林成達(dá)，林光疇，趙鵬飛

(南京軍區(qū)福州總院附屬第一醫(yī)院，福建 莆田 351100)

在實(shí)施腦腫瘤手術(shù)中，全切與部分切除在長(zhǎng)期療效方面具有顯著差異，而傳統(tǒng)手術(shù)方法在保持神經(jīng)功能的情況下實(shí)施全切除難度較大［1］。我院2010年3月至2012年3月應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)顯微手術(shù)切除實(shí)施的16例腦瘤外科手術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以我院2010年3月至2012年3月應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)顯微手術(shù)切實(shí)施的16例腦瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中，男性患者10例，女性患者6例，患者年齡為17－68歲，患者平均年齡(37.5±11.3)歲，患者病程在27d至2年。在腫瘤性質(zhì)上，有9例為膠質(zhì)瘤;有3例為淋巴瘤;有4例為轉(zhuǎn)移瘤。有5例腫瘤與基底神經(jīng)節(jié)毗鄰，有4例臨近中央前回區(qū);有3例臨近視覺(jué)中樞區(qū);有3例臨近外側(cè)裂;1例臨近丘腦。腫瘤直徑在5cm以上的1例，在4cm－5cm有3例，3cm－4cm有8例，3cm以下有4例。

1.2 手術(shù)方法：患者在做好手術(shù)前頭部備皮之后，在患者頭皮上進(jìn)行標(biāo)志物粘貼(Marker)，粘貼數(shù)量在10枚左右，確?；颊哳^部及病灶層均粘貼標(biāo)記物的粘貼。在完成標(biāo)志物粘貼后，對(duì)患者實(shí)施MRI(GE Signar 1.5T)層厚為2mm的薄層無(wú)間隔連續(xù)增強(qiáng)掃描，掃描過(guò)程中需要包含全部標(biāo)記物。將掃描數(shù)據(jù)及圖像傳送到Stealth Station導(dǎo)航工作站［2］，實(shí)施三維圖像的建立，進(jìn)行頭顱和腫瘤立體結(jié)構(gòu)的模擬建模，確立患者腦腫瘤的形狀、邊界、方位以及腫瘤與腦結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系。通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)預(yù)見(jiàn)功能，體現(xiàn)對(duì)手術(shù)入路中的血管和神經(jīng)進(jìn)行顯示，并據(jù)此進(jìn)行科學(xué)的手術(shù)入路設(shè)計(jì)。在進(jìn)行體位確定之后，通過(guò)Mayfield頭架進(jìn)行頭部固定，并完成相應(yīng)的參考頭環(huán)安裝工作，采用導(dǎo)航棒尖端對(duì)標(biāo)記物中點(diǎn)進(jìn)行對(duì)準(zhǔn)和配準(zhǔn)，通過(guò)系統(tǒng)完成所有點(diǎn)的三維數(shù)據(jù)記錄［3］，確保各標(biāo)記物中點(diǎn)平均誤差在4mm以?xún)?nèi)，則可視為完成了相應(yīng)的注冊(cè)工作。手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航確立的科學(xué)入路實(shí)施開(kāi)顱，在實(shí)施開(kāi)顱中，采用顱骨孔邊緣再次注冊(cè)進(jìn)行誤差計(jì)算。充分暴露并在顯微鏡下完成腦腫瘤的切除，在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航，確保避開(kāi)患者腦部重要結(jié)構(gòu)，并時(shí)時(shí)觀察患者腦瘤切除情況，確保腦瘤全部切除。

2 結(jié)果

對(duì)本組16例腦瘤手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后MRI及CT復(fù)查，有14例為全切，有2例為次全切，平均注冊(cè)誤差為(1.87±0.5)mm，術(shù)后有2例發(fā)生短暫中樞性高熱，在經(jīng)過(guò)治療后均取得好轉(zhuǎn)，其他所有患者術(shù)后恢復(fù)情況均較好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。對(duì)患者實(shí)施6個(gè)月隨訪(fǎng)，未見(jiàn)病情加重情況，所有患者經(jīng)術(shù)后恢復(fù)治理，生活基本能夠自理。手術(shù)效果比較滿(mǎn)意。

3 討論

在腦瘤手術(shù)中，全切和部分切除在長(zhǎng)期療效方面具有明顯差異，進(jìn)一步提高腦腫瘤的全切率是有效改善遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。立體定向技術(shù)等傳統(tǒng)腦腫瘤手術(shù)輔助技術(shù)，雖然在定位病灶、縮小手術(shù)創(chuàng)口等方面具有一定效果，但由于無(wú)法實(shí)現(xiàn)手術(shù)進(jìn)程的實(shí)施跟蹤和病灶范圍，全切的難度較大。為此，離地定向框架需要對(duì)患者的頭部實(shí)施持續(xù)固定，對(duì)手術(shù)操作和切口選擇的局限性也比較明顯。在人工智能、立體定向、影像學(xué)以及微創(chuàng)技術(shù)的共同推動(dòng)下，產(chǎn)生了神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可以完成神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)際解剖和數(shù)字化虛擬影像的動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，具有三維定位和實(shí)時(shí)導(dǎo)航功能，能夠走向醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)的手術(shù)過(guò)程反饋。與傳統(tǒng)的有框架的立體定向比較，神經(jīng)導(dǎo)航具有以下幾個(gè)方面優(yōu)點(diǎn)。①術(shù)前路徑及方案選擇科學(xué)合理;②三維位置清晰準(zhǔn)確;③能夠清晰顯示術(shù)野結(jié)構(gòu);④能夠明確體現(xiàn)靶灶與手術(shù)位置之間的關(guān)系;⑤術(shù)中能夠反應(yīng)應(yīng)回避的結(jié)構(gòu);⑥在術(shù)中可以進(jìn)行入路調(diào)整;⑦可以清晰顯示腦腫瘤的切除范圍［4］。本組16例腦瘤手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后MRI及CT復(fù)查，有14例為全切，有2例為次全切，平均注冊(cè)誤差為(1.87±0.5)mm，術(shù)后有2例發(fā)生短暫中樞性高熱，在經(jīng)過(guò)治療后均取得好轉(zhuǎn)，其他所有患者術(shù)后恢復(fù)情況均較好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。對(duì)患者實(shí)施6個(gè)月隨訪(fǎng)，未見(jiàn)病情加重情況，所有患者經(jīng)術(shù)后恢復(fù)治理，生活基本能夠自理。手術(shù)效果比較滿(mǎn)意。

在應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)施腦腫瘤手術(shù)中，用關(guān)注好以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：①要確?；颊哳^部固定可靠，在完成患者頭顱固定后，實(shí)施標(biāo)記物注冊(cè)，確保能夠在手術(shù)中對(duì)患者腦內(nèi)位置實(shí)施準(zhǔn)確檢測(cè)，如果標(biāo)記物注冊(cè)后出現(xiàn)移動(dòng)［5］，將可能導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)路方向的誤差，造成腫瘤尋找出現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)患者腦組織構(gòu)成傷害。因此，對(duì)于頭皮比較松弛的患者，應(yīng)注意標(biāo)記避免標(biāo)記物移動(dòng)，做好位置選擇。②在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡可能避免患者組織移位，防止由于組織移位造成的手術(shù)部位和方向誤差。在術(shù)前MRI掃描后應(yīng)避免使用脫水藥品，防止患者腦組織由于脫水而發(fā)生的移位。此為，在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意避免過(guò)早開(kāi)放腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，防止由于腦脊液外溢造成的患者腦組織移位。③應(yīng)注意防止患者頭皮標(biāo)記物出現(xiàn)脫落和松動(dòng)現(xiàn)象。

［1］ 孫哲，欒新平，夏海成，等.術(shù)中超聲在切除幕上腦深部病變中的臨床應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(16)：73－75.

［2］ 鄭霖飛，劉盛澤，康德智.神經(jīng)導(dǎo)航在顱內(nèi)深部小病灶手術(shù)切除中的應(yīng)用(附12例分析)［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，34(2)：9－10.

［3］ 于奇，劉云會(huì).神經(jīng)導(dǎo)航在腦深部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20(7)：1354－1357.

［4］ 許志勤，蘇長(zhǎng)保，王任直，等.神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶手術(shù)治療激素分泌型垂體微腺瘤［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41(6)：39－42.

［5］ 周連銀，王真真，唐運(yùn)林，等.神經(jīng)導(dǎo)航三維重建立體定向手術(shù)治療腦內(nèi)血腫［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，26(2)：146－147.