連霄飛 婁宏亮 馬治國 李治國

隨著高速交通工具日益增多，高能量所致的復(fù)雜性股骨骨折臨床上越來越多見，復(fù)雜性股骨骨折治療難度大，治療手段多樣。近年來，閉合復(fù)位重建髓內(nèi)釘固定為治療復(fù)雜股骨骨折提供了更加優(yōu)良的模式。但其術(shù)中復(fù)位困難，操作復(fù)雜，術(shù)者X線暴露量大;很多病例因難以復(fù)位而被迫行切開復(fù)位，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到較大影響。2011年1月至2012年12月我科采用外固定架輔助閉合復(fù)位插入髓內(nèi)釘治療復(fù)雜性股骨骨折患者20例，明顯簡化手術(shù)操作，大大減少術(shù)者X線暴露，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男14例，女6例;年齡25～55歲;致傷原因:車禍12例，摔傷3例，重物砸傷5例。閉合性骨折18例，開放型骨折2例。股骨干骨折并股骨頸骨折2例，股骨干合并轉(zhuǎn)子間骨折4例，股骨轉(zhuǎn)子下、股骨干多段骨折8例，股骨干長節(jié)段骨折6例。患者入院后均行患肢骨牽引，開放傷傷后先行傷口清創(chuàng)縫合骨牽引術(shù)。于傷后4～10 d行手術(shù)治療13例。因合并腦部或胸部外傷，致傷后11～23 d行手術(shù)者7例。全部為外固定架輔助閉合復(fù)位穿釘。

1.2 手術(shù)方法 從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)至髂嵴水平行縱形切口，長約3～5 cm，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，作為進(jìn)釘點(diǎn)。在進(jìn)釘點(diǎn)鉆入定位導(dǎo)針，C型臂透視:導(dǎo)針位于股骨粗隆部髓腔中央，擴(kuò)大進(jìn)釘點(diǎn)口，將圓頭導(dǎo)針插入股骨干近側(cè)骨折端髓腔內(nèi)。于大腿外側(cè)或前側(cè)骨折遠(yuǎn)近端處分別作0.5 cm的小切口，套筒保護(hù)下骨折遠(yuǎn)近段股骨干上鉆孔，擰入外固定架用Schanz螺釘并安裝釘夾和自制把手。通過握持把手控制骨折端，采用牽引、搖擺碰觸、折頂?shù)仁侄问构钦蹚?fù)位，推進(jìn)圓頭導(dǎo)針至碰觸骨折近端Schanz螺釘，緩慢后退近端Schanz螺釘至單側(cè)骨皮質(zhì)下允許導(dǎo)針通過，導(dǎo)針通過后再次碰觸到骨折遠(yuǎn)端Schanz螺釘，則可確定導(dǎo)針全長均位于股骨髓腔內(nèi)。此時再次后退遠(yuǎn)端Schanz螺釘，允許圓頭導(dǎo)針進(jìn)入至髕骨上緣約2 cm處。通過C型臂透視了解骨折端復(fù)位情況，此時應(yīng)握持把手或安裝外固定架以保持骨折的復(fù)位，用擴(kuò)髓軟銼沿導(dǎo)針依次擴(kuò)髓，由細(xì)至粗，由直徑8 mm開始以0.5 mm遞增擴(kuò)髓至合適大小，沿導(dǎo)針插入相應(yīng)合適大小的髓釘，釘尾高度應(yīng)平進(jìn)釘點(diǎn)口，連接瞄準(zhǔn)器，鎖定遠(yuǎn)端2枚橫向鎖釘。在C型臂透視下鉆入2枚拉力螺釘達(dá)股骨頭。對于多段骨折可由近端至遠(yuǎn)端依次復(fù)位并插入導(dǎo)針，然后一次性擴(kuò)髓并插入髓內(nèi)釘主釘。而對合并股骨頸或粗隆周圍骨折的則應(yīng)在插入主釘后，首先復(fù)位股骨頸，恢復(fù)頸干角，在C型臂透視下鉆入2枚拉力螺釘達(dá)股骨頭，然后再鉆入遠(yuǎn)端鎖釘以維持股骨力線及長度。對于粉碎骨折，較大骨折塊還可經(jīng)皮插入克氏針予以撬撥復(fù)位，從而獲得更加理想的復(fù)位和支撐效果。

2 結(jié)果

20例患者經(jīng)6～24個月隨診，所有患者切口均一期愈合。骨折愈合時間5～9個月。平均6.5個月，所有患者均未出現(xiàn)斷釘、鎖釘脫出、感染、股骨頭無菌性壞死、患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)活動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。依照Lysholm評分系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況作評價［1］，全部為優(yōu)。

3 討論

3.1 重建髓內(nèi)釘固定的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn) 重建髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)符合人體股骨生理軸線，是中央型內(nèi)夾板式框架結(jié)構(gòu)，重建釘主釘長度可至420 mm，從股骨頸骨折到股骨干骨折的單處及多段骨折均能有效固定，可一次性完成股骨2～3處骨折固定。股骨負(fù)重點(diǎn)與股骨干之間力臂縮短，且內(nèi)固定為中心型而非偏心型固定具有良好的力學(xué)基礎(chǔ)［2］，能有效保持股骨干粉碎性骨折復(fù)位后的長度、軸線、控制旋轉(zhuǎn)。兩枚近端螺釘是半螺紋，可在股骨頸內(nèi)起到加壓作用，維持了頸干角，抗剪力及抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，有利于骨折的愈合;遠(yuǎn)端的兩枚螺釘對維持肢體長度、抗旋轉(zhuǎn)具有堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，并保證了正確的前傾角和肢體力線。傳統(tǒng)的髓外固定系統(tǒng)釘板結(jié)構(gòu)要求內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨完整，而重建髓內(nèi)釘不需要重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，加長型重建釘可用于股骨粗隆周圍骨折、股骨多段骨折，股骨頸合并股骨干骨折等，適合更多類型的股骨骨折［3］。

3.2 閉合復(fù)位穿釘?shù)奶攸c(diǎn)及復(fù)位困難的原因 閉合復(fù)位穿釘內(nèi)固定對骨折周圍軟組織影響小，不破壞骨折端的骨膜，最大限度保留了骨折端的血供促進(jìn)了骨折的早期愈合。但術(shù)中復(fù)位困難是其最大難點(diǎn)，分析原因可能有以下幾點(diǎn):首先由于大腿肌肉豐滿、力量強(qiáng)大，牽引對抗困難，術(shù)前骨牽引雖有利于術(shù)中復(fù)位，但實(shí)際手術(shù)中卻并不滿意。其次，股骨上有眾多肌肉起止點(diǎn)，在多段骨折或合并股骨頸、粗隆周圍的復(fù)雜骨折的病例中，各個骨折段受到多方向的動態(tài)應(yīng)力，可能同時伴有成角、重疊、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，傳統(tǒng)牽引復(fù)位方法可能會顧此失彼，難以達(dá)到較滿意的復(fù)位［4］。骨折端還可能嵌夾有軟組織，無法通過術(shù)前X線片判斷，術(shù)中通過單純牽引往往也很難擺脫軟組織嵌夾，導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位困難或術(shù)后愈合不佳。另外許多患者由于復(fù)合傷入院，先進(jìn)行救治生命的手術(shù)，股骨骨折固定不得不延遲至傷后20 d或更長時間;或者由于各種原因未進(jìn)行有效牽引等，此時骨折端周圍軟組織纖維化、軟骨痂形成，術(shù)中使用牽引和手法閉合復(fù)位十分困難。很多此類患者術(shù)中經(jīng)反復(fù)多次手法復(fù)位不能成功，最終被迫進(jìn)行切開復(fù)位，術(shù)中對骨膜的剝離影響了骨折端周圍的血運(yùn)，影響骨折的愈合。另外，反復(fù)多次暴力手法復(fù)位，周圍軟組織受到反復(fù)牽拉、擠壓或骨折端戳刺，術(shù)后往往患肢腫脹、疼痛較明顯，影響早期關(guān)節(jié)活動鍛煉。

3.3 外固定架輔助閉合穿釘?shù)膬?yōu)點(diǎn) 通過擰入外固定架Schanz螺釘并安裝自制把手同時控制骨折遠(yuǎn)近段，運(yùn)用搖擺碰觸、回旋、折頂?shù)仁址ㄊ箯?fù)位更加簡便，避免反復(fù)多次手法復(fù)位的損傷，最大限度保留了骨折端的血供。通過導(dǎo)針碰觸遠(yuǎn)近段螺釘引導(dǎo)圓頭導(dǎo)針進(jìn)入髓腔，避免盲目推進(jìn)導(dǎo)針誤傷重要組織，也避免反復(fù)透視增加術(shù)者和患者的X線暴露量，術(shù)中僅行3～4次透視就可順利完成骨折復(fù)位及穿釘鎖定。操作過程不需切開，對骨折端周圍軟組織及骨膜沒有進(jìn)一步的損傷，最大程度上減少了對股骨及周圍肌肉等軟組織血供的破壞，符合骨折BO原則。由于術(shù)中采用微創(chuàng)技術(shù)閉合復(fù)位穿釘固定，傷口暴露時間大大縮短，從而提高了患者術(shù)后預(yù)防感染的能力。本組20例患者切口及傷口均一期愈合，未出現(xiàn)感染患者。

對于股骨近端或遠(yuǎn)端骨折而言，由于此處髓腔較寬，術(shù)中往往出現(xiàn)插入髓內(nèi)釘后，主釘位置不在髓腔中央，或骨折斷端出現(xiàn)側(cè)方移位。此時調(diào)整Schanz螺釘進(jìn)入髓腔的深度可臨時起到阻擋釘?shù)淖饔?，能夠在一定程度上矯正側(cè)方移位。但是此種操作一定要謹(jǐn)慎，以免擴(kuò)髓時Schanz螺釘折斷遺留，或金屬碎屑進(jìn)入髓腔內(nèi)，造成不必要的麻煩。

以往手術(shù)方式依賴持續(xù)牽引對位后插入導(dǎo)針，難以維持解剖或近似解剖復(fù)位，擴(kuò)髓形成的腔道不能位于髓腔正中，髓內(nèi)釘插入困難，或勉強(qiáng)插入后，髓內(nèi)釘受力變形，遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)裝置失準(zhǔn)導(dǎo)致難以鎖定［5］。另外，復(fù)位不良、髓內(nèi)釘沒有位于下肢立線，導(dǎo)致重力傳導(dǎo)不均勻，早期下地活動可導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘彎曲、斷裂，甚至主釘斷裂、再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于股骨中下段骨折，由于股骨下段髓腔較寬，對于長斜行、螺旋形骨折，及有較大碎塊分離的骨折，如不能維持較好的對位插入髓內(nèi)釘后往往會有較大的重疊和側(cè)方移位［6］。外固定架輔助插釘?shù)姆椒ㄍㄟ^把持骨折遠(yuǎn)近端可更容易維持解剖或近似解剖復(fù)位，而且可以一直維持至完成鎖定，從而避免了上述不足。

總之，外固定架輔助閉合復(fù)位插入髓內(nèi)釘治療復(fù)雜性股骨骨折，能夠明顯簡化手術(shù)操作，同時在更好的對位情況下，更加有利于患肢早期負(fù)重和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而獲得更高的愈合率及更好的膝關(guān)節(jié)功能。此方法還能大大減少術(shù)者及患者的X線暴露，對于相對簡單的骨折甚至可以通過幾次術(shù)中攝片完成復(fù)位及鎖定，不具備C臂條件的基層醫(yī)院也可開展。

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