王志光 王金貴 劉立麗

·臨床經(jīng)驗·

整復手法治療恢復期腰椎間盤突出68例

王志光 王金貴 劉立麗

目的 探討“整復手法”在腰椎間盤突出癥恢復期的療效，以指導臨床實踐。方法 將符合恢復期的150例患者隨機分為2組，治療組采用以腰椎間盤突出癥辨證分期為特色的“整復手法”組，一療程10天，共治療30天，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）和Roland-Morris量表分值來評估治療前后不同時段癥狀變化，并對兩組患者各療程療效比較。結(jié)果 131例患者完成全部研究，治療組68例與對照組63例相比具有顯著差異（P＜0.01，P＜0.05），且治療組臨床療效總有效率亦明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組與對照組療效比較具有統(tǒng)計學差異。結(jié)論 “整復手法”明顯提高臨床療效。

辨證分期； 整復手法； 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床較為常見的腰部疾患，為骨傷推拿科的常見病、多發(fā)病。本病主要是由于腰椎間盤退變、損傷、勞損后或腰背部受寒邪侵襲導致纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核在壓力作用下從破裂處向外膨出或突出，而壓迫神經(jīng)、硬膜囊或脊髓，引發(fā)腰痛或下肢放射性麻木、疼痛等一系列臨床癥侯群，本病好發(fā)于20～40歲青壯年，男性多于女性，體力勞動者多于腦力勞動者。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2008年4月3日至2011年1月22日在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷推拿科恢復期患者150例，入組病例均經(jīng)CT或MRI確診且目前處于腰椎間盤突出癥恢復期的患者。采用臨床隨機、對照研究，按隨機數(shù)字表法把入選的患者分為整復手法恢復期應用組和西藥組，每組75例，研究中共脫落18例，剔除1例，占總設計樣本的12.67%。組間比較無差異，兩組基線資料（性別、年齡、病程等）比較（分別經(jīng)χ2檢驗、t檢驗、非參數(shù)Mann-Whitney test檢驗），均P＞0.05，表明兩組基線一致，組間具有可比性。

1.2 診斷標準

（1）中醫(yī)診斷標準：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］。

（2）分期標準：在遵循上述診斷標準的前提下，筆者通過長期臨床實踐中總結(jié)創(chuàng)立了獨特的辨證分期療法，提煉出具有代表性的關鍵癥狀作為急性期、緩解期和恢復期的辨證要點［2］。辨證分期各期標準的辨證要點如下。

急性期：以腰、腿部疼痛為主，疼痛可隨咳嗽、噴嚏、用力排便等加??；病理分析此期為突出椎間盤壓迫硬脊膜和神經(jīng)根，引起神經(jīng)根充血、水腫。

緩解期：腰、腿部自覺疼痛消失，活動時仍有疼痛；病理分析此期為神經(jīng)根充血、水腫基本消失，但椎間盤與神經(jīng)根仍處于接觸狀態(tài)。

恢復期：腰、腿部疼痛基本消失，活動欠靈活。病理分析此期椎間盤關節(jié)位置產(chǎn)生變化，小關節(jié)錯縫并紊亂。

1.3 納入標準

（1）符合以上中醫(yī)診斷標準。（2）首次發(fā)病，CT明確顯示突出位置為L4／5、L5／S1間盤，或突出部位同時包括L4／5、L5／S1兩個節(jié)段，以上均為單側(cè)型，且處于該病的恢復期。（3）年齡為20～50歲。（4）同意并簽署“知情同意書”者。

1.4 排除標準

（1）不屬于保守治療范圍內(nèi)的病例。（2）合并有心血管、腦血管、肝、腎、肺及血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者。（3）精神病患者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ驹囼炋幏街苿┫嚓P藥物有過敏史者。（6）引起具有典型腰腿痛及坐骨神經(jīng)痛的其它疾病，有腰椎手術史患者。

1.5 實驗方法

本實驗采用臨床隨機、對照研究，以在腰椎間盤突出癥的恢復期分別應用整復手法及西藥來觀察療效，通過觀察改良中文版Oswestry腰痛評估表和改良中文版Roland-Morris腰痛失能問卷評估來評估治療效果［3］。

治療組：急性期：禁用整復類手法，采用中藥熏蒸、濕敷治療、中藥敷貼、靜脈點滴中藥制劑（丹紅注射液40 ml＋0.9%氯化鈉注射液250 ml）；緩解期：禁用整復類手法，以軟組織放松類手法為主，配合牽引治療；恢復期：以整復類手法為主，配合牽引和功能鍛煉操（包括腰背肌、腹肌和下肢肌群的功能鍛煉，下同）。

對照組：急性期時靜脈點滴神經(jīng)妥樂平（神經(jīng)妥樂平7.2 iu＋0.9%氯化鈉注射液250 m l），口服瑞力芬每日3次，每次1 g，緩解期和恢復期僅口服瑞力芬每日3次，每次1 g，并在緩解期配合牽引治療，在恢復期配合牽引和功能鍛煉操。

1.6 觀察指標

參照國家中醫(yī)藥管理局1994年6月發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》，其中治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。治療期間通過改良中文版Oswestry腰痛評估表和改良中文版Roland-Morris腰痛失能問卷評估來密切觀察治療前、治療各療程的不同分值，并記錄存檔。

1.7 統(tǒng)計結(jié)果分析

比較臨床療效采用χ2檢驗，比較ODI量表分值和Roland-Morris量表分值變化采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組中67例有效，有效率為98.5%；對照組中46例有效，有效率為73.0%；治療組有效率高于對照組，經(jīng)χ2檢驗，與治療組比較，P＜0.01，有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者療效結(jié)果比較

2.2 各組評分對比

兩組患者治療后改良中文版Oswestry腰痛評估表分值、Roland-Morris量表分值變化見表2和表3。兩組治療前ODI量表分值、Roland-Morris量表分值差異無顯著性，治療第一療程、第二療程、第三療程后，兩評分比較差異有顯著性，P＜0.01，提示兩組患者治療后ODI量表分值、Roland-Morris量表分值均發(fā)生了變化，但治療組較對照組變化更為顯著。

表2 各組患者治療前后ODI量表分值變化（±s）

表2 各組患者治療前后ODI量表分值變化（±s）

治療前 第一療程 第二療程 第三療程組別例數(shù) 分值 例數(shù) 分值 例數(shù) 分值 例數(shù) 分值治療組 68 40.51±3.52 68 32.72±5.91 68 22.69±6.82 68 10.96±5.69對照組 63 40.77±4.83 63 38.62±4.96 63 35.23±7.24 63 27.36±12.64

表3 各組患者治療前后Roland-Morris量表分值變化（±s）

表3 各組患者治療前后Roland-Morris量表分值變化（±s）

治療前 第一療程 第二療程 第三療程組別例數(shù) 分值 例數(shù) 分值 例數(shù) 分值 例數(shù) 分值治療組 68 20.53±1.83 68 15.71±2.41 68 11.92±3.97 68 7.26±2.93對照組 63 20.27±2.02 63 18.71±3.18 63 17.45±2.62 63 13.03±5.32

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見多發(fā)的脊柱退行性疾病，通過多年的試驗、臨床研究，在發(fā)病機制、治療技術和診療評估等方面均取得長足進步，同時也清醒的認識到仍然存在諸多有待深入研究探討及完善之處。目前腰椎間盤突出癥較為公認的發(fā)病機制主要有機械性壓迫、化學性神經(jīng)根炎和間盤自身免疫等學說［4］；治療機理和目的均是促進局部血液循環(huán)，消除局部神經(jīng)根炎癥、水腫及組織的肌肉緊張痙攣，解除或減輕神經(jīng)根的壓迫［5］。

腰椎間盤突出癥非手術治療是目前主要的治療方法，且療效肯定［6］，推拿手法治療為其重要組成部分。中醫(yī)推拿手法具有調(diào)和陰陽、扶正祛邪、宣通陽氣、溫經(jīng)通絡、活血化瘀的功效，使局部織提供充分的氧，使肌肉結(jié)締組織的伸展性提高，加速炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的吸收，并能解除患者肌肉緊張痙攣狀態(tài)［7］。馮天有［8］認為椎管具有可容性，而整復手法治療通過克服脊柱失穩(wěn)因素恢復脊柱平穩(wěn)，穩(wěn)定建立代償平衡，調(diào)整了突出髓核和受累神經(jīng)根位置關系，解除神經(jīng)根壓迫和有利于神經(jīng)根水腫消除。整復類手法能調(diào)整椎體內(nèi)外平衡，有利于已外突的組織的復位或改變相對位置以改善其對神經(jīng)根的壓迫，同時可松解水腫神經(jīng)根和關節(jié)囊的粘連。手法整復的治療機理有以下幾點［9］：（1）解除腰背部的肌肉痙攣，促進血液循環(huán)，增加突出髓核中水分的吸收。（2）降低椎間盤內(nèi)的壓力，使突出的髓核利于還納，同時擴大椎間孔和神經(jīng)根管，減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫。（3）增加椎間盤外的壓力，以促進突出的髓核還納，改善突出髓核的相對位置，解除或減輕對神經(jīng)根的壓迫。（4）松解粘連，加強氣血循環(huán)。

本研究以恢復期應用為主，有效規(guī)避了整復手法的過早應用易致醫(yī)源性損傷的弊端，恢復期癥狀基本消失，但腰部功能尚未完全恢復，中醫(yī)認為此期筋骨尚未完全恢復正常，故此期治療原則為：理筋整復，促進康復。通過腰椎整復手法的應用，調(diào)整關節(jié)的紊亂，從而相對擴大椎間孔的容積，減輕了間盤對神經(jīng)根卡壓的程度。同時由于斜板和旋轉(zhuǎn)復位對腰椎及其椎間盤所產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)扭力，改變突出物和神經(jīng)根的相對位置。反復多次治療，可逐漸松解突出物和神經(jīng)根的粘連，從而達到祛瘀、理筋、整復的目的，從根本上解除患者的疼痛。

整復手法的適時應用，是建立在辨證分期治療基礎上的。它驗證了整復手法的應用時機，完善了腰椎間盤突出癥治療方案。同時，在治療過程中，兼顧應用多種治療手段，既針對了病情需要，又彌補了單一療法的不足，更好的體現(xiàn)了綜合性保守療法的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：186.

［2］ 王金貴.辨證分期推拿法在腰椎間盤突出癥綜合治療方案中的應用［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，11（3）：421-423.

［3］ 黃進文，趙迅霞.漢化Oswestry功能障礙指數(shù)評價老年腰椎間盤突出癥介入治療術后療效［J］.西部醫(yī)學，2013，4（25）：623-627.

［4］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：126-128.

［5］ 王蒼松，柴巍巍.牽引及手法配合中藥治療腰椎間盤突出癥臨床研究［J］.河南中醫(yī)學院學報，2007，9（5）：54-55.

［6］ 徐光明.楊雍綜合非手術方法治療腰椎間盤突出癥160例臨床報告［J］.頸腰痛雜志，2010，31（2）：131-132.

［7］ 李智，李靜.推拿治療腰椎間盤突出癥機制研究進展［J］.中國骨傷，2005，18（2）：62-64.

［8］ 馮天有.中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷的臨床研究［M］.北京：中國科學技術出版社，2002：121.

［9］ 高長明，劉欣.推拿手法治療腰椎間盤突出癥的機理研究概述［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2（1）：59-60.

R274.34

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.016

2013-06-16）

（本文編輯：董歷華）

天津市應用基礎及前沿技術研究計劃（08JCZDJC15700）

300193天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科（王志光、王金貴）；國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應實驗室（劉立麗）

王志光（1983－），碩士，住院醫(yī)師。研究方向：推拿治療脊柱源性疾病。E-mail：zhihuilan1984＠163.com

王金貴（1965－），博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：推拿治療脊柱源性疾病及功能性內(nèi)科疾病、子午流注推拿法治未病。E-mail：zhihuilan1984＠163.com