宋 靜 顧劍平 樓小萌 龔莉萍

上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（上海200020）

胃癌前病變是包括慢性萎縮性胃炎并伴有腸上皮化生和異型增生這一病理狀態(tài)。通過胃癌前病變的基礎(chǔ)研究進(jìn)展，臨床癥狀與內(nèi)窺鏡、病理觀察，認(rèn)為胃炎的局部病變與中醫(yī)“癰瘍”很相似，本文從“癰”論治的角度對(duì)胃癌前病變進(jìn)行探析，為胃癌前病變的治療提供理論依據(jù)，從而達(dá)到預(yù)防胃癌發(fā)生的目的。

1 從癰論治的中醫(yī)淵源 臟腑病癰在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中多有記載。“癰者，壅也，壅腫狀”。分為內(nèi)癰和外癰。外癰生于體表；內(nèi)癰是生于臟腑間的膿腫，如肺癰、腸癰。其實(shí)五臟六腑皆可為癰，胃脘癰之病名，現(xiàn)存最早的記載可見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脈度篇》有“六腑不和則留結(jié)為癰”，《素問·病能論》中黃帝問岐伯：“人病胃脘癰者，診當(dāng)何如？”岐伯答曰：“診此者，當(dāng)候胃脈，其脈當(dāng)沉細(xì)，沉細(xì)者氣逆，逆者，人迎甚盛，甚盛則熱；人迎者，胃脈也，逆而盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也”。其中明確提出胃脘癰一詞。胃脘癰的病因與飲食、七情、火郁、感寒有關(guān)，明代李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中明確指出：云：“胃脘癰因飲食、七情、火郁，復(fù)被外感寒氣所隔，使熱濁之氣填塞胃脘?！蔽赴b的病機(jī)，則以《諸病源候論》論述較全：“癰者，由六腑不和所生。六腑主表，氣行經(jīng)絡(luò)而浮。若喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰陽(yáng)不調(diào)，則六腑不和。營(yíng)衛(wèi)虛者，腠理則開，寒客于經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)絡(luò)為寒所折，則營(yíng)衛(wèi)稽留于脈，榮者血也，衛(wèi)者氣也。榮衛(wèi)得寒則泣而不行，衛(wèi)氣從之，與寒相搏，亦雍遏不通。氣者，陽(yáng)也。陽(yáng)氣蘊(yùn)積則增熱，寒熱不散，故聚集成癰。”清代名醫(yī)周學(xué)霆在《三指禪·內(nèi)外癰疽先變脈論》云：“凡屬肺癰與胃脘諸癰，總是熱毒蘊(yùn)結(jié)，四字該之?！薄峨s病源流犀燭·胃病源流（胃癰胃痛）》如是說“胃癰之癥，端由胃陽(yáng)之遏。然其所以致遏，實(shí)又有因，不但寒也，必其人先有飲食積聚，或好飲醇醪，或喜食煎煿，一種熱毒之氣，累積于中。又或七情之火郁結(jié)日久，復(fù)感風(fēng)寒，使熱毒之氣。填塞胃脘，胃中清氣下陷，故胃脈沉細(xì)，惟為風(fēng)寒所隔，故人迎緊盛也。若有此二脈，非癰而何?！笨梢姡T位醫(yī)家大多認(rèn)為飲食、情志、外邪而致使胃、脾、肝等臟腑功能失調(diào)，氣血凝滯而成毒邪，蘊(yùn)結(jié)于胃，不解成癰。

2 胃癌前病變從癰論治的機(jī)理 胃癌前病變屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“痞滿”、“胃脹”等范疇。筆者一是認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理是因?yàn)槠⑽腹δ苁д{(diào)，中氣虛弱，運(yùn)化失健，濕邪內(nèi)生，濕郁化熱；濕熱阻滯，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；濕熱血瘀蘊(yùn)結(jié)日久成毒，屬于內(nèi)毒，正如《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。二是胃癌前病變中幽門螺桿菌感染發(fā)生腸上皮化生是非感染的4.7倍，胃黏膜異型增生Hp 檢出率高達(dá)89.5%［1］，其羈留于胃難以清除，具有中醫(yī)“濕毒”的同性質(zhì)，屬于外毒?！八募酒⑼皇苄啊?，脾虛容易招致外邪，同氣相召，內(nèi)濕容易招致外濕，幽門螺旋桿菌如同濕毒侵襲胃部。無論內(nèi)毒還是外毒，毒入營(yíng)血，導(dǎo)致血熱血瘀。瘀因毒生，毒可致瘀，其機(jī)理如下：①毒邪煎熬熏蒸，血液煎練成瘀毒為火熱之邪，可以煎灼血液，從而導(dǎo)致血瘀。正如王清任所云：“溫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”。②毒邪與血相搏，結(jié)而留絡(luò)為瘀血分毒邪壅盛，毒血相搏，可以導(dǎo)致血瘀，如吳又可《瘟疫論》載：“血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血，溢于腸胃，腐為黑血，便色如漆”。③毒邪壅滯氣機(jī)，氣滯血阻為瘀邪毒壅盛，可以阻滯氣機(jī)，如陳平伯《外感溫病篇》曰“：熱毒內(nèi)壅，絡(luò)氣阻遏”。滯氣進(jìn)而凝血，《臨證指南醫(yī)案》所謂“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之絡(luò)自痹”，即葉天士所謂：“病初氣結(jié)在經(jīng)，病久血傷入絡(luò)”是也。④毒邪損絡(luò)破血，血妄離經(jīng)而為瘀吳坤安《傷寒指掌》載：“三陽(yáng)熱盛，沸騰經(jīng)血，皆致吐衄，……熱傷血絡(luò)之證也”，熱毒可以傷絡(luò)破血，離經(jīng)之血，必定成瘀。唐容川《血證論》云：“凡系離經(jīng)之血，……雖清血、鮮血亦是淤血”。毒與瘀交阻胃絡(luò)，從而導(dǎo)致胃黏膜腺體萎縮，腸腺化生或異型增生，形成胃癌前病變。也有研究證實(shí)，胃癌前病變患者中舌有瘀象者占64.9%［1］，表明胃絡(luò)瘀血的存在。毒瘀在血分，這與癰的形成機(jī)制相似。胃癌前病變患者臨床常見面色蒼白無華，消瘦厭食，有的尚無明顯癥狀，有的則可見饑則嘈雜，納后痞脹隱痛或刺痛。內(nèi)鏡下常見粘膜色澤蒼白、灰白，粘膜變薄，凹陷，皺襞變平甚至消失，粘膜血管顯露，粘液減少，血管網(wǎng)顯見或伴見隆起紅斑糜爛，有的胃粘膜增厚，顆粒狀或結(jié)節(jié)狀隆起，局部僵硬甚則可伴假息肉樣隆起。病理活檢示固有腺體萎縮，正常胃腺細(xì)胞萎縮，腸上皮化生、不典型增生等。局部具有紅、腫、熱、痛的特征者稱癰。內(nèi)外合參，內(nèi)鏡下特征符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)癰。

總之，胃癌前病變是以脾虛是本，濕熱毒瘀是標(biāo)，正虛邪實(shí)是本病的特點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)制和癰的發(fā)病機(jī)制相似；鏡下表現(xiàn)也和癰的紅腫熱痛表現(xiàn)一致，故胃癌前病變當(dāng)從癰論治是有理論根據(jù)的。

典型病例 馬某，男，67歲。2012年2月6日初診，主訴：間斷胃脘脹滿疼痛1年，加重1個(gè)月。患者1年前開始出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，當(dāng)時(shí)診斷為“慢性萎縮性胃炎”，口服維酶素、胃復(fù)春片、中藥治療，時(shí)輕時(shí)重，一個(gè)月前因飲食油膩后出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛加重，食后加重，納少，神疲乏力，作胃鏡示萎縮性胃炎（中度）伴糜爛；病理：胃竇黏膜重度異型增生，伴腸化HP＋，血象：RBC3.1×1012／L、HB93g／L，查體：形體消瘦，面色晄白無華，腹部平軟，壓痛不明顯，舌質(zhì)紅，體胖、苔黃厚膩，脈弦滑。辨證：脾胃氣虛、濕熱蘊(yùn)毒成癰。治法：補(bǔ)氣健脾，解毒消癰。方藥：黃芪、黨參、蒲公英、紫花地丁各15g，生薏苡仁、白花蛇舌草各30g，金銀花、野菊花各10g，兒茶6g。14 劑水煎服。二診（2 月20日）：胃脘脹滿疼痛明顯減輕，噯氣，口粘膩，舌紅苔薄黃，脈弦滑，上方加茯苓15g，白術(shù)12g，蘇梗9g，加強(qiáng)健脾和胃祛濕，繼服14劑。三診（3月8日）：胃脘疼痛基本消失，時(shí)有脹滿，偶有喛氣，納可，大便日1次，原上方連服4個(gè)月后查胃鏡：萎縮性胃炎（輕度），糜爛消失，病理：輕度異型增生，Hp（－），血象正常。其后隨訪至今，患者病情、平穩(wěn)、未再發(fā)病。

按：本病例診斷為胃癌前病變，證屬脾胃氣虛、濕熱蘊(yùn)毒?；颊卟C(jī)年老久病，脾胃虛弱，使中焦運(yùn)化失權(quán)，水谷、水濕不能正常運(yùn)化，氣血不生，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)毒，濕熱氣滯，氣血不暢，瘀血內(nèi)生，濕熱瘀毒，傷及胃絡(luò)，從而形成胃癰。治法：補(bǔ)氣健脾、解毒消癰。

［1］ 項(xiàng)伯康.胃癌前病變的研究現(xiàn)狀與前景［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990，22（2）：1.

［2］ 宇文亞，沈舒文.胃癌前病變與中醫(yī)毒瘀交阻的相關(guān)性探討［J］.中華中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志，2004，4（5）：622－623.