楊佳 張瑞春 王新軍

·論著·

推拿與牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的Meta分析

楊佳 張瑞春 王新軍

目的 評價推拿與頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的有效性及安全性。方法 計算機檢索考克蘭圖書館（Cochrane Library）、PubMed醫(yī)學(xué)文獻檢索服務(wù)系統(tǒng)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫，全面搜集推拿與牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的隨機對照試驗，運用Cochrane風險偏倚評估工具評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)，應(yīng)用RevMan 5.2軟件對符合要求的研究進行合并分析。結(jié)果 符合納入標準的文獻共30篇，總樣本量2807例。Meta分析顯示：推拿治療神經(jīng)根型頸椎病在近期療效、緩解疼痛及改善癥狀體征方面較頸椎牽引占有優(yōu)勢；治療組遠期療效優(yōu)于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。安全性評價結(jié)果表明推拿治療安全性較高。結(jié)論 推拿治療神經(jīng)根型頸椎病與頸椎牽引相比占有一定優(yōu)勢，但推拿手法種類繁多，診斷及療效標準不一致，本研究尚需要高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步論證。

推拿； 頸椎牽引； 神經(jīng)根型頸椎?。?Meta分析

神經(jīng)根型頸椎?。–ervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）即頸椎椎間盤退行性改變及繼發(fā)病理改變，壓迫、牽拉刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)的以頸部疼痛、僵硬并伴上肢放射性疼痛或麻木等癥狀為主的一系列臨床表現(xiàn)的疾?。?］。臨床研究表明，神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率與復(fù)發(fā)率在各型頸椎病中居高不下，占頸椎病總數(shù)的50%～70%［2］。目前國內(nèi)外對此型頸椎病的治療方案主要為保守治療和手術(shù)治療，臨床觀察［3］，保守治療對生活工作影響較小，價格低廉，其高復(fù)發(fā)率也是保守治療深受廣大患者青睞的因素之一，而極少數(shù)病情較重或保守治療無效的患者才會選擇手術(shù)治療。在眾多保守治療的方法中以推拿和牽引的運用較多，使得臨床醫(yī)生與患者都十分關(guān)注其療效與安全性。以下筆者針對這兩點展開綜合分析評價，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索考克蘭圖書館（Cochrane Library）、Pubmed、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫。文獻語種限為中文和英文。英文檢索詞：massage、manipulation、massotherapy、nerve root cervical spondylopathy、nerve

root cervical spondylosis；中文檢索式：主題＝推拿and主題＝神經(jīng)根型頸椎病or主題＝手法and主題＝神經(jīng)根型頸椎病and專題子欄目代碼＝E（模糊匹配），檢索時間截至2013年4月16日。

1.2 納入標準

（1）研究類型為隨機對照試。（2）全部病例均明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病，且組間基線可比。（3）干預(yù)措施：治療組為推拿手法治療，對照組為單純牽引治療，療程不限。（4）以近期療效、疼痛評分為主要觀察指標；癥狀體征和不良反應(yīng)為次要觀察指標。（5）有明確的療效判定標準。

1.3 排除標準

（1）治療組聯(lián)合其他療法（針灸、中藥、理療等）的文獻。（2）對照組非牽引治療或配合其他療法（推拿、理療等）的文獻。（3）診斷非以下標準的文獻：《第二屆頸椎病專題座談會》擬定的診斷標準；中醫(yī)藥管理局94年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。（4）實驗數(shù)據(jù)缺誤或統(tǒng)計方法使用不當?shù)鹊唾|(zhì)量文獻。（5）雷同、僅有摘要及重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價與資料提取

將納入的文獻進行隨機方法、分配隱藏、盲法（實施過程和測量結(jié)果評價）、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、報告結(jié)果的選擇性及其他偏倚來源六個方面的評價。以上步驟由2名研究者單獨完成，首先，閱讀文章題目，篩除明顯不相關(guān)文獻；其次，對相關(guān)文獻閱讀摘要，依據(jù)制訂的納入標準篩選文獻；最后，對納入文獻提取相關(guān)資料，并由第3名研究者核對。如遇分歧3名研究者討論解決。

1.5 數(shù)據(jù)分析

提取的數(shù)據(jù)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件分析。計數(shù)資料以相對危險度（relative risk，RR）表示，計量資料用均數(shù)差（mean difference，MD）表示；均采用95%的可信區(qū)（confidence interval，CI）。納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2和P值分析，P＞0.1，I2≤50%表示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P≤0.1，I2＞50%表示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型。采用RevMan 5.2軟件的倒漏斗圖分析文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

初檢中文文獻3207篇，外文文獻20篇。篩選：（1）去重、閱讀題目及摘要，排除明顯不相關(guān)文獻，依照納入標準要求，余相關(guān)文獻54篇，其中中文54篇，英文0篇；（2）閱讀全文，按排除標準，最終納入30篇中文文獻。

2.2 納入文獻基本特征與質(zhì)量評價

2.2.1 研究對象 30篇隨機對照研究共納入2807例受試者，女性1392例，男性1184例，年齡18～67歲，病程最短3天，最長30年，其中4篇研究未描述性別分布［6，8，22，26］，5篇未描述病程［6，10，16，24，27］。

2.2.2 干預(yù)措施 30篇研究治療組均予推拿手法治療，對照組予單純牽引治療。1篇研究分綜合、推拿、牽引三組對照觀察［5］，詳見表1。

2.2.3 診斷標準 《第二屆頸椎病專題座談會》擬定的診斷標準［5，7，10，11，15，18，20-22，26-29，32，33］；《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4，8，9，12-14，16，19，30］；以上兩者結(jié)合為標準［23，25］；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5，17，31］；《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》［24］。

2.2.4 結(jié)局指標 （1）療效標準：《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4，5，9，12，15-18，20，21，25，28，30，33］；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［23，31］；頸椎病治療成績評分表［7，14，29］；田中靖久法［26］；《22專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［10］；姜宏等介紹的療效評定法［24］；視覺模擬評分法（VAS）［19］。（2）疼痛評分：視覺模擬評分法（VAS）［4，7，8，22，2426，31，32］；視覺模擬評分法（VAS）100分制［13］；McGill疼痛詢問量表［10］，只提取其中的VAS量表；數(shù)字疼痛評定，具體方法未做說明［29］。（3）癥狀體征積分：田中靖久法［4，9，16，18，23，33］；中醫(yī)癥狀積分法［5，30］；《22專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［10］；朱立國等發(fā)表的疼痛分布及比例法［12］；頸椎病治療成績評分表［14］；姜宏等介紹的療效評定法［15，24］；Sampath等制定的評定法［25］；頸部殘障指數(shù)量表（NDI）［31］。（4）不良反應(yīng)：除14篇研究提及不良反應(yīng)外［4，5，10，14，16，18，21-25，30，31，33］，其他研究均未做描述。（5）其他指標：3篇研究頸椎活動度［4，22，26］；2篇研究頸椎功能［7，29］；3篇研究頸椎曲度［10，11，18］；3篇研究椎間關(guān)節(jié)改善［9，26，27］；1篇研究斜方肌張力［6］；1篇研究紅外熱成像［8］；2篇進行療效與療程比較［14，27］；1篇檢測了實驗室指標［24］；1篇研究疼痛分布比率［33］。

2.3 質(zhì)量評價

納入的研究中4篇采用電腦隨機［4，8，24，26］；7篇采用隨機數(shù)字表法［5，6，13-15，18，33］；1篇采用分層隨機法［25］；1篇采用中心隨機法［22］；1篇采用隨機抽簽法［30］；1篇采用臨床科研原則［9］，余均未做說明；1篇分配隱藏使用信封［4］；1篇明確指出未用盲法［10］；2篇在評價結(jié)局指標使用盲法［8，25］；1篇報告結(jié)果不完整［31］；10篇明確說明其他偏倚的存在［4，5，7，10，12，13，16，24，26，29］。詳見表2。

表1 本Meta分析納入文獻基本情況

續(xù)表

表2 本Meta分析納入文獻質(zhì)量評價

3 療效評價

3.1 近期療效

納入的22個研究間無明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.94，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：治療組與對照組療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝3.13，95%CI（2.27，4.32），P＜0.00001］，見圖1，表明：推拿治療神經(jīng)根型頸椎病的近期療效優(yōu)于頸椎牽引。

圖1 本Meta分析治療組與對照組近期療效的合并分析森林圖

圖2 本Meta分析治療組與對照組疼痛評分的合并分析森林圖

3.2 疼痛評分

納入的9個研究間無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.16，I2＝32%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：治療組與對照組疼痛評分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝－1.20，95%CI（－1.39，－1.02），P＜0.00001］，見圖2，表明：推拿治療神經(jīng)根型頸椎病在緩解疼痛方面優(yōu)于頸椎牽引。

3.3 癥狀體征

共納入的3個研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝94%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：療效趨勢傾向于治療組，且兩組間癥狀體征差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝－4.95，95%CI（－8.30，－1.60），P＝0.004］，見圖3，表明：推拿治療神經(jīng)根型頸椎病在癥狀體征改善方面優(yōu)于頸椎牽引。

圖3 本Meta分析治療組與對照組癥狀體征的合并分析森林圖

圖4 本Meta分析治療后1個月有效率合并分析森林圖

圖5 本Meta分析治療后6個月有效率合并分析森林圖

3.4 遠期療效

如圖4所示，治療后1個月納入的3個研究間存在異質(zhì)性（P＝0.0009，I2＝86%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：治療后1個月兩組間有效率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝1.20，95%CI（0.09，1.62），P＝0.22］。圖5所示，治療后6個月共納入2個研究間存在異質(zhì)性（P＝0.002，I2＝90%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析顯示：兩組間治療后6個月有效率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR＝1.35，95%CI（0.94，1.95，P＝0.10］。表明：神經(jīng)根型頸椎病在長期療效趨勢方面偏治療組，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 發(fā)表偏倚

以近期療效納入的文獻制作的倒漏斗圖如下：圖形不對稱，表明存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 本Meta分析近期療效倒漏斗圖

4 安全性評價

14篇描述安全性的研究中，白晶［4］對照組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，停止治療，予臥床休息后癥狀緩解，未遺留任何不適癥狀。陳昌樂等［5］在治療中了解到年老體弱及精神緊張的患者牽引或操作不當可能使病情加重而降低患者的依從性。李銳濤［10］在牽引過程中患者出現(xiàn)頭暈、黑蒙等癥狀，停止牽引并臥床后可恢復(fù)，另外提及老年患者推拿手法應(yīng)緩慢，不宜過重。林遠方等［14］發(fā)現(xiàn)治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組3例出現(xiàn)頸部疼痛加重，5例出現(xiàn)眩暈、胸悶等。王紅東等［22］觀察治療組無不良反應(yīng)，對照組2例出現(xiàn)不良反應(yīng)后立即停止治療。詹紅生等［25］在第1次推拿治療后10例患者出現(xiàn)不同程度的頸部紅色痕跡和疼痛加重，均未做處理自行緩解，對照組12例患者出現(xiàn)頜枕部不適及勒痕，2小時自行消失。其余8篇［16，18，21，23，24，30，31，33］均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

5 討論

5.1 本系統(tǒng)評價的特點及意義

本研究從單一療法的角度出發(fā)，選用推拿手法與頸椎牽引相對照，重點評價了兩種療法治療神經(jīng)根型頸椎病的近、遠期療效及安全性。結(jié)果顯示，推拿手法在近、遠期療效和安全性方面占有優(yōu)勢。因此，不僅為臨床治療提供了指導(dǎo)性依據(jù)，也為部分患者減輕了經(jīng)濟負擔。

5.2 本研究的局限性

（1）通過文獻質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)推拿治療神經(jīng)根型頸椎病的高質(zhì)量隨機對照研究較少。特別是研究對象的例數(shù)偏少，隨機方法的描述、分配隱藏及隨訪的實施等的欠缺。（2）臨床中無統(tǒng)一認可的診療“金標準”，推拿手法的多樣性以及治療過程中盲法實施的欠缺，都會導(dǎo)致主觀上的偏倚而影響研究結(jié)果。（3）本研究未嚴格限定年齡、病程及療程，對療效評價也會造成一定的偏倚，本研究結(jié)果有待高質(zhì)量隨機對照試驗的驗證。（4）部分結(jié)局指標（斜方肌張力、紅外熱成像等）因數(shù)據(jù)不足以合并而未能進行有效分析，造成了資源浪費。（5）本研究采用療法單一，對病情復(fù)雜或較重者，應(yīng)采取多種療法綜合治療，以免延誤病情。

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Meta-analysisonnerve-root-typecervicalspondylosistreatmentbymanipulationandcervical trac-tion

YANGJia，ZHANGRui-chun，WANGXin-jun.Tianj inUniversi tyof Tradi t ionalChineseMedicine，Tianjin300193，China
Correspongding author：WANG Xin-jun，E-mail：wxj6283＠sina.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of therapeutic manipulation cervical traction treatment of nerve-root-type cervical spondylosis.M ethods Papers from 5 data bases including Cochrane Library，Pubmed，CNKI，VIP、and Wanfang were retrieved by computer，targeting the randomized controlled trials（RCTs）for nerve-root-type cervical spondylosis treatment by therapeutic manipulation and cervical traction.The Cochrane Collaboration's recommended method was used to assess the quality of the articles thatmeet the inclusion criteria and extract the effective data.The RevMan 5.2 software was used to summarize and analyze the effective literature.Results 30 studiesmet the inclusion criteria，with a total sample size of 2807 cases.Meta-analysis shows：manipulation has advantages in treating such with respect to short-term therapy，pain relief and the signs／symptoms amelioration compared with cervical traction；and it performed more efficiently on the long-term treatment group than the control group，but it is of no statistically significance.Security evaluation results show that the therapeutic manipulation is of higher security.Conclusions Therapeuticmanipulation for treatment on nerve root type cervical spondylosis occupy a certain advantage，due to the wide variety of therapeutic manipulation techniques，diagnosis and treatment standards are inconsistent.This research still entails further expounding and proof by high quality randomized controlled trials.

Therapeutic manipulation； Cervical traction； Nerve root cervical spondylosis；Meta-analysis

R244.1

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.001

2013-05-09）

（本文編輯：秦楠）

國家中醫(yī)藥管理局2011年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201107004）

300193天津中醫(yī)藥大學(xué)［楊佳（碩士研究生）］；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院推拿科（張瑞春、王新軍）

楊佳（1984－），女，2011級在讀碩士研究生。研究方向：針刺治療脊柱相關(guān)疾病。E-mail：396481164＠qq.com

王新軍（1962－），碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)推拿臨床研究。E-mail：wxj6283＠sina.com