張 叢 張 馳 張敬軍

(1.山東大學醫(yī)學院，山東濟南 250012;2.泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，山東泰安 271000)

腦血管病是發(fā)病率、致殘率和致死率均很高的疾病。在世界范圍內，腦血管病年發(fā)病率約61～388/10萬，居人類死因第二位。我國人口老齡化進程正在加速，而腦血管病首次發(fā)病者約2/3是60歲以上的老年人，腦血管病發(fā)病率在我國不斷上升，造成的危害日益嚴重［1］。1864年 Hghlings Cackson首次報道腦血管病后癲癇(post-stroke epilepsy，PSE)，腦血管病與癲癇發(fā)作密切相關，約30% ～50%的老年性癲癇與腦血管病有關。PSE對腦血管病預后和神經功能康復影響較大，可導致神經系統功能惡化、血管性癡呆及死亡，也是腦血管病常見的神經后遺癥之一。腦結構及功能惡化又加重癲癇發(fā)作甚至發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)危機生命。PSE臨床研究愈來愈引起人們的重視，本文對PSE的研究進展進行綜述。

1 腦血管病后癲癇發(fā)病率

癲癇和癲癇發(fā)作是老年人常見病，已成為繼腦血管病和癡呆后老年人第三大神經系統疾病。老年性癲癇發(fā)病率高，多為癥狀性癲癇，最常見病因為腦血管病。臨床表現多樣，缺乏特異性，最常見的發(fā)作類型為部分性發(fā)作。PSE發(fā)病率國內外文獻報道不一。腦血管病使癲癇發(fā)生風險增加20倍［2］。PSE發(fā)病率為2%～4%，而腦血管病后癲癇發(fā)作的發(fā)生率為5% ～11.5%［3］。PSE發(fā)作多出現在腦血管病后24小時內，數周甚至數年后，或為腦血管病的首發(fā)癥狀［4］。PSE發(fā)病率與腦血管病類型有關，性別不是獨立影響因素。Bladin等［5］研究報道1897例腦血管病患者癲癇發(fā)病率為8.9%，其中腦出血發(fā)病率為10.6%，腦缺血發(fā)病率為8.6%。另一項研究報道PSE發(fā)病率4.4%，其中腦出血患者15.4%，蛛網膜下腔出血8.5%，腦皮層梗死為6.5%，腦半球缺血3.4%［6］。還有文獻報道腦栓塞(16.6% ～42.8%)較腦血栓(4.4% ～12.4%)更易誘發(fā)癲癇發(fā)作［7］。也有不同意見文獻報道腦梗死較腦出血后癲癇發(fā)病率高，腦梗死5.76%，腦出血4.62%。臺灣為2.5%(隨訪 1年)，香港 3.4%(隨訪 1年)［8］，澳大利亞4.4%(隨訪2年)，法國為4.96%～5.04%(隨訪5年)，美國為8.9%(隨訪10年)，隨訪時間越長，發(fā)病率越高。不同文獻結果差異較大，可能與各家觀察病例數量、收治標準、腦血管病類型、發(fā)病部位及隨訪時間不同等有關［3］。

2 腦血管病后癲癇發(fā)作類型或分類

PSE指腦血管病前無癲癇病史，在腦血管病后發(fā)生的癲癇，目前國際上對PSE分類尚缺乏科學、統一和準確的概述［9-10］。按照其發(fā)生時間分為早發(fā)性癲癇 (early-onset seizures，ES)和遲發(fā)性癲癇(late-onset seizures，LS)。傳統觀點認為前者指腦血管病后2周內出現的癲癇發(fā)作，后者指腦血管病2周后出現的癲癇發(fā)作［11］。目前多數學者研究認為以1周為界區(qū)分ES和LS更為科學［9］。依據以后是否再次出現癲癇發(fā)作又可分為腦血管病后繼發(fā)性癲癇發(fā)作和繼發(fā)性癲癇兩種，前者指腦血管病后癲癇僅發(fā)作一次不再發(fā)作者;而后者指腦血管病后癲癇首次發(fā)作后再次甚至多次發(fā)作者［10］。PSE有 2個高峰，第1個高峰多在發(fā)病24小時內，第2個高峰在6～12個月，73%的PSE發(fā)生在腦血管病后1年內，2%出現在腦血管病2年以后［12］。PSE分類與腦血管病發(fā)病類型及部位有關，多數研究結果顯示出血性腦血管病多為ES，缺血性腦血管病多為LS;累及中央后回和顳中回的腦血管病更易發(fā)生ES，顳上回和緣上回受累更易發(fā)生LS［13］。據國際抗癲癇聯盟(ILAE)癲癇發(fā)作分類標準，PSE以單純部分性發(fā)作為主，其次為部分性發(fā)作繼發(fā)泛化以及全面性強直陣攣發(fā)作。癲癇發(fā)作類型與腦血管病發(fā)病時間及發(fā)病類型有關:ES以全面性發(fā)作為主，LS以部分性發(fā)作為主;腦出血和蛛網膜下腔出血以全面性發(fā)作為主，缺血性腦血管病以部分性發(fā)作為主［14］。PSE分類還待進一步研究規(guī)范。

3 腦血管病后癲癇發(fā)作與發(fā)病部位

多數學者認為PSE發(fā)生與病灶大小及嚴重程度無肯定關系，而與病灶部位相關［15］。病灶位于皮層部位較皮層下者更易繼發(fā)癲癇;在腦葉病變中，多腦葉損害者最易誘發(fā)癲癇，其次為顳葉、額葉、頂葉［16-17］;在皮層下病變中，基底節(jié)內囊部位的病變易誘發(fā)癲癇發(fā)作;腦干、小腦及丘腦病變極少出現癲癇發(fā)作［4，18］?？赡馨l(fā)病機制是，病變直接刺激皮層易引起癇性放電;電生理研究發(fā)現基底節(jié)也是腦電活動起搏點之一，因此基底節(jié)病變也易誘發(fā)癲癇發(fā)作，但明顯低于皮層病變者。有學者認為皮層病變才會導致癲癇發(fā)作，皮層下病變只有累及皮層時才會導致癲癇發(fā)作，此結論待進一步研究證實。也有不同意見文獻報道大面積及多發(fā)病灶均是PSE的危險因素，皮質損傷以顳葉最為多見［19-20］。

4 腦血管病后癲癇的發(fā)病機制

PSE的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數學者認為可能與下列因素有關:腦血管病后腦組織缺血缺氧、顱內壓增高、腦水腫、水電解質平衡紊亂導致神經細胞膜穩(wěn)定性發(fā)生改變，過度除極化，降低了癲癇發(fā)作閾值，引發(fā)癇性放電導致癲癇發(fā)作。腦結構改變:神經元缺血、變性、壞死、液化，中風囊牽拉刺激，膠質細胞增生，增生的類膠質細胞不具備正常膠質細胞的功能，易導致神經元癇性放電［21-22］。腦生化改變:谷氨酸釋放增加，興奮性遞質增高 ，血液成分及代謝產物刺激，如含鐵血黃素等可能引起對大腦局部的刺激，使局部組織興奮性增高［23］;細胞外鉀、鈉、鈣、鎂局部調節(jié)障礙致神經興奮性增高［24-25］;抑制性神經遞質GABA含量減少;這些因素誘發(fā)癲癇發(fā)作。腦電位改變:病灶周圍神經元缺血缺氧導致膜電位的改變和去極化，形成癲癇灶導致癲癇發(fā)作;正電子發(fā)射斷層掃描(PET)研究發(fā)現，腦血管病病灶區(qū)的神經元可能存在營養(yǎng)代謝異常，神經元細胞缺氧或葡萄糖供應減少，代謝產物蓄積，神經元與周圍膠質細胞之間聯系的損害等易造成癲癇發(fā)作［26］。

5 腦血管病后癲癇的治療

腦血管病與癲癇互為影響，互為因果，原則上應盡早科學規(guī)范的對因及對癥治療。ES可能與顱高壓、腦血管痙攣等相關，及時控制腦水腫，糾正水電酸堿失衡紊亂，保證呼吸道通暢是治療早發(fā)性癲癇的重要措施，隨著原發(fā)病好轉，多數早發(fā)性癲癇發(fā)作可控制，少數需短時間加服抗癲癇藥物，在控制發(fā)作、病情平穩(wěn)2～3個月可逐漸停藥，密切觀察，對于再發(fā)生患者，應行正規(guī)抗癲癇治療［27］。對具有癲癇易患因素、腦電圖發(fā)現有異常放電患者也應考慮給藥2周，作為預防用藥。但對發(fā)作頻繁，特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)，且腦電圖有異常放電者應考慮較長時間使用抗癇藥。多數不主張對ES患者長期抗癇治療［28］。急性期過后ES患者是否需要繼續(xù)服用抗癇藥物意見尚未完全一致。LS患者由于膠質疤痕和中風囊刺激很難在短時間內消除病灶，故需長期規(guī)范地抗癇治療，多數發(fā)作能控制，但少數效果差，尤其是病灶范圍較大患者，應考慮聯合用藥或外科治療。目前不支持腦血管病后用藥預防癲癇發(fā)作［29］。

據發(fā)作類型及程度選用抗癇藥，堅持個體化治療原則。第一代抗癇藥，特別是苯妥英鈉對于那些腦血管病后功能恢復的患者有較大副作用，不是最佳選擇;而新一代抗癇藥不會與抗血小板聚集藥及抗凝藥相互作用，對骨髓亦無抑制作用，研究發(fā)現拉莫三嗪及加巴噴丁較第一代抗癇藥治療PSE更有效［30］。我們建議對于需要應用抗血小板聚集藥與抗凝藥PSE患者，低劑量的拉莫三嗪和加巴噴丁為一線藥物;而不需要應用抗血小板聚集藥及抗凝藥的PSE患者，而且骨髓情況較好，可選擇第一代抗癇藥，緩釋的卡馬西平也是一個較好的選擇。

6 腦血管病后癲癇的預后

PSE患者遺留嚴重神經功能缺損者發(fā)生率高［31］，癡呆發(fā)病率60%，沒有并發(fā)癲癇發(fā)作的腦血管病患者癡呆發(fā)病率為27.2%［32］。癲癇導致腦血管病預后不良，研究報道 ES病死率約21% ～30.8%，而未繼發(fā)癲癇的腦血管病患者的病死率為7.4% ～10%［33］，原因尚未完全闡明，可能與癲癇發(fā)作，特別是強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)會加重腦損傷、腦水腫與顱內壓增高造成腦疝死亡。PSE預后多數良好，治療有效率約78%。ES與LS發(fā)病機制不同，抗癇治療有所差異。應用常規(guī)抗癇藥物治療ES，多數患者1年后停藥不復發(fā)，預后良好;但LS多為膠質疤痕或中風囊刺激所致 ，需正規(guī)抗癇治療，部分患者需長期服藥治療［30］。

7 展望

目前對PSE的生理心理特點、病因、發(fā)病率、發(fā)病機制、危險因素及治療等方面的研究還待進一步研究，對PSE的分類尚缺乏科學、統一和準確的概述。進一步深入系統研究有助于臨床醫(yī)生更加規(guī)范治療，提高治療效果。另外，對老年人應做好腦血管病一、二級預防，積極控制高危因素，預防腦血管病發(fā)生，對減少癲癇發(fā)病具有重要價值。

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