王閏平 王 虹 陳 濤 指導(dǎo) 葉品良

（成都中醫(yī)藥大學(xué)·610075）

升降出入首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六微旨大論篇第六十八》[1]云：“升降出入，無(wú)器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無(wú)不出入，無(wú)不升降。非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。由此可以概括說(shuō)明人體各種生理活動(dòng)是由氣的升降出入運(yùn)動(dòng)推動(dòng)整個(gè)生命活動(dòng)的始終，是生命活動(dòng)的基本形式。《內(nèi)經(jīng)》又曰：“升降息則氣立孤危，出入廢則神機(jī)化滅”。進(jìn)一步闡明了一切生命活動(dòng)起源于氣的升降運(yùn)動(dòng)，也泯滅于氣的升降運(yùn)動(dòng)。故升降運(yùn)動(dòng)在機(jī)體內(nèi)有序升降則陰陽(yáng)平衡，反則陰陽(yáng)失衡，百病即生.周學(xué)海[4]在《讀醫(yī)隨筆》中也指出：升降為百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)。因此，明升降之理，醫(yī)百病皆得其要領(lǐng)。治療疾病時(shí)把握其要領(lǐng)則胸有成竹。誠(chéng)如古人所說(shuō)：“若不達(dá)升降浮沉之理，而一概治之，其愈者幸也！”王鳴岡在論李東垣脾胃升降學(xué)說(shuō)時(shí)曾講：“升降之法易知，而升降之理難明”。所以先明白人體氣的升降出入之理，才能得以確立治法，來(lái)指導(dǎo)遣方用藥。筆者現(xiàn)將氣的相關(guān)升降理論加以概述，再討論氣的升降理論在五臟。

1 臟腑氣機(jī)升降的原動(dòng)力及物質(zhì)基礎(chǔ)

一切生命活動(dòng)的始終都是氣化的過(guò)程，而依賴氣的升降出入運(yùn)動(dòng)來(lái)完成，實(shí)則氣的升降運(yùn)動(dòng)就反映了氣化過(guò)程。人體氣化或者說(shuō)升降運(yùn)動(dòng)并不是一抽象的概念，而是有其物質(zhì)基礎(chǔ)，體現(xiàn)于臟腑的功能活動(dòng)中，就具體而言升降運(yùn)動(dòng)或者氣化活動(dòng)，是以精血津液做為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過(guò)臟腑功能活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，升降有其原始動(dòng)力，有其道路和場(chǎng)所。

升降運(yùn)動(dòng)有以上條件存在而正常進(jìn)行，生命活動(dòng)才能具體表現(xiàn)出來(lái)。在眾多因素中，臟腑功能活動(dòng)顯得尤為重要。因精血津液的生成、轉(zhuǎn)化、輸布要靠臟腑功能活動(dòng)，即氣化作用，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)來(lái)完成。每一臟、每一腑都有其自身的升降運(yùn)動(dòng)，每一臟腑的升降運(yùn)動(dòng)又是整體氣的升降出入運(yùn)動(dòng)的一部分，不能脫離整體而獨(dú)立存在。在《臨證指南醫(yī)案》[2]里有一段關(guān)于肝的論述：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅之令以平之，中宮之土培之，剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”指明了在各臟腑升降的分工合作下整個(gè)升降體系才得以完成。

石壽堂道：[2]“五臟六腑雖各司其職，其功能動(dòng)力都源于腎陽(yáng)”腎陽(yáng)就是藏于腎中的相火（關(guān)于相火歷代醫(yī)家頗有爭(zhēng)議，但參閱眾多醫(yī)家之觀點(diǎn)，皆言相火乃腎中之陽(yáng)，筆者在此不一一表述）。承前所述升降反映著氣化本質(zhì)，而氣化的本質(zhì)就是陽(yáng)氣作用于有形之物質(zhì)，如張景岳所言“生化之權(quán)，皆由陽(yáng)氣”，“陽(yáng)氣惟火而以”，就指明了升降的原始動(dòng)力由火而為，人體生理之火有君火和相火之別，然君相二火本無(wú)區(qū)別,兩者分而言之則異，其實(shí)一也，相火儲(chǔ)存于腎，子時(shí)一陽(yáng)升相火達(dá)肝而內(nèi)寄于肝，由肝血涵養(yǎng)，故曰：相火內(nèi)寄于肝，所謂“坎陽(yáng)發(fā)動(dòng)，腎水溫升則脾轉(zhuǎn)肝升,于是水升火降，坎離交泰”;達(dá)心則謂之君火。故升降運(yùn)動(dòng)原始動(dòng)力以相火為本。在《醫(yī)門棒喝》中亦言“陽(yáng)氣之流布化生，相火也”。

升降的物質(zhì)基礎(chǔ)無(wú)非為陽(yáng)氣所化生的氣血精津。隨氣的升降出入布達(dá)全身內(nèi)外上下，若升降失常，太過(guò)、不及、或逆亂，則氣血精津相應(yīng)的阻滯于上于下而發(fā)生病變。三焦為六腑之一，主通調(diào)水道，有“決瀆之官”之稱。三焦還有布散陽(yáng)氣的作用，《靈樞·五癃津液別》曰：“三焦出氣，以溫肌肉。”三焦為水道，能布散陽(yáng)氣，陽(yáng)氣流通之道也就是氣的升降運(yùn)動(dòng)的道路。

2 氣機(jī)升降在五臟及相互間的具體生理病理形式

肺居膈上，其位最高，為五臟六腑之華蓋。主氣，司呼吸，助心行血，通調(diào)水道，調(diào)節(jié)水液代謝，外合皮毛，為人體抵御外邪的屏障，。肺的這些生理功能是通過(guò)肺氣的宣發(fā)和肅降來(lái)完成的。肺之宣發(fā)和肅降是升降出入的對(duì)立統(tǒng)一。沒有宣發(fā)就無(wú)所謂肅降，沒有肅降也無(wú)所謂宣發(fā)。從人體整體氣機(jī)運(yùn)行來(lái)看，肺以降為主?！半x火清降，則肺氣行其收斂之政”吳東旸云。若一旦內(nèi)外因素引起肺升降失調(diào)，就會(huì)引起生理功能失常津氣阻滯，會(huì)出現(xiàn)如咳嗽，小便不利等等疾病癥狀，就如王孟英說(shuō)：“肺即不主清肅，一身之氣皆失順降之機(jī)”故治肺應(yīng)驅(qū)除病因的同時(shí)要注意調(diào)節(jié)升降，也就是治肺宜宣降法，宣降正常，則津氣通暢。如張仲景的小青龍湯病因?yàn)橥夂畠?nèi)飲，方中麻黃桂枝既能去病因又能調(diào)肺之升其中麻黃又利水，半夏細(xì)辛既下逆降氣又通津液，五味子收斂肺氣，等藥物的配伍。就體現(xiàn)了氣津升降相調(diào)。

肝位于右脅，主升發(fā)，喜條達(dá)，體陰而用陽(yáng)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使氣血運(yùn)行無(wú)阻。其氣機(jī)升降，以升為主，降居其次?！薄案握?，升降發(fā)始之根也?！彼愿瓮苿?dòng)了整體氣機(jī)的升降轉(zhuǎn)運(yùn)。在肝氣升發(fā)的推動(dòng)下，脾升清、運(yùn)化，胃受納、腐熟、降濁，則消化功能旺盛；化生和排泄膽汁，為肝之出；肝藏血，使血行于腎化而為精，為肝之入。若升降失常相應(yīng)的病理表現(xiàn)就反映出來(lái)， 如泄瀉，頭痛，脅痛等諸多病變就會(huì)發(fā)生，故治肝病亦應(yīng)注意升降。肝性升發(fā)，氣的上升外達(dá)都與肝的疏泄功能有關(guān)。肝的升降失常，常從太過(guò)與不及兩個(gè)方面表現(xiàn)出來(lái)。若系升發(fā)之機(jī)被遏，則呈肝郁。根據(jù)抑者散之的治則，治當(dāng)疏肝解郁，遂其升發(fā)之性。若系肝氣升騰太過(guò)，呈為肝陽(yáng)上亢，根據(jù)高者抑之的治則，又宜平肝潛陽(yáng)，使肝陽(yáng)不致過(guò)亢。如張錫純[5]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(生白芍、天冬、玄參、生龜甲、生代赭石、生龍骨、生牡蠣、懷牛膝、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草),為臨床治療肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的代表方劑。方中在大隊(duì)滋養(yǎng)陰血、平肝潛降的藥物當(dāng)中,特別伍用了具有升發(fā)條達(dá)之性的麥芽及茵陳二味,以順應(yīng)肝木曲直舒展的生理機(jī)能?！澳居暨_(dá)之”,以降為主,以升為輔,共同起到平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的治療作用。

脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉。脾與胃居于中焦,為臟腑氣機(jī)升降的軸心,氣血生化之源。從生理功能而論,脾臟既主升清,又主降濁,其升發(fā)清陽(yáng)與其運(yùn)化水濕的功能相對(duì)應(yīng),有升有降。脾胃的升降貫穿于水谷精微及水液的運(yùn)化之中。升降失常則疾病即起，華云岫在論葉天士脾胃疾病時(shí)說(shuō)：“脾胃之病，當(dāng)祥辯其升降二字，蓋脾氣下陷固病，即不下陷而但不健運(yùn)亦病，胃氣上逆固病，即不上逆而但不通降亦病矣”。脾胃生理功能的特點(diǎn)在于升清降濁，脾輸精于上，清之升也，胃?jìng)髟闫捎谙拢瑵嶂狄?，《?nèi)經(jīng)》“清氣在下則生飱泄”，為脾氣下陷之證，“濁氣在上則生膹脹”為胃氣上逆之證，當(dāng)升者降，當(dāng)降者升，是為“陰陽(yáng)反作”之病。如《金匱》“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳實(shí)湯主之”這是脾胃失其升降之機(jī)，飲濁得以凝聚成形，仲景治以枳實(shí)湯，調(diào)其升降，斡其氣機(jī)則愈。

心者,君主之官,主血脈，藏神。主通行血脈,內(nèi)寄君火，在心氣推動(dòng)下血液循行周身上下內(nèi)外、無(wú)所不至，故心的升降出入運(yùn)動(dòng)皆寓于氣血運(yùn)行之中。正常情況下氣機(jī)升降調(diào)暢則心血不瘀,心陽(yáng)振奮則陰霾自散，氣機(jī)失調(diào)而血脈瘀阻,心陽(yáng)不振而濁陰上泛,臨床可表現(xiàn)出驚悸、怔忡、胸悶、氣短、癲狂、不寐、虛煩、水腫以及口舌生瘡等,均可謂心臟升降功能失常而出現(xiàn)的病理反應(yīng)。故通調(diào)氣血，化痰逐瘀亦為調(diào)心之升降。如血府逐瘀湯是王清任創(chuàng)制的一首行氣活血的代表方劑,臨床用于治療心血瘀阻、血行不暢所導(dǎo)致的胸痹心痛、驚悸怔忡、急躁善怒、夜不能寐或夜寐夢(mèng)多等。方中除使用桃紅四物湯配以四逆散活血化瘀、行氣止痛外,還使用了辛散升浮的柴胡、桔梗佐以沉降下行的枳殼、牛膝,有升有降,共同起到寬胸行氣、流暢氣血的作用,使氣血運(yùn)行有常,則心神得斂,夜寐自安。

腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉。腎的升降出入在其功能上也都有體現(xiàn)。腎的納氣功能使肺吸入的清氣進(jìn)一步下達(dá)于腎，此為腎之入。腎主水，通過(guò)腎中精氣的蒸騰氣化使清者上升，濁者下降。這一系列的功能都是在氣化的作用下進(jìn)行，故治療應(yīng)注意腎的氣化功能是否正常。腎為主水之臟，水液能在體內(nèi)運(yùn)行不息，有賴腎陽(yáng)的蒸騰氣化，才能正常升降出入而使“水精四布，五經(jīng)并行。”若陽(yáng)氣不足，氣化失常，升降失司，水液不能下行外出而停蓄，治宜溫陽(yáng)化氣以調(diào)其水液的升降出入。如腎不納氣的都?xì)馔璧确降呐湮槎俭w現(xiàn)了升降的法則。

臟腑的氣機(jī)升降又是整體升降出入運(yùn)動(dòng)的一部分不能脫離整體而存在。故升降運(yùn)動(dòng)最關(guān)鍵還是整體的升降，每一臟腑升降不利可以從整體來(lái)調(diào)節(jié)。在升降過(guò)程中臟腑之間是怎樣配合的呢，相互關(guān)系又如何？現(xiàn)就臟腑之間的升降配合關(guān)系略述于下。

心腎是升降的根本，腎是升降的啟動(dòng)力，所謂坎陽(yáng)發(fā)動(dòng)，腎水溫升則脾轉(zhuǎn)肝升，于是水升火降，坎離交泰。從而完成左陰升，右涼降的氣化形式。心與腎者，心屬火，腎屬水，心火下降，腎水上騰，才能維持心腎水火協(xié)調(diào)既濟(jì)的狀態(tài)。如明·周慎齋在《慎齋遺書·卷一》中說(shuō)：[3]“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降。若升降失調(diào)，水火分離”，如元·朱震亨在《格致余論·房中補(bǔ)益論》中云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉?！比裟I水不上承，心火不下降，火亢于上，水停于下，則會(huì)導(dǎo)致心腎不交而出現(xiàn)心煩失眠、頭暈耳鳴、腰酸遺精等癥。心腎既然為升降根本，心降腎升就是水火相濟(jì)，治療其病理就必須注重水火交際，使升降正常。韓懋在《韓氏醫(yī)通》中的交泰丸，藥用黃連、肉桂二味。黃連苦寒瀉泄降，清心火而下接腎水，以使腎水不寒；肉桂辛熱溫煦，溫腎水而上承于心，以使心火不亢。二藥合用，引陽(yáng)入陰，引火歸源，使心火得降，腎水得溫，心腎相交，水火既濟(jì)，而為治療心腎不交、水火失濟(jì)之驚悸不寐的有效方劑。這些又是升降理論在心腎相關(guān)病證中的具體體現(xiàn)。

肝肺是升降的佐翼，肝肺—為藏氣，一為藏血。肝肺的升降實(shí)際也就是氣血的升降?！端貑?wèn)·刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右”，是指肝的升發(fā)和肺的肅降之性。肝氣升發(fā)，五臟六腑之氣血皆藉肝膽之氣以升之。肺氣肅降，可使清氣布于全身各臟腑組織器官。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“但人身之氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升?！闭J(rèn)為肝升肺降，生理上相互依賴，是人體氣機(jī)暢通的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在病理過(guò)程中兩者則相互影響，肝中氣火升發(fā)太過(guò)，灼傷肺陰，可導(dǎo)致肅降失常，出現(xiàn)面紅目赤、急躁易怒、咳嗽、胸痛，甚則咯血等癥。若肺失肅降，影響及肝，使肝失疏泄、氣機(jī)不暢，則在咳嗽的同時(shí)，可出現(xiàn)胸脅脹痛等有升無(wú)降或升降失調(diào)的病態(tài)。故調(diào)治肝肺重在制約肝的升發(fā)太過(guò)兼斂降肺氣。如咳血方中青黛、山梔，清肝之升太過(guò)，訶子收斂肺之降。

脾胃是升降的軸心，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃之氣一升一降，升降相因，納運(yùn)協(xié)調(diào)，通過(guò)氣機(jī)升降出入完成納食、消化、吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)纫幌盗猩砉δ堋Ｆ庵魃?，胃氣主降。脾升清，是消化功能的一個(gè)方面。脾的運(yùn)化功能不僅是消化飲食物，而且還包括了吸收和輸布飲食物中的水谷精微物質(zhì)，因這種輸布是上輸于肺，變化為心，然后充身養(yǎng)臟是向上的趨勢(shì)，又為精微物質(zhì)，是謂升清。胃降濁是腐熟受納的具體體現(xiàn)，胃的受納，將初步消磨的食物，然后下傳至小腸，并將最終的代謝產(chǎn)物糞便下送大腸，最終排出體外。這種向下的趨勢(shì)又為“濁”，故名“降濁”。因此，脾胃升降相應(yīng)、相反相成，構(gòu)成一對(duì)矛盾。正是這對(duì)矛盾的對(duì)立統(tǒng)一而相互作用。受納—腐熟—運(yùn)化—吸收—排泄，完成了機(jī)體重要的器官活動(dòng)——消化吸收功能。而且胃降濁、脾升清相互為用，為一整體，亦相互影響。病理情況下，清氣升而不升，濁氣難降，必上為患；濁氣降而不降，清氣難升，食不入胃，必影響氣血之生化。若脾胃氣機(jī)升降失常，則有礙消化吸收，導(dǎo)致它臟疾病的產(chǎn)生。故葉天士總結(jié)出：“納食主胃，運(yùn)化主脾、脾宜升則健，胃宜降則和?！比羝⑽笟鈾C(jī)升降出入失?？梢姼姑洝⒛c鳴、泄瀉、嘔吐、噯氣、呃逆等。所以脾胃升降正常，出入有序才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》）的正常生理活動(dòng)?？偠灾?，脾胃之病產(chǎn)生，無(wú)不責(zé)之于升降。亦如黃坤載所指：“脾主升清、胃主降濁、胃逆則濁氣上填，倉(cāng)稟不納，惡心嘔吐之病生焉。脾陷則清氣下郁，水谷得消、脹滿泄利之病生焉?！睆亩_定了治脾胃之法：調(diào)升降和陰陽(yáng)。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰[4]“治脾胃之法，莫精于升降，使升降失宣，則脾胃?jìng)?，脾胃?jìng)麆t出納之機(jī)失其常度，而后天之生氣已息，鮮不失機(jī)生民者也”。脾胃升降失調(diào)則根據(jù)不同的表現(xiàn)而采用不同的方法。如：和胃降逆法、清上溫下法、溫脾散寒法等都是從調(diào)整脾胃氣機(jī)升降而立法制方的。所以在臨床上掌握脾胃升降理論能更好運(yùn)用藥物性味與升降浮沉，根據(jù)大法，選方用藥，這對(duì)提高治療效果，甚為重要，如實(shí)脾飲、參苓白術(shù)散、理中湯、補(bǔ)益中氣湯、半夏瀉心湯、參苓白術(shù)散等就具體體現(xiàn)了調(diào)脾胃升降法。”

萬(wàn)事不能外乎其理,而醫(yī)之於理為尤切，六淫、七情、飲食、勞倦等各種致病因素均可影響臟腑氣機(jī)，使臟腑升降失調(diào)、氣血精津液的代謝紊亂，從而引起各種疾病發(fā)生。故臨床治療中在去除病因的同時(shí)亦應(yīng)以調(diào)整臟腑氣機(jī)的升降出入恢復(fù)其正常升降生理功能為基本原則，使其陰陽(yáng)平和。

3 總結(jié)

總之，人體是一個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之氣不僅各自進(jìn)行升降出入運(yùn)動(dòng)以完成自我的新陳代謝，而且各臟腑之間氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)又相互為用、相互制約。當(dāng)臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)失常時(shí)，臨床治療首先要明確臟腑生理特點(diǎn)，順應(yīng)臟腑氣機(jī)升降出入特性，再結(jié)合藥物的升降浮沉合理組方用藥，因勢(shì)利導(dǎo)或逆向調(diào)整，使失常的升降出入狀態(tài)恢復(fù)正常。臟腑氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)有序，則人體氣機(jī)趨于協(xié)調(diào)，而百病不生。

[1] 王冰.《黃帝內(nèi)經(jīng)》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：181.

[2] 田和碌.《中醫(yī)內(nèi)傷火病學(xué)》[M].山西：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：109.121.125

[3] 寇華勝.《中醫(yī)升降學(xué)》[M].第2 版.江西：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：36.54

[4] 周學(xué)海.《讀醫(yī)隨筆》[M].人民軍醫(yī)出版社，2010：15.17

[5] 張錫純.《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[M].人民衛(wèi)生出版社，2006,111