唐明霞

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225001)

隨著腎移植技術(shù)和圍生醫(yī)學的發(fā)展，腎移植術(shù)后患者腎功能改善及生殖機能恢復(fù)，育齡婦女術(shù)后妊娠的夢想已成為現(xiàn)實。腎移植患者術(shù)后妊娠具有高度的危險性，妊娠導致腎功能的惡化及排斥反應(yīng)和感染率的增加［1］。所以加強對腎移植術(shù)后妊娠及產(chǎn)后的監(jiān)護，使患者安全渡過圍生期，保證母嬰的安全是護理工作的重要內(nèi)容?，F(xiàn)將3例腎移植術(shù)后患者妊娠和分娩的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 患者，女，36歲，腎移植術(shù)后108個月，腎移植術(shù)后服用免疫抑制劑環(huán)孢素A、硫唑嘌呤和潑尼松治療防排斥反應(yīng)。于2011年1月27日主因G2P0孕33周+5，發(fā)熱伴咳嗽兩天收住入院待產(chǎn)。入院檢查:一般狀況良好，T 37.1℃，P 72次/min，BP 100/75 mm Hg。產(chǎn)檢:宮高 27 cm，腹圍 86 cm，先露頭，胎位LOA，胎心140次/min。血常規(guī)示:白細胞14 ×109/L，中性粒細胞百分比:0.0.815，血肌酐135.3 umol/L，24 h尿蛋白定量1.14 g/L，24尿肌酐正常。醫(yī)囑予青霉素類抗感染治療。于2011年2月11日B超提示胎兒已成熟，行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一女嬰，體重2420克，轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護并予人工喂養(yǎng)，產(chǎn)后18 d復(fù)查，肝腎功能正常予出院。術(shù)后隨訪一年患者移植腎功能正常，其女兒發(fā)育正常。

1.2 患者，女，32歲，腎移植術(shù)后32個月，腎移植術(shù)后服用免疫抑制劑環(huán)孢素A、硫唑嘌呤和潑尼松治療防排斥反應(yīng)。于2008年9月12日主因G1P0孕36周+1發(fā)現(xiàn)血壓升高入院待產(chǎn)。入院檢查:一般情況好，貧血貌，雙下肢凹限性水腫，BP 150/100 mm Hg。產(chǎn)檢:宮高32 cm，腹圍90 cm，先露頭，胎位LOA，胎心136次/min。血紅蛋白95 g/L，血肌酐116.4 umol/L，尿蛋白(++)。醫(yī)囑予硫酸鎂，心痛定解痙降壓治療。于9月13日因重度子癇前期行剖宮術(shù)，娩出一女嬰，評分10分，體重2350 g，轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護，予人工喂養(yǎng)。產(chǎn)后10 d復(fù)查，血肌酐105.8 umol/L，血壓130/90 mm Hg，尿蛋白(±)出院。產(chǎn)后2個月出現(xiàn)排斥反應(yīng)，經(jīng)積極抗排斥治療后緩解。隨訪1年，腎功能、尿常規(guī)正常，其女兒發(fā)育正常。

1.3 患者，女，29歲，腎移植術(shù)后38個月，腎移植術(shù)后服用免疫抑制劑環(huán)孢素A、硫唑嘌呤和潑尼松治療防排斥反應(yīng)。于2007年11月12日主因G2P0孕38周+3陰道流水伴腹痛1小時急診入院待產(chǎn)。入院檢查:一般情況好，BP130/80 mm Hg，雙下肢凹限性水腫。產(chǎn)檢:宮高32 cm，腹圍96 cm，胎位LOA，胎心140次/min，先露頭，頸管消，宮口容一指，胎膜破，羊水清，骨盆外測量25－28－20－9 cm。腎功能，尿常規(guī)正常。于11月12日自然分娩一男嬰，總產(chǎn)程8.2 h，評分10分，體重3200 g，給予人工喂養(yǎng)。產(chǎn)后7d復(fù)查，腎功能、尿常規(guī)正。

2 護理

2.1 妊娠期護理

2.1.1 產(chǎn)前檢查指導:盡早作出早孕診斷，建立高危產(chǎn)前檢查卡，早期及中期每2周檢查1次，孕32周后每周1次，并做胎心監(jiān)護，注意血壓和移植腎功能的變化。及早預(yù)防和診斷妊娠高血壓病、貧血、感染及移植腎排斥反應(yīng)等并發(fā)癥，一旦診斷及時治療。

2.1.2 產(chǎn)前健康宣教:提供妊娠與分娩的相關(guān)知識，使孕婦樹立良好的生育觀和良好的健康行為。反復(fù)講解預(yù)防感染的重要性，指導孕婦堅持適度的體育鍛煉，不到人多的地方，保持室內(nèi)的空氣新鮮和流通，關(guān)注天氣變化，注意保暖，注意個人衛(wèi)生，加強自我保護。孕期加強營養(yǎng)，合理膳食，進食低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白，如:海參、魚、蝦、蔬菜、水果等食物。少食動物脂肪和油炸食品。禁食蜂皇漿、紅棗、香茹、木耳及人參等，以免降低免疫抑制劑作用導致排斥反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 產(chǎn)時護理

2.2.1 分娩時機及方式的選擇取決于其產(chǎn)科情況和腎功能。如腎功能正常，手術(shù)僅適用于有產(chǎn)科指針的孕婦［2］。上述3例，其中1例因珍貴兒行剖宮產(chǎn)術(shù)、1例因重度子癇前期行剖宮產(chǎn)術(shù)、1例自然分娩。

2.2.2 分娩過程中嚴密監(jiān)護 嚴格制定三程計劃，密切觀察胎心變化，宮縮，宮口擴張情況，縮短第二產(chǎn)程，盡量避免過度使用腹壓，必要時予以助產(chǎn)。及時使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。同時觀察體溫、脈搏、血壓等變化，注意體液平衡，及時記錄24 h體液出入量及體重的變化，尤其是尿量變化。及時留取血、尿標本監(jiān)測腎功能情況。嚴格執(zhí)行無菌操作，引產(chǎn)、人工破膜、會陰側(cè)切等手術(shù)用不損害腎臟的抗生素預(yù)防感染。

2.3 產(chǎn)褥期護理

2.3.1 預(yù)防產(chǎn)后出血:產(chǎn)后出血過多可影響移植腎的血流量，導致腎血管痙攣，加重腎功能損害。故需嚴密觀察產(chǎn)后出血情況，尤其是高血壓患者。觀察患者生命體征，精神狀態(tài)，面色，宮縮及宮底高度，陰道出血量、性質(zhì)等。胎兒娩出后及時應(yīng)用縮宮劑預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2.3.2 預(yù)防感染:由于腎移植患者長期服用免疫抑制劑，免疫功能下降，加之分娩的負擔，感染是常見的嚴重并發(fā)癥，尤其是肺部感染和尿路感染的發(fā)生［3］。因此，嚴防感染至關(guān)重要。應(yīng)安排產(chǎn)婦單人病房，保持室內(nèi)安靜整潔，空氣流通，減少陪護及探視人員。做好產(chǎn)科護理和基礎(chǔ)護理，保持皮膚、口腔及外陰的清潔，觀察體溫和血象變化以及惡露的性質(zhì)。各種操作均應(yīng)遵循無菌操作原則。

2.4 病情觀察

2.4.1 血壓及血糖監(jiān)測:腎移植患者術(shù)后可因醛固酮血管緊張素系統(tǒng)活性增高，出現(xiàn)妊娠期高血壓表現(xiàn)，據(jù)文獻報導，腎移植術(shù)后免疫抑制劑的使用有引起高血壓和高血糖的傾向。孕期應(yīng)密切觀察孕婦的血壓、血糖、水腫和尿蛋白變化。一旦出現(xiàn)自覺癥狀如頭痛、頭暈，視物不清及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，注意休息，保證睡眠。血糖高的孕婦除飲食控制外，應(yīng)在醫(yī)生的指導下使用降糖藥。本組有一例出現(xiàn)血壓升高。

2.4.2 腎功能及排斥反應(yīng)的監(jiān)測:腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥是腎功能損害，發(fā)生可逆的甚至不可逆的移植腎的排斥反應(yīng)，特別是妊娠終止或分娩時有應(yīng)激過程。指導孕婦要按時產(chǎn)前檢查，并協(xié)同腎移植科醫(yī)師每2～4周檢查1次腎功能、血壓、體重、24 h肌酐清除率及尿蛋白定量。注意每日飲水量及尿量。如發(fā)現(xiàn)患者突然煩躁不安，全身倦怠，突發(fā)高熱，血壓突升，尿量驟減，腎區(qū)腫痛，都應(yīng)警惕排斥反應(yīng)的發(fā)生，及時與腎移植科醫(yī)生聯(lián)系。指導患者懷孕后期避免移植腎區(qū)側(cè)臥位，不能長時間站立或久坐，以免壓迫移植腎。本組有1例出現(xiàn)腎功能損害，經(jīng)積極抗排斥治療后緩解。

胎兒監(jiān)護由于長時間服用免疫抑制劑影響胎兒的蛋白質(zhì)合成，可造成胎兒宮內(nèi)生長受限或胎死宮內(nèi)，同時胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率均較高。因此，孕期應(yīng)進行嚴密監(jiān)測和指導。妊娠28周后孕婦自測胎動進行自我監(jiān)護，定期B超檢查了解胎兒發(fā)育情況，根據(jù)產(chǎn)前檢查和B超測定值繪制胎兒生長發(fā)育的曲線，必要時入院觀察。此外，在分娩期間做好新生兒搶救的物品、藥品及人員的準備工作，做好新生兒的觀察和護理。本組三個新生兒出生后均立即轉(zhuǎn)入新生兒科監(jiān)護治療，均平安出院。

2.5 心理護理:移植腎患者得知懷孕后的心情是復(fù)雜的，高興又擔心。擔心免疫抑制劑對胎兒的影響，擔心腎移植術(shù)的效果，常常會焦慮不安。針對其不同的心理做好健康宣教，告知成功的病例和妊娠期可能發(fā)生的并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)腎功能損害并逐漸加重危及移植腎的功能和存活時，從保證患者移植腎功能和生命安全為準則，立即終止妊娠。同時告知患者隨著近年來醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，在腎科、產(chǎn)科及兒科的共同協(xié)作下，母嬰安全率大大改觀，增加其信心，保持愉快樂觀的心情為分娩做好充分的心理準備。

2.6 產(chǎn)后宣教:腎移植術(shù)后患者分娩后，為不增加患者負擔，避免免疫抑制劑通過乳汁對嬰兒的潛在性危害，采用人工喂養(yǎng)并及早回乳。宣教產(chǎn)褥期衛(wèi)生知識，人工喂養(yǎng)的方法和注意事項，同時注意產(chǎn)后營養(yǎng)均衡，平時可做規(guī)律運動，避免過勞，保持樂觀情緒。產(chǎn)后42 d母嬰復(fù)查，產(chǎn)后6周禁盆浴，產(chǎn)后3個月禁性生活。宣教產(chǎn)后避孕的方法，可行輸卵管結(jié)扎術(shù)或采用放置宮內(nèi)節(jié)育器，注意衛(wèi)生，避免感染。對出現(xiàn)腎功能損害的患者，應(yīng)加強腎功能的監(jiān)測，告知必須定期檢查，并在醫(yī)生指導下終生服用免疫抑制劑，不得擅自改變藥量或停藥。

3 小結(jié)

妊娠對腎移植患者存在高度風險，在護理工作中實施嚴密的監(jiān)護和健康指導，恰當?shù)尼t(yī)療和精心護理，能有效降低腎移植術(shù)后妊娠和分娩的風險、預(yù)防并發(fā)癥，提高母嬰的生存率。

［1］ 邱仙華.腎移植術(shù)后妊娠的產(chǎn)科處理［J］.國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊，1994，21(3):159 －161.

［2］ 曹纘孫，茍文麗，現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學［M］.北京:人民出版社，2002:295－302.

［3］ 朱繼文，李紅.腎移植術(shù)后妊娠的相關(guān)研究［M］.天津醫(yī)藥，2008，36(9):740 －741.