鄧小敏 郭超峰

·論著·

益氣養(yǎng)陰活血方治療氣陰兩虛血瘀脈絡(luò)型早期糖尿病腎病臨床研究

鄧小敏 郭超峰

目的 觀察益氣養(yǎng)陰活血方治療早期糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的臨床療效。方法 將120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例（納入統(tǒng)計(jì)治療組56例，對(duì)照組57例），兩組均常規(guī)用胰島素或口服降糖藥控制血糖，對(duì)照組予以鹽酸貝納普利（benazepri1 hydroch1oride tab1ets，BHT）治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰活血方治療。觀察治療前后空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、血清膽固醇（serum cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血液流變學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后2組FPG均有顯著性下降（P＜0.01），但兩組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組UAER治療后均有顯著性下降（P＜0.01），但治療組下降更為明顯，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組治療后TC、TG均有顯著性下降（P＜0.01），而對(duì)照組TC、TG的下降則無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療組治療后TC、TG的改善較對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.01）；兩組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)在治療后均有顯著性下降（P＜0.01），但治療組全血粘度低切及高切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等方面的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 常規(guī)治療結(jié)合益氣養(yǎng)陰活血方治療早期糖尿病腎病，能改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，改善腎臟微循環(huán)，減少尿蛋白的排出，保護(hù)腎功能。

益氣養(yǎng)陰活血方； 早期糖尿病腎?。?尿微量白蛋白； 血液流變學(xué)

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）屬于微血管病變，是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病合并DN的患者的死亡率是不合并DN患者死亡率的30倍。糖尿病病人一旦發(fā)生腎臟損害，錯(cuò)過(guò)早期治療機(jī)會(huì)，出現(xiàn)臨床蛋白尿則病情很難逆轉(zhuǎn)，往往進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎功能衰竭。DN現(xiàn)已成為世界醫(yī)學(xué)糖尿病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)之一。因此，探討DN的發(fā)病機(jī)理及尋求有效的防治藥物已成為人類社會(huì)對(duì)中醫(yī)藥研究工作者的迫切要求。

本次研究采用鹽酸貝那普利片（benazepri1 hydroch1oride tab1ets，BHT）及益氣養(yǎng)陰活血方對(duì)56例早期DN患者進(jìn)行為期8周的治療，取得滿意療效。報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

全部病例均為廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2009年9月至2012年6月住院病人，120例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組各60例，最后納入統(tǒng)計(jì)治療組56例，對(duì)照組57例。治療組男31例，女25例，年齡32～70歲，平均（51.3± 8.3）歲；糖尿病病程1.3～24.3年，平均（12.37± 4.6）年；DN病程1.3～20.5年，平均（12.47± 4.36）年；合并糖尿病周圍神經(jīng)病變32例，糖尿病視網(wǎng)膜病變37例，冠心病26例，腦血管疾病18例。對(duì)照組男30例，女27例，年齡31～69歲，平均（50.3±8.8）歲；糖尿病病程1.9～22.5年，平均（12.44±4.64）年；DN病程1.5～21.5年，平均（11.51±5.5）年；合并糖尿病周圍神經(jīng)病變37例，糖尿病視網(wǎng)膜病變35例，冠心病17例，腦血管疾病14例。入選時(shí)兩組患者的性別、年齡、DM及DN病程、體重指數(shù)、血壓、組間分布等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病腎病，參照王海燕主編《腎臟病學(xué)》［1］。（1）明確的糖尿病史；（2）尿白蛋白／肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）≥30 mg／g；（3）排除其他腎臟疾病。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病腎病，參照王海燕主編《腎臟病學(xué)》［1］。

Ⅰ期：腎小球高濾過(guò)和腎臟肥大期，血糖控制后可部分緩解。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。腎小球?yàn)V過(guò)率（glomeruar filtration rate，GFR）高出正常水平。運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排出率（urinary albumin excretion rate，UAER）＞200μg／min，休息后恢復(fù)正常。

Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。持續(xù)性微量蛋白尿，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）恢復(fù)正常，尿白蛋白／肌酐比值（UACR）30～300 mg／g，血壓升高。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期（DN）。持續(xù)性大量蛋白尿，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）持續(xù)明顯下降，尿蛋白定量＞0.5 g／24 h，尿白蛋白／肌酐比值（UACR）＞300 mg／g。

Ⅴ期：腎功能衰竭期。腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，低于15 ml／min／1.73 m2，可伴高血壓、低蛋白血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、貧血、水腫、惡心嘔吐等。

1.4 中醫(yī)氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)

2）結(jié)果評(píng)定。dxy及dz應(yīng)在給定的限差pxy及pz之內(nèi)（pxy及pz由相關(guān)的測(cè)量任務(wù)規(guī)定），說(shuō)明該臺(tái)全站儀可以滿足待定任務(wù)的需求；如果沒(méi)有規(guī)定pxy及pz，則及 SISO-TS-z為同一臺(tái)儀器按照完整檢定法獲得的水平位置及高程位置的標(biāo)準(zhǔn)差。SISO-TS-xy及SISO-TS-z的限差可以由儀器生產(chǎn)廠家給出，也可以按照方差協(xié)方差導(dǎo)出。

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》［2］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。

氣陰兩虛證，主癥：倦怠乏力、心悸氣短、五心煩熱、頭暈、耳鳴；次癥：少氣懶言、口干欲飲、視物模糊、面色少華、肢體水腫、肢體麻木；舌象：舌質(zhì)暗紅，少苔或舌質(zhì)淡，苔?。幻}象：脈細(xì)數(shù)、細(xì)澀或弦。

血瘀脈絡(luò)證，主癥：胸痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或?yàn)榇掏?，肢體麻木，疼痛夜甚。次癥：肌膚甲錯(cuò)，口唇紫紺，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。舌脈：舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈弦，或沉而澀。

具備主癥2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，次癥3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.5 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合糖尿病腎病診斷和Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)（隨機(jī)晨尿的UACR：30～300 mg／g）。（2）符合中醫(yī)氣陰兩虛夾瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）血紅蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）≤7.0%。（4）空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≤7.0 mmol／L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0 mmol／L者，90／60 mmHg≤血壓≤130／80 mmHg，GFR≥30 m l／min／1.73 m2。（5）年齡為18～70歲，性別不限。（6）能接受糖尿病腎病飲食。

1.6 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

1.7 治療

基礎(chǔ)治療：（1）血糖：首選胰島素治療，口服降糖藥選用格列喹酮合并阿卡波糖治療，如血糖控制不佳者改用胰島素治療；穩(wěn)定控制至入選標(biāo)準(zhǔn)FPG≤7.0mmol／L，餐后血糖≤10.0mmol／L）的患者，在導(dǎo)入期內(nèi)維持原降糖治療方案以及運(yùn)動(dòng)、飲食方式不變。（2）血壓：在導(dǎo)入期內(nèi)只能使用非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑類降壓藥且需要使血壓控制且穩(wěn)定在以下范圍：90／60 mmHg≤血壓≤130／80 mmHg。同時(shí)兩組給予相同的護(hù)理及醫(yī)學(xué)教育等內(nèi)容：（1）合理飲食，使體重向標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。（2）心理治療及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（3）使用胰島素或口服降糖藥控制血糖在良好水平。（4）必要的糖尿病知識(shí)教育。（5）不使用血管活性藥物、抗氧化藥物等。

對(duì)照組給予BHT（成都地奧制藥集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20090716、20100309、20110822）口服治療，每次10 mg，每日一次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰活血湯加減（太子參20 g、生黃芪30 g、生地20 g、淮山藥30 g、山茱萸10 g、丹皮15 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、川芎20 g、三七粉沖3 g）治療，統(tǒng)一由廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院煎藥房高壓濃縮煎藥機(jī)煎煮為200 ml藥液，分裝2袋，每日1劑，分二次服。8周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.8 觀察指標(biāo)及方法

治療前后分別測(cè)兩組患者FPG、UAER、血液流變學(xué)指標(biāo)、血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、HbA1c等。FPG采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，UAER采用免疫比濁法測(cè)定，血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)使用FAS-92全自動(dòng)連續(xù)切變血液粘度快測(cè)儀檢測(cè)，TC、TG采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)擬訂。顯效：癥狀明顯改善，尿微量白蛋白排出量減少≥50%。有效：癥狀有改善，尿微量白蛋白排出量減少＜50%。無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，尿微量白蛋白排出量無(wú)變化甚或加重。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組的臨床療效結(jié)果為：治療組總有效率為82.14%，對(duì)照組總有效率為61.40%，兩組間臨床療效經(jīng)Ridit分析比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組間臨床療效比較

2.2 兩組治療前后FPG、UAER、血脂的變化

與本組治療前比較，兩組FPG均有顯著性下降（P＜0.01），但兩組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。兩組UAER治療后均有顯著性下降（P＜0.01），但治療組下降更為明顯，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與本組治療前比較，治療組TC、TG均有顯著性下降（P＜0.01），而對(duì)照組TC、TG雖有下降，但無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與對(duì)照組治療后比較，治療組TC、TG的改善均有非常顯著性差異（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FPG、UAER、血脂的變化（±s）

表2 兩組治療前后FPG、UAER、血脂的變化（±s）

注：與本組治療前比較：aP＜0.01；與對(duì)照組治療后比較：bP＜0.01，cP＜0.05

組別 FPG（mmol／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）UAER（mg／24 h）治療組治療前10.61±3.09 6.89±1.63 3.65±1.56 139.20±68.33 n＝56 治療后7.80±2.19a4.56±1.14ab1.88±1.31ab57.10±46.18ac對(duì)照組治療前10.29±2.56 6.67±1.29 3.56±1.27 131.95±71.53 n＝57 治療后7.61±2.48a6.36±1.38 3.26±1.28 83.51±49.83a

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組比較，bP＜0.01

紅細(xì)胞變形指數(shù)治療組治療前 10.33±0.36 7.50±0.49 4.61±0.24 2.51±0.12 2.組別 全血低切粘度（mPa·s）全血中切粘度（mPa·s）全血高切粘度（mPa·s）血漿高切粘度（mPa·s）紅細(xì)胞聚集指數(shù)4±0.39 0.61±0.13 n＝56 治療后 7.14±0.28ab5.21±0.27a3.19±0.35ab1.44±0.23a1.43±0.15a0.92±0.06a對(duì)照組治療前 10.69±0.49 7.24±0.40 4.46±0.35 2.32±0.11 2.21±0.28 0.76±0.08 n＝57 治療后 8.86±0.50a5.30±0.30a4.21±0.27a1.50±0.28a1.46±0.17a0.97±0.05a

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組患者低切變率、中切變率、高切變率下的全血粘度、高切變率下的血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)等血液流變學(xué)指標(biāo)均升高，治療后各血液流變學(xué)指標(biāo)均有顯著性下降（P＜0.01），提示治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)有顯著改善；治療組低切變率、高切變率下的全血粘度的改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示治療組相比于對(duì)照組在改善血液粘度方面更為顯著。見(jiàn)表3。

3 討論

DN屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“水腫”、“虛勞”等范疇，其本為氣陰兩虛，其標(biāo)為瘀血、濕濁，為本虛標(biāo)實(shí)之證。氣虛血運(yùn)無(wú)力，陰虛血運(yùn)艱澀，血液運(yùn)行不暢而瘀阻經(jīng)脈，形成腎虛血瘀證，腎虛不能封藏，腎不藏精，故出現(xiàn)尿蛋白。因此益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎化瘀降濁，進(jìn)行標(biāo)本同治，對(duì)緩和防止病情的發(fā)展非常關(guān)鍵。益氣養(yǎng)陰活血方中生地、山藥、山茱萸三陰并補(bǔ)，澤瀉配生地瀉腎降濁；丹皮配山茱萸以瀉肝火；茯苓配山藥以滲脾濕。加黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，止消渴，利水退腫，太子參配合黃芪補(bǔ)氣健脾；加益母草活血祛瘀、利尿消腫，川芎活血行氣，三七活血化瘀。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，益腎化瘀降濁之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪有降低尿蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用［4］。此外黃芪還能抑制使血小板凝聚的低密度脂蛋白的氧化，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖，以及對(duì)調(diào)整血壓、血流及控制動(dòng)脈硬化等起重要作用［5］。川芎具有抑制血小板聚集、降低血粘度、調(diào)節(jié)脂代謝、改善微循環(huán)、增加腎血流量等作用，能夠促進(jìn)腎臟病理?yè)p害的修復(fù)，保護(hù)腎功能［4］。三七為廣西地區(qū)常見(jiàn)中藥，具有活血化瘀之功，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科研究發(fā)現(xiàn)三七對(duì)腎病瘀血證治療效果甚佳。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，糖尿病腎病的產(chǎn)生與腎小球內(nèi)微血管病變、血液粘度增加、血小板功能異常微循環(huán)障礙因素有關(guān)。近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)代謝異常是糖尿病及其各種慢性并發(fā)癥包括DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。故改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)、改善脂質(zhì)代謝紊亂是治療DN的有效措施之一。UAER水平的升高是進(jìn)展成終末期腎病的高危險(xiǎn)性標(biāo)志之一，降低UAER是有效保護(hù)腎臟的治療措施。本研究運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血方降低早期糖尿病腎病患者UAER的效果優(yōu)于對(duì)照組，表明益氣養(yǎng)陰活血方對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，考慮其作用機(jī)理與降低血粘度，改善腎臟微循環(huán)，增加腎臟血流量等有關(guān)。

中西醫(yī)結(jié)合治療DN，較單純中藥或單純西藥治療均有優(yōu)勢(shì)，其療效高，作用全面。臨床觀察表明，在糖尿病腎病早期，聯(lián)合應(yīng)用益氣養(yǎng)陰活血方及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，能有效地降低尿微量白蛋白，保護(hù)腎功能，是一種防治DN安全有效的新療法，其作用機(jī)理及作用靶點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。

［1］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1423-1424.

［2］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993：234.

［3］ 楊霓芝，劉旭生.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7）：7-8.

［4］ 鄭虎占.中藥現(xiàn)代研究與應(yīng)用［M］.第1版.北京：學(xué)苑出版社，1997：3915.

［5］ 張敬芳，王光浩，曹平，等.黃芪注射液對(duì)早期糖尿病腎病大鼠血液一氧化氮和內(nèi)皮素的影響［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18（4）：831-832.

［6］ 劉志紅，黎磊石.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理［J］.中華腎臟病雜志，1999，15（2）：120-123.

Clinical study on the efficacy of YiqiYangyin Huoxue Decoction for treating early diabetic nephropathy due to deficiency of Qi-Yin and b lood stasis

DENG Xiao-min，GUO Chao-feng.National DrugClinical Trial Institution，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangxi Chinese Medicine University，Nanning 530023，China

GUO Chao-feng，E-mail：guochaofeng96＠163.com

Objective To observe the clinical efficacy of Yiqi Yangyin Huoxue Decoction for treating the early diabetic nephropathy（DN）.M ethods 120 patients were randomly but equally divided into treatment group and control group，each with 60 cases at the beginning（56 cases in treatmentgroup and 57 cases in control group were finally included for further research），cases in both groups took insulin or oral hypoglycemic agents conventionally to control blood sugar，and cases in control group took benazepri1 hydroch1oride tab1ets（BHT），on the basis of the controlgroup，cases in treatmentgroup took Yiqi Yangyin Huoxue Decoction.Fasting plasma glucose（FPG），2-hour postprandial blood glucose，glycosylated hemoglobin，urinary albumin excretion rate（UAER），serum total cholesterol（TC），triglyceride（TG）and hemorheology changeswere observed before and after the treatment.Results Clinical efficacy of treatment group was better than control group（P＜0.05）；FPG were significantly decreased in 2 groups（P＜0.01），but difference between the two groups showed no significance（P＞0.05）；UAER was significantlydecreased in 2 groups（P＜0.01），but it decreasedmore significantly in treatmentgroup than control group（P＜0.05）；TC and TG were significantly decreased in treatment group（P＜0.01），while TC and TG were notsignificantly decreased in controlgroup（P＞0.05）；TC and TG showed significantdifferences between treatment group and control group after treatment（P＜0.01）；hemorheological parameters significantly decreased in two groups after treatment（P＜0.01），but improvements of whole blood viscosity low shear and high shear，erythrocyte aggregation index were significantly better than control group（P＜0.01）.Conclusion The conventional treatmentwith Yiqi Yangyin Huoxue Decoction can improve hemorheology，renalmicrocirculation，and reduce the discharge of urine protein，and protect renal function in early diabetic nephropathy patients.

Yiqi Yangyin Huoxue Decoction； Early diabetic nephropathy； Microalbuminuria；Hemorheology

R587.2

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.005

2013-07-19）

（本文編輯：黃凡）

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技專項(xiàng)面上課題（GZKZ1110）

530023南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室

鄧小敏（1970－），本科，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治代謝內(nèi)分泌疾病、中醫(yī)體質(zhì)及養(yǎng)生學(xué)研究。E-mail：sln100＠163.com

郭超峰（1973－），博士，副教授。研究方向：中醫(yī)經(jīng)方方證關(guān)系、中醫(yī)內(nèi)科研究。E-mail：guochaofeng96＠163.com