李 丹 王金俠 何術(shù)琴 江紅芳 朱友妮

李丹:女，本科，護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

供體器官短缺嚴(yán)重嚴(yán)重制約了我國(guó)器官移植工作，其解決的辦法就是推行公民心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD) 。受傳統(tǒng)觀念影響，我國(guó)公民死亡后器官捐獻(xiàn)非常少，在如此稀少的捐獻(xiàn)中，如何在法律和倫理框架下形成科學(xué)規(guī)范的器官獲取流程，如何最大程度保護(hù)供體器官功能及受體安全尤為重要。我院自2011年12月開(kāi)展DCD 以來(lái)，共行心臟死亡器官捐獻(xiàn)肝腎聯(lián)合獲取手術(shù)28 例，均成功移植至受者體內(nèi)，并恢復(fù)良好?，F(xiàn)將DCD 肝腎聯(lián)合獲取手術(shù)護(hù)理配合方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年12月～2012年11月，我院共行心臟死亡器官捐獻(xiàn)肝腎聯(lián)合獲取手術(shù)28 例。供者當(dāng)中男24 例，女4 例。捐獻(xiàn)者年齡18～67 歲，平均(44.0 ±11.5) 歲。原發(fā)病分別為:顱腦損傷14 例，嚴(yán)重缺血缺氧性腦病5 例，腦出血4 例，腫瘤3 例，頸椎外傷呼吸衰竭2 例。28 例捐獻(xiàn)者家屬同意捐獻(xiàn)器官并簽署了相關(guān)文件。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

由于DCD 信息的突然性和獲取器官地點(diǎn)的不確定性，我們的用物準(zhǔn)備比較繁多。在獲悉有DCD 信息后，首先確定獲取器官地點(diǎn)是在本院還是在DCD 供者所在醫(yī)院。其次還要確定供者有捐獻(xiàn)哪些器官的意愿。確定以上信息后，我們以最短時(shí)間準(zhǔn)備好所有用物，并攜帶用物至目的地。

2.1 常規(guī)用物。肝腎聯(lián)合切取器械包、無(wú)菌手術(shù)衣包、無(wú)菌洗手衣包、各種規(guī)格敷料、醫(yī)用縫合針、醫(yī)用絲線(xiàn)、無(wú)菌手套、帽子、口罩、鞋套等。

2.2 管路準(zhǔn)備。門(mén)靜脈、腹主動(dòng)脈灌注管路1 套、輸血器2個(gè)、帶有側(cè)孔的18 號(hào)雙腔導(dǎo)尿管1 根、14 號(hào)導(dǎo)尿管1 根、多用連接導(dǎo)管2 根。

2.3 液體準(zhǔn)備。0～4 ℃UW 液2000 ml 2 袋、0～4 ℃HCA腎臟保護(hù)液3000 ml 2 袋、0～4 ℃HCA 腎臟保護(hù)液500 ml 2袋、無(wú)菌冰500 ml 4～6 袋。

2.4 藥品準(zhǔn)備。5 mg 地塞米松2 支、12 500 U 肝素2 支。

2.5 特殊用物。帶蓋無(wú)菌容器(不銹鋼帶蓋缸，直徑24 cm，高15 cm) 、無(wú)菌肝袋、腎袋各1 個(gè)，便攜式小冰箱，life port，雙層手推車(chē)。

3 手術(shù)配合

3.1 由于心臟死亡器官捐獻(xiàn)經(jīng)常發(fā)生在外院，且時(shí)間不可控，因此以上所有用物由專(zhuān)人提前負(fù)責(zé)準(zhǔn)備并且定期進(jìn)行查對(duì)，以保證任何時(shí)間用物都在有效期內(nèi)。當(dāng)?shù)玫紻CD 信息后，醫(yī)護(hù)人員攜帶準(zhǔn)備好的所有用物第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)。若為本院供者，則通知手術(shù)室做好相應(yīng)準(zhǔn)備，獲取器官醫(yī)師無(wú)需帶常規(guī)用物到手術(shù)室即可。

3.2 術(shù)前15 min，將地塞米松10 mg、肝素25 000 U 平均加入每袋3000 ml 的HCA 腎臟保護(hù)液中。分別連接18 號(hào)導(dǎo)尿管和14 號(hào)導(dǎo)尿管于門(mén)靜脈、腹主動(dòng)脈灌注管路上，進(jìn)行排氣，檢查各接口，確保無(wú)漏氣、漏液。

3.3 待DCD 供者進(jìn)入手術(shù)間后，所有參與手術(shù)人員集體向器官捐獻(xiàn)供者共同默哀，為表示對(duì)供者最大程度的尊重和敬意。撤除輔助呼吸等生命支持措施，待心跳停止2～5 min 后開(kāi)始行手術(shù)。

3.4 消毒、鋪剖腹單。供者取仰臥位，消毒范圍上至頜下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線(xiàn)。采用腹正中大十字切口，上至劍突，下至恥骨聯(lián)合。橫切口位于臍部水平。

3.5 暴露整個(gè)腹腔，探查肝臟、腎臟及其他臟器有無(wú)損傷、腫瘤及臟器變異?？焖俦┞陡怪鲃?dòng)脈，遞動(dòng)脈灌注管路開(kāi)始灌注，灌注高度不低于2 m。其次找到下腔靜脈，遞多用連接導(dǎo)管，快速建立流出道。用冰屑覆蓋肝臟、腎臟及周?chē)g隙，以達(dá)到協(xié)助快速降溫效果。顯露肝十二指腸韌帶，在近十二指腸降部的后方剪斷膽總管，在其后內(nèi)側(cè)分離出門(mén)靜脈，遞靜脈灌注管路，開(kāi)始灌注。共同取出肝腎器官［1，2］。

3.6 分離肝臟和腎臟，盡量去除腎臟周?chē)闹窘M織，對(duì)腎臟進(jìn)行單獨(dú)灌注，觀察流出液至清亮為止。分離時(shí)注意動(dòng)作精準(zhǔn)，避免損傷血管及輸尿管，盡量從血管根部分離以保證血管的完整性。將動(dòng)脈端插入灌洗管，固定后連接至life port。設(shè)置好life port 參數(shù)后開(kāi)始持續(xù)機(jī)械灌注。將分離下來(lái)的肝臟放入盛有0～4 ℃的UW 液的無(wú)菌肝袋中，扎緊袋口再套兩層肝袋，排除空氣，扎緊袋口，放至便攜式冰箱內(nèi)。袋周放滿(mǎn)冰屑和小碎冰塊，已保持低溫。

3.7 器官取出后，精細(xì)縫合手術(shù)切口，以自粘性敷貼覆蓋。拔除供者身體上所有管路。為供者做規(guī)范尸體料理。醫(yī)護(hù)人員共同為供者穿衣，所有參與手術(shù)人員向供者遺體致敬。

4 結(jié) 果

28 例器官捐獻(xiàn)者中，25 例同時(shí)捐獻(xiàn)肝臟和雙側(cè)腎臟，3例只捐獻(xiàn)腎臟，共計(jì)獲取25 個(gè)肝臟用于移植，獲取的56 個(gè)腎臟一對(duì)在獲取過(guò)程中未能灌洗棄用，其余54 個(gè)均用于移植。移植后均取得良好效果。

5 體 會(huì)

心臟死亡器官捐獻(xiàn)由于受傳統(tǒng)觀念的影響，我國(guó)公民愿意捐獻(xiàn)的還是非常少，這些能夠同意并且成功實(shí)施的供者們是值得我們尊敬的。手術(shù)者要以精湛的技術(shù)完成手術(shù)，術(shù)畢對(duì)供者進(jìn)行完善的尸體料理，以表示對(duì)供者遺體的尊重。在整個(gè)手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，所有參與手術(shù)人員都需對(duì)供者表示最大程度的敬意。

由于心臟死亡器官捐獻(xiàn)隨時(shí)、隨地都有可能發(fā)生，因此，萬(wàn)無(wú)一失的術(shù)前用物準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)成功實(shí)施來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。尤其是在外院實(shí)施手術(shù)時(shí)，一定保證用物準(zhǔn)備充分、充足，所有無(wú)菌器械包、敷料包經(jīng)高壓消毒滅菌并在有效期內(nèi)。所用器官灌洗液保證0～4 ℃儲(chǔ)存。life port 有充足的電量并性能良好。

器官移植術(shù)后并發(fā)感染可導(dǎo)致器官移植失敗，獲取器官時(shí)嚴(yán)格的無(wú)菌操作是防止術(shù)后并發(fā)感染的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)DCD 手術(shù)在外院實(shí)施時(shí)，尤其是縣級(jí)醫(yī)院或地區(qū)醫(yī)院時(shí)，一定要注意對(duì)手術(shù)間及手術(shù)區(qū)域嚴(yán)格消毒，消毒范圍要夠廣。獲取器官手術(shù)過(guò)程中要特別注意容易污染的環(huán)節(jié)，確保不將可能污染的物品帶進(jìn)術(shù)野。

由于手術(shù)所需器械、物品繁多，加之手術(shù)氣氛嚴(yán)肅緊張且經(jīng)常是在陌生的環(huán)境下進(jìn)行，故器械護(hù)士需具有較好的適應(yīng)及應(yīng)變能力，熟悉手術(shù)的每個(gè)步驟，嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，做到用物擺放有序，布局合理，排列整齊。熟練、準(zhǔn)確、主動(dòng)地傳遞灌注管路和器械。能夠根據(jù)所需情況隨機(jī)應(yīng)變，以爭(zhēng)取縮短熱缺血時(shí)間。

良好的灌注是保證供體臟器質(zhì)量的基礎(chǔ)，因此護(hù)士要掌握灌注液的溫度為0～4 ℃，溫度過(guò)低或過(guò)高均可產(chǎn)生對(duì)組織細(xì)胞的破壞和影響。灌注速度將調(diào)節(jié)器調(diào)至全速，快速灌注臟器表面及周?chē)g隙覆蓋細(xì)冰屑，協(xié)助降溫，這對(duì)保證供體臟器質(zhì)量和移植的成敗有很大的作用。

科學(xué)的保存是保障臟器質(zhì)量的關(guān)鍵。分離肝腎后將肝臟放入盛有0～4 ℃的UW 液的無(wú)菌肝袋中，撫平冰屑避免尖銳處刺傷臟器。肝臟完全浸入U(xiǎn)W 液中，最后將容器置于冰箱內(nèi)，四周填塞冰屑蓋緊冰箱蓋。腎臟經(jīng)過(guò)充分灌注后連接至life port。設(shè)置好參數(shù)后開(kāi)始持續(xù)機(jī)械灌注。持續(xù)機(jī)械灌注可保持恒定的壓力，能夠清除微循環(huán)血栓，同時(shí)便于轉(zhuǎn)運(yùn)。

［1］ 霍 楓，汪邵平，李 鵬，等.心臟死亡器官捐獻(xiàn)獲取流程探討［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(5) :468－472.

［2］ 郭在柱，李 杰，袁小鵬，等.肝腎聯(lián)合切取手術(shù)操作之標(biāo)準(zhǔn)化－附55 例報(bào)告［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(11) :116－118.