梁 勇

膽囊結(jié)石在臨床比較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于婦女、老年患者，常常伴發(fā)膽管結(jié)石，目前治療以手術(shù)為主。腹腔鏡的問(wèn)世推動(dòng)了膽囊微創(chuàng)治療的發(fā)展，不僅應(yīng)用于單純的膽囊結(jié)石、息肉的切除，同時(shí)用于伴有急性膽囊炎、有腹部手術(shù)史的結(jié)石性膽囊炎、膽囊積水或積膿、慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎等復(fù)雜膽囊結(jié)石患者，本文對(duì)我院收治的25 例復(fù)雜性膽囊結(jié)石腔鏡治療病例作一分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25 例患者，男8 例，女17 例，年齡29～72 歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎患者12 例，腹部手術(shù)史患者5例，慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎7 例，膽囊積膿1 例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，建立CO2氣腹，腹壓14 mmHg。頭高足低左側(cè)臥位，采用LC 3 孔或4 孔法進(jìn)行操作。常規(guī)分離粘連，解剖膽囊Calot 三角，顯露并分離出膽囊動(dòng)脈及膽囊管，術(shù)中先行膽囊開(kāi)窗減壓6 例，再按常規(guī)方法行膽囊切除，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)用時(shí)35～120 min，出血量約30～150 ml，平均住院日4 d。本組無(wú)死亡病例。術(shù)后無(wú)膽瘺、腸瘺、出血及腸梗阻等并發(fā)癥。所有患者均康復(fù)出院。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，以及臨床醫(yī)師不斷的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，LC 的應(yīng)用更為廣泛，對(duì)于一些曾經(jīng)視為腹腔鏡膽囊切除相對(duì)禁忌證甚至禁忌證的復(fù)雜性膽囊結(jié)石，現(xiàn)已經(jīng)成為L(zhǎng)C 的適應(yīng)證［1-2］，但是此類手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度較大，處理不當(dāng)可致較嚴(yán)重并發(fā)癥，因此一定要在熟練掌握常規(guī)LC 的基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展復(fù)雜膽囊結(jié)石的LC 術(shù)。

3.1 急性結(jié)石性膽囊炎 本組有12 例患者。入院后對(duì)患者進(jìn)行積極評(píng)估，詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合彩超及實(shí)驗(yàn)室檢查給予抗炎等治療，密切觀察病情變化，注意患者局部和全身對(duì)治療的反應(yīng)，其中有8 例患者因年齡較大(均高于60 歲)，局部壓痛及反跳痛明顯，伴有高熱，考慮伴有穿孔可能，行急診腹腔鏡手術(shù)，余患者經(jīng)抗炎治療后早期行LC 術(shù)。手術(shù)過(guò)程操作耐心細(xì)致，由于炎癥膽囊與周圍組織粘連緊密，與網(wǎng)膜不容易分離，但與腸管及胃壁的粘連分離格外小心，采取鈍性分離，可采取套管置入紗布條，利用紗布條向下推離粘連的胃及腸管［3］，可有效防止損傷胃和腸管。分離粘連后，最重要的是解剖顯露膽囊動(dòng)脈及膽囊管，建議從膽囊、膽總管與肝尾葉所形成的“膽囊下后三角”開(kāi)始解剖［4］，此三角區(qū)出血較少，界限清晰不易損傷膽管，另外經(jīng)膽囊下后三角入路能盡可能減少對(duì)肝外膽管的損傷［5］。急性膽囊炎時(shí)，膽囊與其肝床之間較易分離，如遇分離困難時(shí)，可將部分囊壁留于膽囊床，采用電刀灼傷破壞其黏膜，可有效避免肝床出血，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹幾率。手術(shù)結(jié)束后常于Winslow 孔處置引流管一根，防止術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、積液感染等，一般術(shù)后24～48 h 內(nèi)拔除。

3.2 有腹部手術(shù)史 本組有5 例患者。一般下腹部手術(shù)史患者，對(duì)LC 操作影響較小，上腹部手術(shù)史患者應(yīng)充分術(shù)前評(píng)估，手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于建立安全氣腹以及有效的分離腹腔粘連。常規(guī)臍下切口穿刺建立氣腹，經(jīng)穿刺針注水自動(dòng)流入腹腔，氣腹機(jī)壓力顯示負(fù)壓，注氣后壓力逐漸升高，可確定氣腹建立成功，若注氣后壓力上升很快，但注氣量不足，應(yīng)考慮是否誤入腸管、腹膜外或網(wǎng)膜粘連于針尖，應(yīng)重新穿刺。氣腹建立后關(guān)鍵是分離腹腔粘連，盡量避開(kāi)血管區(qū)，采用銳性、鈍性結(jié)合的方法分離粘連，按常規(guī)LC 術(shù)切除膽囊，術(shù)后一般不需放置引流管。

3.3 慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎 本組有7 例患者。既往有慢性膽囊炎病史，炎癥反復(fù)發(fā)作，使膽囊與周圍組織粘連、囊壁增厚并逐漸瘢痕化，膽囊萎縮，致功能喪失。術(shù)中膽囊三角處解剖關(guān)系部清晰，粘連緊密，極易損傷膽管和撕脫膽囊與膽囊床，可致膽囊床出血。術(shù)中可先分離膽囊周圍粘連，然后解剖“膽囊下后三角”，最后解剖Calot 三角［3］。術(shù)中應(yīng)特別注意向上提起Hartmann’s 袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分膽總管與膽囊管，防止誤切、誤扎。

3.4 膽囊積膿 本組有1 例患者。膽囊積膿或積水時(shí)通常由于結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽囊漏斗，手術(shù)過(guò)程中可先將結(jié)石擠回膽囊內(nèi)，操作務(wù)必小心，防止損傷囊壁致炎癥播散。若結(jié)石擠回困難時(shí)，避免損傷肝外膽管，可以切開(kāi)Hartmann’s 袋，取出嵌頓結(jié)石，從膽囊內(nèi)尋找膽囊管遠(yuǎn)端開(kāi)口，腔內(nèi)縫合［6］。

腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除的關(guān)鍵和難點(diǎn)是膽囊周圍解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)及結(jié)構(gòu)間關(guān)系的判別，一方面要求術(shù)者有扎實(shí)的理論知識(shí)，另一方面要有熟練的LC 操作技術(shù)和豐富的外科經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要求充分評(píng)估手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)，避免或減少損傷腸管、肝管等周圍正常臟器，降低患者的痛苦及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，切勿片面的追求成功率而勉強(qiáng)持續(xù)操作［7］。

［1］ 劉進(jìn)軍，徐根才.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎73 例體會(huì)［J］.肝膽外科學(xué)雜志，2009，21(4):308-330.

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