張冬芝

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院外二科，湖北 鐘祥 431800)

急性胰腺炎是多種原因引起胰管內(nèi)胰酶活化，并逸脫到間質(zhì)而導(dǎo)致的胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，臨床上分為水腫型和出血壞死型(重癥)。重癥急性胰腺炎起病急，發(fā)展迅速而愈后較差，并伴有多種并發(fā)癥，死亡率據(jù)統(tǒng)計約為30%～35%[1]，故多數(shù)患者來院時多手術(shù)搶救。重癥急性胰腺炎是外科臨床上常見的危重病之一。而術(shù)后整體護理至關(guān)重要。2000—2010年，我院采用中西醫(yī)結(jié)合護理的方法救治重癥急性胰腺炎36例，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合“重癥急性胰腺炎診治指南”[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。擬定凡伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者均有。腹部體征包括明顯壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音或弱或消失。有腹部包塊易見腰部兩側(cè)可出現(xiàn)灰紫色淤斑(crey-Turnert征)和臍周皮出現(xiàn)膚青紫(cullen征)?？梢圆l(fā)1個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低于1.87 mmol/L。增強CT為診斷胰腺壞死的最佳方法。B超腹腔穿刺對診斷有一定幫助。

1.2 一般資料 重癥急性胰腺炎36例均為我院外二科住院患者，男20例，女16例；年齡30～54歲；發(fā)病原因為膽道疾病16例，飲食不當(dāng)10例；慢性胰腺炎急性發(fā)作10例；全部病例均行胰腺手術(shù)，如胰壞死組織清除術(shù)、膽總管T管引流術(shù)、腹腔沖洗術(shù)以及胰被膜切開減壓術(shù)等。

1.3 護理方法

1.3.1 監(jiān)測生理指標(biāo) 術(shù)后必須嚴密觀察患者的血壓、心率、體溫、呼吸、脈搏、尿流量等指標(biāo)，結(jié)合實驗室白細胞計數(shù)、淀粉酶肌酶清除率比率等生化指標(biāo)以及心電圖曲線用以分析判斷患者病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。①若收縮壓≤ 10.66 kPa(80 mmHg)，脈壓差≤2.67 kPa(20 mmHg)，而脈搏高于100次/min時，可考慮患者血容量不足或可能發(fā)生休克，應(yīng)急時通知醫(yī)生給予輸液以補充血容量或提供抗休克的治療，防止病情的進一步惡化。②若呼吸頻率加快和呼吸深度加重以及呼吸困難者應(yīng)予吸氧。同時給予抗感染藥物以防止肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生。③若體溫高于39 ℃或者持續(xù)性低熱時可考慮為術(shù)后局部膿腫、假性囊腫以及全身性敗血癥、血栓性靜脈炎、胰性腦病、ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)及時告知醫(yī)生給予相應(yīng)的治療措施，以免造成患者的死亡。④注意觀察、準(zhǔn)確記錄患者每日的尿量，尿量如果低于30 mL/h提示患者血容量不足，可開辟2條靜脈通道同時輸液，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情以及尿量多少調(diào)節(jié)補液的量和控制滴度配合醫(yī)生治療。

1.3.2 心理護理 重癥急性胰腺炎是臨床上常見的危重病，病情兇險，而且病程長，即使是手術(shù)成功術(shù)后，機體的恢復(fù)緩慢給患者造成很大的心理負擔(dān)，心里會產(chǎn)生恐懼、死亡等諸多的不良念頭，或悲觀失望的情緒，此時護理人員應(yīng)予以精神上的安慰，語言一定要溫柔婉轉(zhuǎn)，切勿粗暴，臨床護理時動作應(yīng)體貼輕柔。護理人員應(yīng)加強與醫(yī)生、患者之間的聯(lián)系，隨時反饋護理過程中出現(xiàn)的情況信息，使醫(yī)生能做出各種判斷與應(yīng)急處理，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，消除疑慮，對患者的家屬態(tài)度要熱情耐心，服務(wù)要全面周到，臨床護理要細致入微，爭取患者和家屬更好的配合治療與護理。

1.3.3 中西醫(yī)結(jié)合護理 ①首先保持呼吸道通暢，可囑患者多做深呼吸運動，協(xié)助患者保持一定的坐姿以便咳痰并鼓勵患者咳嗽排出肺中的黏液。痰濁黏稠者可飲熱茶或霧化加以稀釋。注意患者的口腔衛(wèi)生，可用0.9%氯化鈉注射液漱口刷牙，以預(yù)防肺部感染。②保持患者術(shù)部周圍皮膚的清潔衛(wèi)生，特別是夏季汗液過多時應(yīng)用干凈的毛巾擦拭皮膚或用消毒棉球進行擦拭，避免創(chuàng)口感染以及并發(fā)癥的發(fā)生。③加強術(shù)后各引流管的護理，其中胰床引流是治療重癥急性胰腺炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。胰床可用0.9%氯化鈉注射液加慶大霉素注射液灌洗，引流目的以清除胰腺壞死組織，防止并發(fā)癥的發(fā)生。腎功能不全者慎用且劑量不宜太大。

操作過程中要注意雙管(在上腹部小網(wǎng)膜腔部位安置—進水管，在膀胱直腸陷凹安置一出水管)腹壁兩側(cè)的腹壁外口周圍皮膚的衛(wèi)生清潔，涂抹氧化鋅軟膏，防止皮膚潰瘍，勤換傷口處輔料以免傷口感染。確定雙管的具體位置以及連接部位；特別要注意觀察患者體位的變化或操作失誤導(dǎo)致的引流管脫出和脫落以及雙管扭曲堵塞、受壓折疊等造成的引流受阻，避免腹膜吸收而致水鈉潴留。操作過程中應(yīng)視病情控調(diào)灌洗的流量和流速，并做好各項記錄。若發(fā)現(xiàn)引流量和引流顏色異常應(yīng)及時通知醫(yī)生做相應(yīng)的應(yīng)急處理，若是因術(shù)后壞死組織脫落而致的堵塞應(yīng)及時疏通管道，清除堵塞物，使引流通暢。④胃管及膽道的中藥灌注及高位保留灌腸護理。中藥藥物組成：柴胡20 g，黃芩、大黃、金銀花各30 g，胡黃連、丹參、桃仁、白芍藥、枳殼、延胡索、芒硝、木香各12 g，厚樸15 g。肝膽實熱重者加茵陳、梔子、龍膽草各20 g；氣滯食積熱郁者加麥芽30 g、陳皮9 g、枳實15 g、連翹15 g。每日2劑，灌洗3～5次。上述中草藥煎汁至200 mL，待藥溫降至40 ℃時，若能口服按2 h喂食1次，少量多次喂服；若口服困難者可選擇65 cm左右的優(yōu)質(zhì)胃管，經(jīng)口腔插入管前端到達十二指腸乳頭部，使藥液直達腸內(nèi)以通腑泄熱散結(jié)，避免在胃內(nèi)留滯給胰腺增加負擔(dān)。藥物和食物在胃內(nèi)均會引起胃酸分泌增多，酸性胃液進入十二指腸可以刺激胰腺分泌。而管喂藥物可以減少胃液、胃酸對胰腺的刺激作用，抑制胰腺的分泌。也可以通過高位保留灌腸的方法進行中藥灌腸，一可以減少藥物或管道對胃的刺激而引起的惡心嘔吐，二使中藥直接腸吸收，還可刺激腸的蠕動，以消除腹脹、腹痛癥狀，注意肛管插入到乙狀結(jié)腸的末端即可。一般術(shù)后24 h即可開始灌洗，最初3～4 d可連續(xù)灌洗，沖洗液2～3 L，情況好轉(zhuǎn)后改間斷灌洗直至引出液清徹透亮為止。灌洗液量以灌入量和排出量持平為原則。汗多亡陽者取參附龍牡湯[人參15 g，附子(先煎20 min)30 g，龍骨20 g，牡蠣20 g]，水煎取汁200～250 mL，每日分4次口服；面色蒼白、口唇無華、汗出肢冷、呼吸微弱、苔薄舌淡、脈沉微細者等休克者則可用參附湯(人參15 g，附子30 g，煎服方法同上)以回陽救逆；凡陽氣暴脫、手足厥逆、冷汗淋漓、呼吸微弱、脈微欲絕者，可用獨參湯(野山參25 g)，用文火水煎至100 mL分2次口服，療程10～20 d。

2 結(jié) 果

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]，36例患者中，治愈28例，顯效4例，好轉(zhuǎn)3例(其中1例有腹腔少量出血，2例輕度腹腔膿腫)，死亡1例。總有效率97.22%。

3 護理體會

重癥急性胰腺炎是臨床常見危重病之一，該病復(fù)雜多變，反復(fù)無常，故臨床護理難度很大，必須制訂全程精心護理的方法與措施，特別是術(shù)后的康復(fù)護理非常重要，除對傷口周圍的皮膚護理外，對各種留置管的灌洗、引流工作更加重要，腹腔灌洗是清除腹腔內(nèi)壞死組織及其他有害物質(zhì)的重要手段，而且十分有效。且中藥黃芩、大黃[4]、胡黃連具有清熱解毒和瀉下的功效，尤善瀉下焦?jié)駸幔缓駱?、枳殼寬中化滯，理氣和中，下氣散滿；柴胡疏肝利膽；丹參、桃仁活血化瘀以除腹腔內(nèi)壞死之殘余組織；金銀花[4]清熱解毒，具有很好的抗菌抗炎作用。諸藥合用，具有通腑瀉下、活血祛瘀、抗炎抑菌功效。通腑瀉下可使胃腸壓力減小，又可緩解因腸麻痹造成的腹脹、腹痛以及惡心嘔吐，而且可以抑制胃液、胃酸過度分泌給胰腺帶來的損害，從而控制胰腺炎的發(fā)展，抑制胰腺的分泌，使康復(fù)時間進一步縮短。整個護理過程中應(yīng)著重加強各引流管的護理[5]，保持引流、灌洗的通暢，嚴格控制灌洗與引流的灌流速度與灌流量，觀察引流液的色澤，分析灌洗引流的效果，一旦有異常情況必須及時向當(dāng)班醫(yī)生匯報。引流管的配置、部位、作用一定要清楚，防止引流管的脫落、堵塞、扭曲、受壓。操作中應(yīng)經(jīng)常檢查引流管，若發(fā)現(xiàn)壞死組織淤阻引流管時應(yīng)及時清除，以防止腹腔膿腫、腹脹、腹痛等不適癥狀以及術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王清貴，柴瑞震，李順民，等，中國中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)[M].哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1996：204.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(11)：727-729.

[3] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：84.

[4] 胡心藻.中藥類比歌訣[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：27，67.

[5] 韓玫.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性炎胰腺炎34例護理體會[J].中國中醫(yī)急癥，2006，15(2)：218-219.