樊永平

·學術論壇·

多發(fā)性硬化中醫(yī)病因病機和治療

樊永平

多發(fā)性硬化中醫(yī)病因涉及六淫、七情、勞倦等因素，病機系五臟氣偏，功能失調(diào)，而核心病機是腎中精氣虧虛，或兼痰夾瘀。治療宜調(diào)整五臟功能，特別是補益腎中精氣之不足，兼顧化痰活血是根本。中醫(yī)辨證論治具有安全性、有效性、靈活性、經(jīng)濟性等特點。誠然，對于多發(fā)性硬化急性復發(fā)應該結合西醫(yī)治療，畢竟中醫(yī)取效相對緩慢。然其寓防于治的思想，對于預防和減少多發(fā)性硬化復發(fā)，減輕復發(fā)時癥狀具有十分重要的意義。

多發(fā)性硬化； 病因； 病機； 補腎

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，主要是白質(zhì)的髓鞘脫失，同時累及軸索。目前研究認為，多發(fā)性硬化除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)病變外，在灰質(zhì)和皮層也有病變［1-2］。不但有T細胞免疫參與，同時也有B細胞免疫的參與［3］。本病好發(fā)于青壯年女性，16歲以前發(fā)病者稱早發(fā)型多發(fā)性硬化，也稱兒童型多發(fā)性硬化，40歲以上發(fā)病稱晚發(fā)型多發(fā)性硬化。在美國，本病已經(jīng)成為青壯年致殘的第一原因［4］。目前，臨床上尚沒有特效的治療藥物，中醫(yī)藥辨證治療為多發(fā)性硬化患者帶來了一線希望。

中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化的臨床研究和實驗研究雖然時間不長，但已經(jīng)有了初步的認識和積累，從現(xiàn)有的臨床和實驗研究結果可以認為，中醫(yī)藥辨證治療多發(fā)性硬化是有效的［5］，可以改善患者的神經(jīng)癥狀，減少復發(fā)，幫助患者安全撤除激素，減輕西藥的副作用，提高患者的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，增強患者恢復工作、學業(yè)以及重新走向社會的信心。但目前中醫(yī)藥對多發(fā)性硬化病因病機的認識尚不統(tǒng)一，下面就個人的經(jīng)驗談點滴看法。

1 多發(fā)性硬化的中醫(yī)病因

多發(fā)性硬化的病因極其復雜，目前尚不能確定，感染、注射疫苗、氣候、工作壓力過大、遺傳、生育、外傷等因素均可能導致本病的發(fā)生。是內(nèi)因（遺傳因素）、外因（病毒感染）和環(huán)境三個方面共同作用的結果［6］，是機會致病。從中醫(yī)學來講，既有六淫和七情致病，也有不內(nèi)外因致病，比如外傷（拔牙、手術、外力損傷）。但前提是素體“正氣不足”，即《內(nèi)經(jīng)》所云的“邪之所湊，其氣必虛”，如果“正氣存內(nèi)”則“邪不可干”。正氣不足、正邪相爭，導致疾病的發(fā)生。從這個意義上說，多發(fā)性硬化有正虛的一面，也有邪實的一面，如果把正虛比作免疫功能低下，把邪實比作免疫功能亢進，其發(fā)病實際上就是一個免疫失衡的過程，既有不足的一面又有亢進的一面，不是絕對意義上的亢進或不足，而是相對的概念，因此用免疫失衡更為確切。

2 多發(fā)性硬化的中醫(yī)病機是五臟失衡，核心在腎虛

《素問·痿論》論述痿證的病因有“有所亡失，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”；“悲哀太甚，則胞絡絕……數(shù)溲血，傳為脈痿”；“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”；“居處相濕，肌肉濡漬，發(fā)為肉痿”；“有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，骨枯髓減，足不任身，發(fā)為骨痿”，并將痿證分為五臟痿和五體痿，癥狀有所不同?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚小皾駸岵蝗?，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”等描述。概括而言，病因有情志不遂、房事過度、居處濕地、勞倦過度、外感濕熱等。

從臨床看，中醫(yī)對多發(fā)性硬化的病因認識也有不同，有強調(diào)脾虛，有強調(diào)腎虧，也有主張濕熱，還有認為氣血不足，可謂莫衷一是［7-10］，但總體而言，認為本病病因腎虛者居多［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學技術有助于統(tǒng)一認識，提高中醫(yī)診斷和治療水平。

核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示，多發(fā)性硬化患者其病灶在腦或脊髓，或兩者兼有。中醫(yī)學認為，腎主骨生髓，髓會于脊柱成脊髓，會于腦竅為腦髓，在五臟之中，多發(fā)性硬化與腎的關系最為密切，《素問·痿論》有云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！币虼?，多發(fā)性硬化的中醫(yī)病機是五臟失衡，核心在腎，腎虛髓虧是本。

3 多發(fā)性硬化的中醫(yī)治療要持之以恒

多發(fā)性硬化是一種神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性疾病，自身免疫的調(diào)節(jié)不是短時間內(nèi)能夠恢復的，需要較長時間的藥物治療，才有可能恢復其免疫平衡。多發(fā)性硬化迄今尚不能完全治愈，即不能完全控制疾病的進程［12］，最主要的原因就是因為缺乏調(diào)節(jié)免疫功能的有效藥物。激素只在急性期控制炎癥，緩解病情，對緩解期髓鞘的修復無裨益，且激素副作用多，易引起骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死、降低免疫功能導致繼發(fā)感染等，因此不能長期使用。干擾素雖然療效肯定，可以降低三分之一的復發(fā)率，但部分患者因為注射干擾素產(chǎn)生中和抗體，臨床療效降低，而且價格昂貴，難于在中國廣大患者中推廣使用。那他珠單抗在美國再次上市，一方面鑒于其較好的降低復發(fā)率和減輕神經(jīng)功能殘障，另一方面由于其引起腦白質(zhì)嚴重病變，致使其臨床使用范圍受到嚴格限制，目前其副作用還在嚴密監(jiān)測中。在目前的治療方法中，中醫(yī)辨證治療得到眾多患者肯定，因為臨床和實驗研究表明中醫(yī)是有效的。

3.1 中醫(yī)治療是有效的

中醫(yī)藥在治療如風濕、類風濕疾病、強制性脊柱炎、腎炎等免疫性疾病方面有傳統(tǒng)的優(yōu)勢，同樣中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化的療效是可以肯定的［13］，比如，筆者用二黃方治療可以減輕多發(fā)性硬化患者軸突的損傷，減少其復發(fā)［14］。

當然，中醫(yī)治療多發(fā)性硬化的療效重在辨證，要把握疾病的輕重緩急、辨別臟腑失衡的關鍵，方能立法、遣藥、處方；由于本病的復雜性，患者的病灶位置、數(shù)量和病損程度有異，病程長短不一，發(fā)病年齡不同，治療時機有別，或者患者伴有其他的疾病，如合并甲狀腺疾病、風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、慢性濕疹、銀屑病、慢性肝炎、腎小球腎炎、紅斑狼瘡等，因此，其在癥狀表現(xiàn)上差異很大，不同癥狀治療的難度也不同，所以，在療效上因人而異。如只有輕微感覺障礙，療效就好，如有肢體運動障礙取效就慢；年輕患者療效好，年齡大者相對就差；首次發(fā)作者獲效大，反復多次發(fā)作者獲效則小。

3.2 中醫(yī)適用于緩解期

對于多發(fā)性硬化急性發(fā)作，一般需要住院治療，多數(shù)選擇激素沖擊，不宜激素治療者考慮其他治療方法，如血漿置換療法。激素能在急性期控制炎癥，從而緩解癥狀。而口服中藥的作用沒有如此快，現(xiàn)有的一些中藥靜脈制劑不完全適用于多發(fā)性硬化急性期髓鞘脫失的病理環(huán)節(jié)，所以，急性發(fā)作期不能錯失激素沖擊的時機，否則不利于疾病的康復治療。緩解期主要是受損髓鞘的修復，中醫(yī)治療有助于促進髓鞘修復［5，14］，因此，中醫(yī)治療更適用于緩解期。

3.3 中醫(yī)治療需要時間

中醫(yī)治療多發(fā)性硬化要有長遠的打算，畢竟本病是世界上公認的疑難病，要樹立“病來如山倒，祛病如抽絲”的觀念。明確治療的目標是調(diào)節(jié)免疫，改善癥狀，減少復發(fā)，提高生活質(zhì)量［14］。在治療的過程中有的癥狀減輕、有的癥狀加重，甚至還有復發(fā)，這都是正常的。不能說服了中藥就不反復。中醫(yī)治療也不能一方到底，因為，臟腑氣血的功能始終在動態(tài)變化之中，所以，需要不斷調(diào)整處方、變換用藥；免疫病理的改變也非朝夕之功，需要滴水穿石的積累。

3.4 中醫(yī)治療是符合衛(wèi)生經(jīng)濟學原理

中醫(yī)治療需要長時間的積累，但費用并不高?？v觀病程來看，一次復發(fā)住院的費用要高于中醫(yī)藥一年的治療費用。所以，對于一般的患者而言，堅持中醫(yī)治療不會有太多的經(jīng)濟負擔。當然，對于沒有收入來源的患者還是有一定的難度。尤其部分上班的患者受到時間的限制，定時調(diào)方有難度，特別是外地患者，遠程來診費用不菲，這些問題通過現(xiàn)有的網(wǎng)絡信息視頻等多能很好的解決，極大地方便患者，減輕患者的負擔。誠然，假如通過中醫(yī)治療，能減少一次發(fā)作，其潛在的經(jīng)濟效益遠不止一次的住院治療費用，患者疾病復發(fā)帶來的多余的醫(yī)療費支出等，是很難計算清楚的。

中醫(yī)治療可以減少疲乏、改善癥狀，增強患者重返工作和學習崗位的信心，延長其工作的時間，因此，長遠來說是很有經(jīng)濟價值的。

3.5 中醫(yī)治療的靈活性增加患者依從性

中醫(yī)治療以服用湯劑為主，如果外地出差，湯劑攜帶不便，也可以臨時用顆粒劑或中成藥代替，病情穩(wěn)定后，停藥一段時間也可以。由于湯劑口感差，患者開始服藥時不習慣，可以結合自身情況調(diào)味，如大便干結者，可加點蜂蜜，既改善了口味，又有助于大便的通暢；服藥后惡心者，加點生姜同煎，可以和胃止嘔；素體脾虛有寒，大便偏稀者，加幾枚大棗，使藥物有點香甜之氣，還能健脾。所以，中醫(yī)治療是在遵守原則的前提下，具有一定的靈活性。關鍵在于保證中醫(yī)治療的延續(xù)性。

4 中醫(yī)治療的優(yōu)勢是寓防于治

防止復發(fā)是中醫(yī)治療的第一靶點，事實證明，長時間服中藥治療，可以明顯減少復發(fā)次數(shù)，減輕復發(fā)癥狀［14］。引起復發(fā)的因素很多，不堅持治療是其一；勞累過度，包括腦力和體力勞動，均可引起復發(fā)，如旅途勞頓，工作壓力過大等；體弱感冒，更是引起復發(fā)的重要因素；情緒不遂，心情不暢，也會影響到機體的免疫功能，長期的心境不明朗，致使原已不太平衡的免疫系統(tǒng)進一步失衡；短暫嚴重的不良事件刺激，使免疫監(jiān)視功能消失或減退，導致免疫細胞對自身中樞神經(jīng)系統(tǒng)的攻擊。所以，上工治未病，防止再發(fā)是極其重要的。可以與患者交流，勉勵其堅持治療；指導患者學會積極休息，減少感冒；心情不佳者，結合疏肝之品，同時加強與患者的交流，幫助其及時從低落的情緒中走出來。總之，中醫(yī)治療要樹立治未病的思想，每次的處方用藥既要盡可能減少患者不適癥狀，更要防止復發(fā)，真正做到防治結合，才能收到滿意的療效。

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10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.007

2013-07-23）

（本文編輯：董歷華）

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)計劃（2011-2-09）

100050首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科

樊永平（1965－），博士，教授。研究方向：中醫(yī)藥防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病。E-mail：yongpingf＠hotmail.com