，將吻合器抵針座連同肛緣皮膚推送入肛門內(nèi)，與乙狀結(jié)腸行端端吻合。放置盆腔引流管完成手術(shù)。

2 結(jié)果

所有12例患者均未出現(xiàn)吻合口瘺和個肛門狹窄，6例患者因術(shù)后肛門排便疼痛于1個月后在骶麻下摘除吻合器釘。術(shù)后均有便意和排便感覺，均常規(guī)行FL方案化療(5-FU+亞葉酸鈣）。術(shù)后3個月復(fù)查CEA水平均正常。全部病例隨訪3～6個月，排便次數(shù)≤3次10例，4～5次2例。

3 討論

隨著吻合器的應(yīng)用以及放化療技術(shù)的提高，目前對低位直腸癌的保肛手術(shù)越來越成為可能，但對于腫瘤已侵犯鄰近器官、腫瘤惡性程度高的未分化癌，侵及肛提肌及外括約肌，或術(shù)中冰凍病檢下切緣陽性的，應(yīng)當(dāng)果斷行腹會陰切除術(shù)。畢竟對患者來說生命質(zhì)量高過一切。但對于Dukes B期，癌腫僅局限在黏膜下層或淺肌層的病例，行Miles術(shù)是否必要仍值得探討，患者術(shù)后不但要常年承受造瘺口帶來的生活不便，也會造成較大的心理壓力和社會壓力[1-2]。

超低位直腸癌保肛手術(shù)的前提是不增加手術(shù)后的復(fù)發(fā)率和保證基本正常的排便功能。我們根據(jù)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)和肛門的生理特征設(shè)計(jì)了超低位直腸癌切除肛緣吻合術(shù)。低位直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑一般是上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移，這一觀點(diǎn)已經(jīng)為廣大醫(yī)生所接受，只有上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移發(fā)生阻塞時才有可能發(fā)生下方轉(zhuǎn)移，因此TME原則規(guī)定直腸切緣距腫瘤下方1～2 cm已經(jīng)足夠，這就為超低位直腸癌行保肛手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)[3]。雖然手術(shù)中腹腔操作解剖直腸至肛提肌水平并不困難，但要在非直視下切斷腸管尤其是使用切割器切斷腸管并非易事，一方面有可能損傷骶前靜脈等組織，另一方面也不能保證切緣距腫瘤的安全距離，因此我們從肛門切除剩余的黏膜和部分肛管皮膚，可以有效降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率。手術(shù)中TME原則仍然是該手術(shù)成功的基礎(chǔ)，因此對于血管的處理，腸管的游離等仍要遵循TME原則。

該術(shù)式的關(guān)鍵是直腸與肛緣的吻合。超低位直腸癌保肛術(shù)后復(fù)發(fā)并不少見，可能與切除的范圍不足有直接的關(guān)系。理論上并沒有肛緣的概念，我們把肛管以下肛門與臀部皮膚的移行部分稱為肛緣(2～3 cm)。該組病例肛門組操作的時候要將齒線以下的肛管皮膚切除。另外以前的保留肛門括約肌吻合術(shù)是將腸管脫出后與肛周皮膚直視下縫合，但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)該種吻合方式患者術(shù)后排便功能并不理想，可能和吻合后腸黏膜過度外突有一定的關(guān)系。肛緣吻合術(shù)是在剔除部分肛管皮膚后使肛緣的皮膚重新塑性成為肛管，使吻合口仍處于肛管內(nèi)，簡單的說就是重新制造了一個肛管出來。理論上，正常的排便控便功能生理反射過程取決于直腸環(huán)或恥骨直腸肌內(nèi)的神經(jīng)感受器，而對排便、排氣的鑒別和急銳便意感則主要來自齒狀線以下的肛管皮膚感受器。只要保留肛門括約肌、肛管皮膚、齒狀線上緣0.5～2 cm的直腸及其黏膜即可保存正常的大便功能。但該組患者術(shù)后仍能保持一定的便意，可能與肛緣皮膚的感覺有關(guān)，但該功能的存在仍需要進(jìn)一步研究。該術(shù)式有一定的適應(yīng)證，我們體會最好是Dukes分期為A或B期，癌腫未環(huán)腔生長，這樣就可以保留肛門括約肌，保證術(shù)后的排便功能。因此術(shù)前對疾病的判斷至關(guān)重要，腔內(nèi)B超、CT以及病理結(jié)果等均有助于判斷分期。

該組病例中有6例患者術(shù)后出現(xiàn)排便疼痛，這與應(yīng)用吻合期后吻合釘?shù)臍埩粲嘘P(guān)，我們在術(shù)后1個月吻合口基本愈合后拔除吻合釘，排便疼痛均可以獲得緩解。雖然也造成了患者一定的痛苦，但和造瘺給患者帶來的痛苦比較仍為患者所接受。

綜上所述，對超低位直腸癌，Dukes分期不超過B期的病例實(shí)行直腸癌全直腸系膜切除肛緣吻合術(shù)是一種有效的保肛方法，但仍需要大量的臨床病例加以檢驗(yàn)。

[1]Ortia H,Armendariz P.Anterior resection.Do the patients perceive any clinical benefit?[J].Int J Colonrectal Dis,1996,11(4):191-195.

[2]Lee SJ,Park YS.Serial evaluation of anorectal function following low anterior resection of rectum[J].Int J Colonrectal Dis,1998,13(5-6):241-246.

[3]Paty PB,Cohen AM.The role of surgery and chemoradiation therapy for cancer of rection[J].Curr Probl Cancer,1999,23(5):233-249.