王俊梅

(鄭州人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 河南鄭州 450003)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)膽管放置膽道支架是治療梗阻性黃疸的一種有效方法，可迅速緩解患者的黃疸癥狀、減輕痛苦、延長(zhǎng)壽命、提高患者的生活質(zhì)量。具有損傷小、并發(fā)癥少、定位準(zhǔn)確、操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［1］。鄭州人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心自2011年2月至2012年10月行ERCP內(nèi)鏡下膽管放置內(nèi)支架34例，均采用無(wú)痛技術(shù)，使患者完全在無(wú)意識(shí)無(wú)痛苦的狀態(tài)下完成，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組患者34例，男21例，女13例，年齡37～88歲?；颊咝g(shù)前均有不同程度的梗阻性黃疸癥狀，總膽紅素35～450 μmol/L。其中十二指腸乳頭炎性狹窄2例，十二指腸乳頭癌6例，膽總管下段炎性狹窄1例，肝癌5例，膽管癌15例，胰頭癌3例，老年膽總管巨大結(jié)石2例，術(shù)前均行腹部彩超、CT、磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP)確診。

1.2 治療方法 常規(guī)無(wú)痛技術(shù)下ERCP檢查，十二指腸鏡順利到達(dá)十二指腸乳頭部后插入切開(kāi)刀或造影導(dǎo)管，送入導(dǎo)絲通過(guò)膽管梗阻部位，注入造影劑充分顯影，確定狹窄程度、長(zhǎng)度，選擇用8.5Fr、9Fr、10Fr的膽道擴(kuò)張管逐次擴(kuò)張，將膽道支架沿導(dǎo)絲置入狹窄部位，在X線直視下醫(yī)護(hù)默契配合緩慢釋放，其兩端均應(yīng)超過(guò)梗阻段2 cm。支架釋放后，膽道低位梗阻者可見(jiàn)膽汁流出，高位梗阻者可見(jiàn)梗阻部位以上膽管內(nèi)造影劑下泄［2］。術(shù)后監(jiān)測(cè)胰淀粉酶、血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，一周后再次攝片了解支架擴(kuò)張情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理:內(nèi)鏡醫(yī)生、護(hù)士及麻醉師術(shù)前一天床前訪視，評(píng)估患者的一般情況、心理狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知程度等，制定適合于患者的個(gè)體化護(hù)理流程［3］。向患者及家屬耐心講解術(shù)前8 h禁食、禁飲、手術(shù)目的、意義及術(shù)中配合的注意事項(xiàng)，告知整個(gè)操作過(guò)程在睡眠狀態(tài)下不知不覺(jué)完成，無(wú)痛苦，安全性高并詳細(xì)指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位、張口呼吸，同時(shí)介紹醫(yī)生的嫻熟技能和以往成功的病例，減輕患者焦慮緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療。②術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:電子十二指腸鏡、造影導(dǎo)管、乳頭切開(kāi)刀、黃斑馬導(dǎo)絲、膽道擴(kuò)張導(dǎo)管、膽道支架、麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、氧氣、急救物品及藥品、防護(hù)鉛衣，連接各種設(shè)備處于良好功能狀態(tài)。完善各項(xiàng)輔助檢查，簽署知情同意書(shū)，做碘過(guò)敏試驗(yàn)，穿著寬松衣服，取出假牙及金屬物品并妥善保管。術(shù)前 30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg，以減少腸蠕動(dòng)提高插管成功率。

2.2 術(shù)中配合 患者俯臥位，右側(cè)肩下、胸腹部放置自制的斜坡墊，頭偏向右側(cè)，固定口圈，心電監(jiān)護(hù)，內(nèi)鏡專用面罩持續(xù)給氧，由麻醉師嚴(yán)格掌握藥物劑量，經(jīng)靜脈通道持續(xù)泵入丙泊酚維持，待患者入睡，睫毛反射消失，呼之不應(yīng)，呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等平穩(wěn)，開(kāi)始進(jìn)鏡操作。醫(yī)生進(jìn)鏡至十二指腸乳頭部，護(hù)士遞交帶有導(dǎo)絲的切開(kāi)刀，輕柔試插或點(diǎn)插導(dǎo)絲前端，確定導(dǎo)絲進(jìn)入膽管內(nèi)，緩慢推注造影劑(速度為0.2～0.6 ml/s)顯影，以確定梗阻部位、性質(zhì)、長(zhǎng)度，然后在X線直視下緩慢退出切開(kāi)刀并保留導(dǎo)絲于膽管，遞交膽道擴(kuò)張管循導(dǎo)絲進(jìn)行依次擴(kuò)張，第二助手快速準(zhǔn)備支架，向支架推送器的各個(gè)管道注入無(wú)菌生理鹽水并在前端涂抹石蠟油潤(rùn)滑，便于進(jìn)入膽道和釋放。支架送達(dá)位置后，在X線密切監(jiān)視下與醫(yī)生同步緩慢邊釋放邊調(diào)整，保證支架釋放到最佳位置后退出釋放器及導(dǎo)絲，在內(nèi)鏡直視下可見(jiàn)引流通暢，順利完成。術(shù)中患者躁動(dòng)時(shí)，由麻醉師追加藥物，同時(shí)密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等情況，并間斷性清除患者口鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸。術(shù)中生命體征出現(xiàn)異常時(shí)，視情況手術(shù)暫停，對(duì)癥處理平穩(wěn)后方可繼續(xù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 將患者去枕平臥頭偏一側(cè)，吸凈口鼻內(nèi)分泌物，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。大部分患者在無(wú)痛ERCP后愉悅多言，醒后有輕微困倦、頭暈，感覺(jué)舒適滿意。待患者能準(zhǔn)確回答問(wèn)題時(shí)由麻醉師、護(hù)士共同護(hù)送至病房，途中加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，并重視患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題果斷處理，同時(shí)與病房護(hù)士嚴(yán)格交接班。術(shù)后囑患者臥床休息，禁食24 h，注意觀察大便顏色及腹部體征。待患者無(wú)腹痛、出血及血淀粉酶正常，即可進(jìn)食，由清淡流質(zhì)飲食到低脂半流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡至正常飲食。

3 結(jié)果

34例患者均在無(wú)痛技術(shù)下置入成功，術(shù)中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)，檢查結(jié)束后患者均感覺(jué)舒適滿意。其中6例為二次置管，成功率100%，金屬支架置入28例(5例術(shù)后4～6個(gè)月再阻塞，二次置入塑料支架)，塑料支架置入6例(二次置入1例)，支架遠(yuǎn)端置于右肝管4例，左肝管3例，膽總管27例。術(shù)后患者黃疸明顯減退，并發(fā)高淀粉酶血癥8例，急性胰腺炎2例，經(jīng)治療3 d后，癥狀改善。5例術(shù)后4～6個(gè)月再次出現(xiàn)黃疸伴發(fā)熱，X線透視支架位置無(wú)移動(dòng)，均因腫瘤生長(zhǎng)侵入支架網(wǎng)孔而堵塞膽管，再次無(wú)痛技術(shù)下行金屬支架內(nèi)放置塑料支架。膽道通暢期為4～25個(gè)月，存活期為6～29個(gè)月。

4 討論

經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架引流術(shù)(EMBE)已成為不能或不愿手術(shù)治療的惡性膽管梗阻患者的首選治療措施［4］，可以提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。在操作中腫瘤患者往往十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)破壞，膽管梗阻，插管比較困難，特別要求護(hù)士必須熟悉解剖結(jié)構(gòu)、支架的原理及手術(shù)操作等每一環(huán)節(jié)并與醫(yī)生默契配合，應(yīng)用斑馬或超滑導(dǎo)絲前端反復(fù)試插或點(diǎn)插，順利通過(guò)狹窄段是膽道支架成功放置的關(guān)鍵。護(hù)士在多次交換各種導(dǎo)管時(shí)保持導(dǎo)絲在最佳位置，是膽道支架成功放置的保障。術(shù)中使用內(nèi)鏡專用面罩，使內(nèi)鏡檢查與加壓給氧同步，避免了檢查過(guò)程中低氧血癥的發(fā)生，大大提高了檢查的安全性［5］。術(shù)前訪視全面細(xì)致的準(zhǔn)備，有效解除患者及家屬的恐懼心理和思想顧慮，保持良好的心態(tài)積極配合;術(shù)中麻醉師、操作醫(yī)生、護(hù)士密切配合，使患者在安靜狀態(tài)下為醫(yī)生操作提供良好的條件，更加集中精力，確保支架順利置入;術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與精心護(hù)理，重視飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心?？傊?，積極有效的護(hù)理是提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥的重要保障。

［1］ 劉鵬飛.內(nèi)鏡下膽道支架置入治療惡性膽道梗阻32例臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(1):25-26.

［2］ 蔡霞，李青荷，蔣丹斌.經(jīng)十二指腸鏡膽管記憶合金支架置入術(shù)的配合及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，5(26):129-130.

［3］ 孫劍珊，蔣丹斌，單際平.無(wú)痛技術(shù)在治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(11): 973-974.

［4］ 馬俊寶，韓文良，高琦.經(jīng)內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)治療惡性膽管梗阻性黃疸［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(7):687.

［5］ 高寶來(lái)，余劍波.內(nèi)鏡面罩在無(wú)痛ERCP中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(1):60-61.