李鳳娥 王清賢

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 唐山 063000)

劉玉潔教授系河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，河北聯(lián)合大學(xué)教授、中醫(yī)內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師，河北省第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省首屆名中醫(yī)。劉教授從事中醫(yī)工作30年，具有扎實(shí)的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。心悸在《素問(wèn)·至真要大論》言為“心澹澹大動(dòng)”，《靈樞·本神》言為“心怵惕”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心律失常。劉教授認(rèn)為心悸產(chǎn)生的病因病機(jī)大多與肝氣郁結(jié)、心虛膽怯有關(guān)，多因精神緊張、情志刺激或勞累過(guò)度而誘發(fā)。肝與心在五行中屬木與火，即母與子的關(guān)系，若患者心臟受邪，子侮其母，則肝失疏泄，膽虛受邪，決斷失司，精神不寧，故見(jiàn)心悸心慌、膽怯易驚。心悸是臨床多種疾病共同表現(xiàn)，劉教授根據(jù)異病同治的原則，把握疾病主要病機(jī)，靈活運(yùn)用經(jīng)方從肝論治心悸，屢獲良效，現(xiàn)列舉驗(yàn)案4則，如下。

1 肝火擾心，心神不寧證

劉某，男，60歲。2009-05-10初診。心悸8年，加重1年。平素心悸時(shí)作，伴失眠、盜汗，活動(dòng)及情緒波動(dòng)之后癥狀加重，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：全程竇性心律，平均心率78次/min，最慢45次/min，發(fā)生于03：00，最快98 次/min，發(fā)生于11：00，房性期前收縮2 532個(gè)，無(wú)ST-T改變。生化檢查未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：心律失常，房性其前收縮；中醫(yī)診斷：心悸。肝火擾心，心神不寧證。治予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡10 g，半夏10 g，黃芩10 g，黨參10 g，生姜3片，甘

草6 g，大棗5枚，桂枝10 g，茯神10 g，大黃3 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯苓30 g。日1劑，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二診，心悸減輕，仍伴汗出，依上方加龍骨30 g、牡蠣30 g，繼服14劑，而愈。

按：劉教授認(rèn)為，患者以心悸為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴失眠、盜汗等癥狀，皆為心氣不足之表現(xiàn)。心神失養(yǎng)，故見(jiàn)失眠；心陰不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故見(jiàn)盜汗；肝木不疏，郁而化火，更劫心陰。四診合參，證屬心悸之肝火擾心、心神不寧證，治宜疏解樞機(jī)，舒達(dá)肝氣，清瀉肝火，養(yǎng)心安神。以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方，加用石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神意在安神；加龍骨、牡蠣意在鎮(zhèn)驚斂汗止悸。《傷寒論》有曰“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”?！夺t(yī)宗金鑒》謂之曰：“是證也，為陰陽(yáng)錯(cuò)雜之邪，是方也，亦攻補(bǔ)錯(cuò)雜之藥……斯為以錯(cuò)雜之藥，而治錯(cuò)雜之病也?！?/p>

2 肝脾不和證

王某，女，56歲。2010-08-17初診。心悸、胃脘部疼痛時(shí)作10余年。伴胸悶氣短，納差，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：全程竇性心律，平均心率38次/min，最慢36 次/min，發(fā)生于03：00，最快78次/min，發(fā)生于09：00，>2.5 s停搏2次，無(wú)ST-T改變。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩；中醫(yī)診斷：心悸。肝脾不和證。治予四逆散加減。處方：柴胡10 g，炙甘草6 g，枳殼10 g，白芍藥10 g，丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，合歡花30 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，龍齒40 g。日1劑，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二診，心悸明顯減輕，依原方繼服20余劑，諸癥自除。

50 g，海風(fēng)藤50 g，青風(fēng)藤50 g，制乳香40 g，制沒(méi)藥40 g，細(xì)辛10 g，當(dāng)歸30 g，川芎30 g，赤芍藥20 g，桃仁20 g，紅花20 g，地龍30 g，土鱉蟲(chóng)20 g，雷公藤20 g。上藥粉碎成粗面，裝入布袋中，每袋重250 g，備用。用法：取上藥袋1個(gè)，用溫水浸泡5 min后擠去水，用毛巾包好，放入電飯煲或恒溫水箱中蒸熱15 min，先把毛巾取出，稍涼，放于腰部，然后將藥包放在毛巾上，外用塑料布蓋好，以防熱量散發(fā)，每次30 min，每日1次，每袋藥可用3～5 d。

小結(jié)趙老師認(rèn)為，中藥外治法直接作用于局部，取效較快，但藥效短暫；內(nèi)服法調(diào)理臟腑功能，調(diào)暢氣血，取效較緩，但見(jiàn)效后比較持久，內(nèi)外合治則可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取效較快且效果持久。盡管患者體質(zhì)不同，病情各異，但癥狀緩解后，趙老師經(jīng)常讓患者口服滋補(bǔ)肝腎活血通絡(luò)的丸藥如補(bǔ)腎通絡(luò)丸(我院制劑，藥物組成：鹿茸、淫羊藿、制川烏頭、制馬錢子、白術(shù)等)，2～3個(gè)月以鞏固療效，較少?gòu)?fù)發(fā)。

(指導(dǎo)老師：趙和平)

(收稿日期：2012-08-28)

按：劉教授認(rèn)為，此患者肝胃氣滯，氣機(jī)不暢，陽(yáng)郁于里，不能通達(dá)四末，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣被抑，津液不布，飲邪凌心，故心悸而作，為心悸之肝脾不和證。予四逆散疏肝解郁，透達(dá)郁陽(yáng)，并加用丹參、郁金、合歡皮、合歡花等，以進(jìn)一步強(qiáng)化疏肝理氣、安神止悸之功效。四逆散出自《傷寒論》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。方中柴胡疏條氣機(jī)以達(dá)陽(yáng)氣，枳實(shí)行氣散結(jié)以利脾胃，二藥合用解郁開(kāi)結(jié)，疏達(dá)陽(yáng)氣；白芍藥、甘草酸甘化陰，利陰和血，正是“治其陽(yáng)者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之意。諸藥合用，心肝同治，使氣機(jī)條達(dá)，郁陽(yáng)得伸，飲邪得化而心悸自止?，F(xiàn)代藥理研究表明，四逆散有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)的供血供氧，從而可以糾正心律失常的作用[1]。

3 膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證

李某，女，48歲。2012-03-25初診。心悸反復(fù)發(fā)作3年。伴氣短乏力、煩躁，活動(dòng)后加重，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，食欲欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。門診查各項(xiàng)生化檢查指標(biāo)、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥；中醫(yī)診斷：心悸。膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證。治予溫膽湯加減。處方：半夏10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，甘草6 g，生姜3片，大棗5枚，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。日1劑，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二診，患者心悸有所減輕，仍有氣短乏力煩躁，依原方加合歡皮30 g。1月余后隨訪心悸未再發(fā)作。

按：劉教授認(rèn)為，患者年近五旬，腎氣虧虛，天癸將竭，水不涵木，木郁不伸，克制脾土，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，郁而化熱。母病及子，心君受擾，故見(jiàn)悸動(dòng)不安；氣機(jī)不暢，經(jīng)脈不利，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故見(jiàn)氣短乏力、煩躁、烘熱汗出、食欲欠佳諸癥。四診合參，證屬心悸之膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證。治宜清膽和胃，清熱化痰，以溫膽湯為主方加減?！冻煞奖阕x》有曰：“膽為甲木，其象應(yīng)春，今膽虛即不能遂其生長(zhǎng)發(fā)陳之令，于是土得木而達(dá)者，因木郁而不達(dá)矣，土不達(dá)則痰涎易出，痰為百病之母，其所虛之處，即受邪之處故有驚悸之狀。”膽為中正之官，清凈之府，喜寧謐惡煩擾，喜柔和惡壅郁，膽木郁則痰涎生，痰熱內(nèi)擾則傷少陽(yáng)溫和之氣，因而虛致瘀生痰是心悸發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)是心律失常發(fā)病的重要原因[2]。故此處用宋·陳言《三因極一病證方論》中之溫膽湯，此方長(zhǎng)于清膽和胃，清熱化痰，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾之虛煩不眠、嘔吐呃逆、驚悸不寧、癲癇等癥。方中半夏燥濕化痰；陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰；茯苓利水滲濕，健脾安神；枳實(shí)破氣消積，化痰除痞；竹茹清化熱痰，除煩止嘔；生姜、大棗、甘草均為使藥，益脾和胃而協(xié)調(diào)諸藥。全方配伍，清熱痰，暢氣機(jī)，安神止悸。劉教授常以此方為主方加石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神等用于治療痰熱內(nèi)擾之驚悸，療效甚佳。

4 肝郁血虛脾弱證

張某，男，45歲。2011-10-20初診。心悸13年余。伴心煩易怒，頭暈?zāi)垦＃氲》α?，不思飲食，寐欠安，小便可，大便干，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：全程心房顫動(dòng)；平均心率66次/min，最慢45次/min，發(fā)生于01：00，最快128次/min，發(fā)生于10：30，ST-T改變。西醫(yī)診斷：心律失常，心房顫動(dòng)；中醫(yī)診斷：心悸。肝郁血虛脾弱證。治予逍遙散加減。處方：柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，白芍藥10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生姜3片，薄荷3 g，丹參30 g，郁金10 g，合歡皮30 g，合歡花30 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，龍齒40 g，天麻15 g，鉤藤18 g，枸杞子15 g，菊花30 g。日1劑，文火煎2次，取汁400 mL，分早、晚2次服。7 d后二診，患者訴心悸有所減輕，偶有燒心泛酸，原方基礎(chǔ)上加黃連6 g、吳茱萸3 g。連續(xù)服用20劑后三診，患者訴心悸明顯減輕，勞累后偶有心悸，燒心泛酸癥狀基本消失，考慮患者病久，心氣虧虛，前方減黃連6 g、吳茱萸3 g，加太子參30 g、麥門冬10 g、五味子6 g，以益氣生脈，養(yǎng)心止悸，繼服14劑后諸癥消除。

按：劉教授認(rèn)為，患者憂思過(guò)慮，情志不遂，肝木失其條達(dá)，肝木過(guò)旺，橫克脾土，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，故頭暈?zāi)垦＃凰闹юB(yǎng)，故倦怠乏力；不思飲食，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，故心悸不止，夜寐欠安。四診合參，證屬心悸之肝郁脾虛證，治宜疏肝解郁，健脾養(yǎng)心止悸，以逍遙散為主方加減。逍遙散始載于宋代《太平惠民和劑局方》，為治肝郁血虛脾弱之代表方劑，方中柴胡疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、甘草、茯苓健脾養(yǎng)心；薄荷助柴胡以散肝郁；生姜溫胃和中。諸藥合用可收肝脾并治、氣血兼顧的效果。

小結(jié)明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·郁病論》中提出“治其木郁，諸郁皆因而愈”?！澳居簟奔锤螝庥魷?，而六郁致病，氣郁為首。肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，繼而形成火郁、痰郁、血郁、濕郁等。故治諸郁，莫不以調(diào)氣為先，木郁達(dá)之，則諸郁自解。劉教授臨證時(shí)，若心煩汗出加百合、浮小麥；燒心泛酸加黃連、吳茱萸；痰濕內(nèi)蘊(yùn)加半夏、陳皮；烘熱汗出加知母、黃柏；兼頭暈?zāi)垦＜犹炻椤^藤、枸杞子、菊花等，均每獲良效。

[1] 王勇，艾九松.四逆散臨床運(yùn)用概況及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，19(2)：59-61.

[2] 龔少愚.心律失常中醫(yī)治法淺析[J].陜西中醫(yī)雜志，2005，26(4)：383-384.