李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平

·學術論壇·

葉天士運用對藥當歸、枸杞子規(guī)律探討

李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平

當歸、枸杞子是《臨證指南醫(yī)案中》的一組常用對藥，葉天士認為二者有如下功效：性味辛潤，可柔補肝腎精血；質潤能補陰，性溫可養(yǎng)陰中之陽，味辛能散，補而不滯，溫而不燥，尤其適宜于“病久臟陰腑陽皆傷，熱藥難受”者；二者均屬于辛潤之品，可以溫柔通補脈絡；當歸“補帶脈”，枸杞子“通肝絡”，二者具有“柔劑陽藥，通奇脈不滯”的特點，能通補奇經八脈。

葉天士； 對藥； 當歸、枸杞子； 應用特點

在《臨證指南醫(yī)案》［1］中，當歸、枸杞子是葉天士經常用到的一組對藥，廣泛用于中風、肝風、虛勞、淋帶、吐血、崩漏、產后、腰痛、淋濁、嘔吐、頭風、產后、疝、頭風、肩臂痛、咯血等許多病種。為什么葉天士喜歡用這兩藥物呢？這組對藥有哪些功效？這值得做進一步探討。

當歸、枸杞子的配伍在清以前就廣泛應用于臨床，如張景岳的右歸丸即由當歸、枸杞子配伍熟地、附子、肉桂、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿角膠組成，治療元陽不足、命門火衰之證。

葉天士在繼承前人經驗的基礎上，對當歸、枸杞子的作用做了進一步發(fā)揮。他認為當歸“補厥陰”［1］30、“補帶脈”，枸杞子“通肝絡”。當歸“補厥陰”的作用可從其溫養(yǎng)肝血、散肝經寒邪的功效方面加以理解，《傷寒論》中治療“手足厥寒，脈細欲絕者”的當歸四逆湯就利用了當歸“溫經補血散寒”的作用；《景岳全書》里著名方劑暖肝煎（當歸、枸杞子、茯苓、烏藥、小茴香）中當歸的功效與此相似，這都說明當歸可以“溫補厥陰”；而當歸“補帶脈”是葉天士弟子龔商年在總結他奇經用藥經驗時說的“先生于奇經之法，條分縷析，盡得其精微……帶脈為病用當歸以為宣補”［1］295，如果說當歸補肝腎精血是繼承了前人的經驗，那么葉天士用之補奇經則是發(fā)前人所未發(fā)。枸杞可補益肝腎，葉天士認為“枸杞溫潤，同沙苑之松靈入肝絡”［1］57，枸杞子可“通肝絡”為方書中所未載，是葉天士的獨特經驗。

在《臨證指南醫(yī)案》中葉天士對當歸、枸杞子這組對藥的應用主要體現在如下方面：

其一，性味辛潤，可柔補肝腎之陰、補養(yǎng)肝血。

葉天士認為“凡腎虛忌燥，以辛潤溫藥”，“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”，就是說，腎虛宜用溫潤藥，肝病宜用柔和藥，“大凡肝腎宜潤宜涼，龍相寧，則水源生矣”。常用的溫柔藥有當歸、枸杞子、柏子仁、小茴香、沙苑子等，其中以當歸、枸杞子配伍最多見。如治療肝腎陰虛、虛風內動的中風時，葉天士用當歸、枸杞子配伍由蓯蓉、巴戟天、沙苑子、熟地等；治療肝腎陰虛的便秘時配伍肉蓯蓉、柏子仁、牛膝、郁李仁等補腎陰、潤腸燥；治療腎氣不固的淋濁配伍熟地、核桃、補骨脂等。后世許多醫(yī)家借鑒了葉天士的這一思路，如清朝的王旭高［2］擅長治肝，其柔肝之法即由當歸、枸杞子、柏子仁、牛膝組成；著名的滋補肝陰方劑一貫煎即由當歸、枸杞子和沙參、生地、麥冬、川楝子組成?？梢娫谇宕?，當歸、枸杞子是比較常用的一對補益肝腎的對藥。近代名醫(yī)周小農［3］亦深諳滋柔肝陰之道，常用當歸、枸杞、白芍、生地、天冬、麥冬、玄參、小麥等涵溉肝木治療眩暈、中風、頭痛、驚悸等證，顯然受到了葉天士的影響。

另外，葉天士也用當歸、枸杞子補養(yǎng)肝血。如在“吐血”盧姓案例中配伍熟地、牛膝炭、茯神、青鉛、砂仁末補養(yǎng)肝腎之血［1］55；如在“肩臂背痛”王姓案例中用二者配伍羚羊角、白蒺藜、嫩黃芪皮、胡天麻緩肝潤血熄風［1］250；在“頭風”朱姓案例中用二者配伍炒白芍、沙苑子、菊花、鉤藤取“治風先治血”之意［1］28。

其二，質柔性溫，溫養(yǎng)肝腎陰中之陽。

當歸、枸杞子質潤能補陰，性溫可養(yǎng)陰中之陽，味辛能散，補而不滯，尤其適宜于“病久臟陰腑陽皆傷，熱藥難受”者。如在“中風”汪姓案例中提到“中年后，精血內虛，虛風自動，乃陰中之陽損傷”，用當歸、枸杞子配伍肉蓯蓉、沙苑子、桑寄生、天麻、虎骨等藥物施治［1］16。在“吐血”袁姓病例中針對“下虛，當春升之令，形軟無力，嗽血復來”等癥狀采取“以甘溫厚味，養(yǎng)其陰中之陽”，即以當歸、枸杞子配伍沙苑子、牛膝、巴戟天、精羊肉施治［1］59；在“疝”朱姓“濁陰凝聚肝絡”案例中用當歸、枸杞子配伍小茴香、淡蓯蓉、安息香、茯苓等施治［1］236。

其三，辛散質潤，辛潤通絡。

葉天士強調臨證需講究“絡病功夫”，他認為“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”，“絡以辛為散”。當歸、枸杞二者均屬于辛潤之品，可以溫柔通補脈絡。如在“產后”朱姓［1］291案中用當歸、枸杞子、肉蓯蓉、茯苓、沙苑子、小茴香治療產后下焦脈絡寒滯、厥逆上沖之食減吐瀉；治療陳姓［1］16“中風”案例中，用當歸、枸杞子配伍人參、茯苓、白術、白芍等益氣通絡。常用的辛潤通絡之品還有柏子仁、杜仲、小茴香，沙苑子、鹿角膠、鹿茸、旋覆花、新絳、桃仁等。華岫云針對葉天士這種用藥特點謂之“用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宜通而不揠苗助長”，可謂要言不煩。

其四，柔劑陽藥，通補奇經。

通補奇經，是葉天士一大創(chuàng)新。他認為醫(yī)者多“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”，強調“肝腎精氣受戕，致奇經八脈中乏運用之力”、“下元虧損，必累八脈”，并提出治療“其虛者，必辛苦溫補，佐以流行脈絡。務在氣血調和，病必痊愈”。

當歸性味辛溫“補帶脈”，枸杞子“通肝絡”，二者相伍，具有“柔劑陽藥，通奇脈不滯”［1］33的特點，為葉天士臨證所喜用：如用當歸、枸杞子配伍鹿茸、巴戟、沙苑、茯苓、舶茴香、羊肉膠丸通補陽維脈；配伍人參、生黃芪、炙甘草、炒沙苑子通補沖任；配伍鹿茸、鹿角霜、鹿角膠、茯苓、柏子仁、沙苑子、生杜仲、川斷通補督脈；配伍肉蓯蓉、茯苓、沙苑子、肉桂心治療肝腎虛沖脈氣上逆等等。吳鞠通《溫病條辨》［4］中的“通補奇經丸”也應用了葉天士的這一對藥，該方由當歸、枸杞子、鹿茸、紫石英、龜板、肉蓯蓉、小茴香、鹿角膠、沙苑子、補骨脂、人參、杜仲等組成，可謂是葉天士通補奇經藥之大成。

從上面的分析可以看出，當歸、枸杞子這組對藥可以補益肝腎、辛潤通絡、通補奇經，具有補而不滯、溫而不燥的特點，屬于溫柔辛藥，葉天士的這種用藥思路對于臨床具有借鑒意義。筆者對于慢性咳嗽屬于虛寒體質者常在辨證基礎上加用當歸、枸杞子，取其通肺絡、通奇經的作用。

［1］ 葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.黃英志編注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

［2］ 清·王泰林／／朱建平，許霞.王旭高臨證醫(yī)案.［M］.北京：學苑出版社，2012：61-64.

［3］ 張紅玉，張澤生.周小農治肝法探要［J］.河南中醫(yī)，1998，18（6）：366.

［4］ 李劉坤.吳鞠通醫(yī)學全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：114.

R249.2／.7

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.009

2013-07-23）

（本文編輯：董歷華）

710000西安，陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科

李耀輝（1971－），博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病的臨床與實驗研究。E-mail：lzhliyaohui＠163.com