矯浩然 李云平 張光磊

張庚揚(yáng)教授診治重度臁瘡驗(yàn)案1例

矯浩然 李云平 張光磊

臁瘡（下肢慢性靜脈性潰瘍），以其疾病的纏綿、病程的長(zhǎng)久、治療的困難、愈合的不良而成為下肢慢性潰瘍中的疑難雜癥，張庚揚(yáng)教授總結(jié)歸納的瘀、濕、虛內(nèi)治三步曲療法和綜合外治法取得了良好療效。本文選取驗(yàn)案1例，闡述張庚揚(yáng)教授治療臁瘡的治療經(jīng)驗(yàn)，為臁瘡的治療提供一種行之有效的綜合方法。

臁瘡； 三步曲療法； 內(nèi)治； 綜合外治； 驗(yàn)案

張庚揚(yáng)教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，全國(guó)第三、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。2012年評(píng)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家。

臁瘡（下肢慢性靜脈性潰瘍），以其疾病的纏綿、病程的長(zhǎng)久、治療的困難、愈合的不良而成為下肢慢性潰瘍中的疑難雜癥。張庚揚(yáng)教授研究慢性潰瘍多年，總結(jié)出了瘀、濕、虛內(nèi)治三步曲療法和綜合外治法結(jié)合的臁瘡診療方案，取得了良好的療效，現(xiàn)選取醫(yī)案1則，以供同道參考。

1 病歷摘要

首診：2013年3月29日?；颊?，男，52歲。6年前，左小腿內(nèi)側(cè)皮膚破潰、疼痛，伴大量出血，經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行曲張靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面遷延不愈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥治療。6年間左小腿內(nèi)側(cè)皮膚潰爛漸進(jìn)性加重，伴劇烈疼痛，朝輕暮重。近1周來(lái)，潰爛再次加重伴發(fā)熱，體溫最高39℃，舌淡紅，少苔，脈細(xì)澀無(wú)力。除外冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死等內(nèi)科疾患。

查體：左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫高于對(duì)側(cè)，皮膚彈性差呈皮革樣改變。內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測(cè)量面積約84 cm2，創(chuàng)面周圍皮膚暗紅，創(chuàng)面邊緣上皮內(nèi)卷呈缸沿狀，創(chuàng)面基底顏色紫暗，無(wú)明顯肉芽組織，創(chuàng)面基底瘢痕老化呈鏡面狀，分泌物多且稀薄渾濁、臭穢。查雙下肢踝肱比值：左ABI 0.9，右ABI 0.8。

西醫(yī)診斷：下肢慢性靜脈性潰瘍、貧血、下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后。中醫(yī)診斷：臁瘡，氣虛血瘀，瘀濕互結(jié)。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。處方：黃芪30 g、黨參20 g、熟地15 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸20 g、川牛膝15 g、川芎10 g、赤芍15 g、白芍15 g、地龍10 g、丹參20 g、桃仁6 g、紅花10 g、甘草6 g、金銀花20 g、黃柏10 g、蒼術(shù)15 g、苦參15 g，7劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）當(dāng)歸20 g、黃連20 g、血竭20 g、黃柏10 g、桃仁10 g、丹參10 g煎煮取液，采取熱溻法，每天1次，每次30分鐘；（3）糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷每天換藥1次。該患者就診時(shí)病程遷延日久，舌淡，脈細(xì)澀無(wú)力，局部傷口邊緣呈缸沿狀，創(chuàng)面呈鏡面狀，分泌物稀薄渾濁，為氣血虛弱之狀，近1周來(lái)，潰爛加重，發(fā)熱，為熱毒之象。本虛標(biāo)實(shí)，氣血兩虛為本，瘀濕互結(jié)、濕重瘀輕為標(biāo)，故當(dāng)扶正祛邪，以益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。輔以小腿纏縛療法以祛除瘀滯，局部傷口采取去腐生肌之法換藥治療，采用中藥局部熱溻，創(chuàng)面使用糜蛋白酶去腐，珠母粉、生肌象皮膏生肌長(zhǎng)皮。

二診：2013年4月5日。查體：體溫：37.7℃。疼痛明顯減輕，以刺痛為主，左下肢腫脹朝輕暮重。創(chuàng)面同前，分泌物稀薄，臭穢減輕。舌暗紅有瘀斑，少苔，脈細(xì)澀無(wú)力。辨證：氣虛血瘀，瘀重于濕。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀利濕。處方：首診方去當(dāng)歸、川牛膝，加山甲10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、金銀花20 g，黃芪、黨參各增加10 g。7劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）外洗首診方加味紅花20 g，煎煮取液，采取熱溻法；（3）糜蛋白酶、珠母粉、生肌象皮膏外敷。患者復(fù)診時(shí)，經(jīng)過(guò)首診治療，患者本虛依舊，標(biāo)實(shí)瘀重于濕，故在增加扶正固本基礎(chǔ)上，加用活血、破血、逐瘀療法。

三診：2013年4月12日。查體：體溫37℃。左下肢脹痛明顯減輕，創(chuàng)面略癢，創(chuàng)面分泌物較前明顯減少，左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫略高，皮膚彈性差呈皮革樣改變；內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測(cè)量面積約74 cm2，創(chuàng)面周圍皮膚暗紅，創(chuàng)面邊緣上皮呈斜坡?tīng)?，?chuàng)面基底顏色粉紅，可見(jiàn)明顯肉芽組織，顆粒略腫大。舌紅，少苔，脈細(xì)澀。辨證：氣虛血瘀，本虛為重。治法：益氣養(yǎng)血，活血解毒。處方：二診方基礎(chǔ)上黃芪減半，去地龍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)，加白鮮皮15 g。7劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）外洗方在二診方基礎(chǔ)上去丹參、桃仁、紅花，加白芷20 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g煎煮取液，采取熱溻法；（3）珠母粉、外敷生肌象皮膏外敷?；颊呓?jīng)過(guò)前期治療，瘀濕之象明顯減輕，辨證仍以本虛為主，故在遣方用藥時(shí)，以益氣養(yǎng)血為主，以托毒外出，并少佐以清熱解毒之品，以免補(bǔ)益生火。

四診：2013年4月22日。查體：體溫36.5℃。左下肢脹痛明顯減輕，左下肢足靴區(qū)色素沉著，皮膚變薄，汗毛脫落，皮溫略高，皮膚彈性差呈皮革樣改變。內(nèi)踝上方10 cm處皮膚潰爛，創(chuàng)面形狀不規(guī)則，測(cè)量面積約42 cm2，創(chuàng)面周圍皮膚暗，創(chuàng)面邊緣上皮呈斜坡?tīng)?，?chuàng)面基底顏色粉紅，可見(jiàn)新生肉芽組織，顆粒粗大、均勻。舌紅，少苔，脈細(xì)。辨證：氣血兩虛。治法：益氣養(yǎng)血。處方：在三診方的基礎(chǔ)上加雞血藤20 g、皂刺10 g。14劑，每天1劑，水煎300 ml，分2次溫服。創(chuàng)面處理：（1）纏縛療法；（2）當(dāng)歸20 g、白芷20 g、血竭20 g煎煮取液，采取熱溻法；（3）珠母粉、生肌象皮膏外敷。患者再診，其瘀濕之象已解，但氣血虧虛之象仍存，故仍當(dāng)益氣養(yǎng)血并佐以活血之品。

2013年5月10日電話隨訪，創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合。繼續(xù)予纏縛療法。

2 分析與討論

2.1 背景概括

臁瘡的診斷，按照疾病的命名原則屬于按照部位命名，又稱為“老爛腿”、“裙邊風(fēng)”，相當(dāng)于西醫(yī)的下肢慢性靜脈性潰瘍范疇，為下肢慢性靜脈功能不全最嚴(yán)重和最難治的并發(fā)癥，人群總發(fā)病率約為0.4%～1.3%［1］。幾乎都發(fā)生在足靴區(qū)，其在踝部的分布：中部70%，面20%，雙側(cè)面10%［2］。關(guān)于潰瘍形成的基本理論與原因至今仍未能闡明。盡管有許多理論或?qū)W說(shuō)，如靜脈血流淤滯、潰瘍旁的動(dòng)靜脈瘺、纖維蛋白袖套、鐵沉積和白細(xì)胞捕獲聚集、纖溶活性下降等，以及近年研究較多的原發(fā)性炎癥反應(yīng)理論，但沒(méi)有一種理論或?qū)W說(shuō)能完整解釋靜脈性潰瘍的發(fā)病機(jī)制。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)資料分析，靜脈返流是下肢靜脈功能不全，也是靜脈性潰瘍最常見(jiàn)的病理表現(xiàn)，92%的下肢靜脈功能不全肢體可探及靜脈返流［3］。無(wú)論原發(fā)性還是繼發(fā)性靜脈功能不全，其血流動(dòng)力學(xué)作用是相同的——遠(yuǎn)端靜脈高壓。因此無(wú)論造成下肢慢性靜脈性潰瘍的病因是什么，慢性持續(xù)性靜脈高壓是引起靜脈性潰瘍的主要病理生理學(xué)改變。故加壓療法，即纏縛療法以達(dá)到減少靜脈返流、促進(jìn)回流、增加腓腸肌泵功能以及減輕淤血和水腫的目的。應(yīng)用要點(diǎn)是利用寬彈力繃帶自肢體遠(yuǎn)端向近端加壓纏縛，纏縛起點(diǎn)為足跖趾關(guān)節(jié)處；壓力大小由遠(yuǎn)端向近端逐漸降低；嚴(yán)重感染及踝肱指數(shù)（ABI）＜0.7為禁忌癥［4］。

慢性潰瘍的定義目前學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一的，臨床上多指因各種原因造成的傷口或創(chuàng)面，經(jīng)過(guò)正常而有序的治療在某一時(shí)期仍不能愈合也無(wú)愈合傾向的稱為慢性潰瘍。對(duì)于某一時(shí)期的界限，有的學(xué)者認(rèn)為可以以“1個(gè)月”為時(shí)間窗［5］，同時(shí)仍然需要綜合考慮傷口或瘡面的位置、大小、深淺、原因、病體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等綜合因素，不能機(jī)械的照搬。此觀點(diǎn)雖不是完美的，但仍然為臨床操作提供了良好的借鑒。

2.2 辨別標(biāo)本、抓住主要矛盾

臁瘡的病因病機(jī)及癥狀治療在古籍中多有記載，最典型的有唐代《華佗神醫(yī)秘傳》中“臁瘡內(nèi)外有別，因臟腑中有濕毒，乃外發(fā)為瘡，亦有因打撲抓磕，或遇毒蟲(chóng)惡犬咬破傷，因而成瘡者”。清代王維德《外科證治全生集》中“生于小腿，男人謂之爛腿，女人謂之裙風(fēng)。氣滯血瘀，經(jīng)年累月，臭烘憎人，初起或腿上搔破，或生小瘡，因經(jīng)熱湯之氣所致，或食毒物而成”。均認(rèn)為臁瘡為風(fēng)熱濕毒聚于下肢而成。張庚揚(yáng)教授在總結(jié)古醫(yī)籍基礎(chǔ)上，提出臁瘡概因各種原因引起小腿筋脈橫解，青筋暴露，血行不暢，留于脈絡(luò)，發(fā)為瘀血。血脈不通，氣血津液運(yùn)行不暢，淤滯于下，溢出脈絡(luò)，聚于肌肉、腠理，發(fā)為濕邪。血脈、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，局部肌膚失于氣血津液之榮養(yǎng)，致肌膚腠理紫黑、癢痛不適、漬水淋漓。瘀、濕、虛夾雜，氣血虛為本，瘀濕互結(jié)為標(biāo)，共同形成臁瘡的病因病機(jī)特點(diǎn)。且隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，虛、瘀、濕此長(zhǎng)彼消，共同存在。

本病例在首診時(shí)，其病程已經(jīng)遷延6年有余，病久耗傷氣血，患者氣血不足，不足以驅(qū)邪外出，故益氣養(yǎng)血為根本。同時(shí)患者伴有瘀濕互結(jié)，依據(jù)瘀、濕的不同程度，給予活血化瘀或利濕解毒。故患者二診及以后，依據(jù)辨證的不同，抓住病機(jī)的重點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)囊蜃C施治。

首診時(shí)，患者氣血不足、瘀濕互結(jié)，故在遣方用藥時(shí)以黃芪、黨參為君藥，以扶正益氣，臣以熟地、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、川芎、白芍養(yǎng)血活血，君臣共用，以共奏益氣養(yǎng)血、扶正祛邪、托毒外出之功效；佐以川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地龍、金銀花、黃柏等清熱利濕解毒活血化瘀通絡(luò)之品，以奏化瘀利濕之效；牛膝為使引藥下行，諸藥共用益氣養(yǎng)血、化瘀利濕之效。至患者二診時(shí)，疼痛加重，以刺痛為主，患者瘀濕互結(jié)、瘀重于濕，故原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)益氣、化瘀之品，其中黃芪加倍，“氣為血之帥”，氣虛則血行無(wú)力，故以大劑益氣之品以益氣活血；同時(shí)，加用破血逐瘀之品，以疏通脈絡(luò)。至患者三診及四診時(shí)，患者瘀濕之象已解，以氣血不足為主，抓住此階段的主要矛盾——虛，在遣方用藥時(shí)，以益氣養(yǎng)血為主，同時(shí)需要佐以清熱解毒之品，以免出現(xiàn)補(bǔ)益生火之象。故在本病例的診療過(guò)程當(dāng)中，充分體現(xiàn)了虛、瘀、濕的不同辨證階段，體現(xiàn)出張庚揚(yáng)教授抓主要矛盾進(jìn)行辨證施治的治療理念。

2.3 扶正為主，祛邪為輔

張庚揚(yáng)教授認(rèn)為臁瘡是一個(gè)虛實(shí)夾雜的局部疾病，但又受到全身多種因素影響，在其疾病發(fā)生發(fā)展及治療過(guò)程中，體現(xiàn)了整體辨證重于局部辨證的理念。張庚揚(yáng)教授認(rèn)為對(duì)于該病的治療當(dāng)以扶正祛邪為法，尤其重視益氣養(yǎng)血，認(rèn)為只有首先扶正后或在扶正的基礎(chǔ)上，方可適時(shí)祛邪，不能因?yàn)榫植勘憩F(xiàn)為一派濕熱之象，而重用耗氣傷血之品。

該病例在首診時(shí)，雖局部分泌物多且稀薄渾濁、臭穢伴發(fā)熱，表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)為重，濕瘀互結(jié)，但患者病程遷延日久，舌淡，脈細(xì)澀無(wú)力，局部傷口邊緣呈缸沿狀，創(chuàng)面呈鏡面狀，為氣血虛弱之狀故不可急于攻邪，免傷正氣。張庚揚(yáng)教授認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以扶正為先，以達(dá)“攘外先安內(nèi)”之效，故方中重用黃芪、黨參之品，既能扶正亦可托毒外出，在扶正的基礎(chǔ)上加用利濕消腫、活血通絡(luò)之品，共奏安內(nèi)攘外之功?；颊叨\時(shí)，患者疼痛減輕，但刺痛明顯，結(jié)合患者舌脈，張庚揚(yáng)教授考慮患者血瘀之象明顯，故在扶正益氣的基礎(chǔ)上，加用破血逐瘀之品，以期達(dá)到瘀破脈通、氣血運(yùn)行通暢之效。至患者三診、四診，患者瘀濕之象已解，守方治療?？v觀此例患者診治過(guò)程，充分體現(xiàn)了張庚揚(yáng)教授扶正為主、驅(qū)邪為輔的治療理念。

2.4 重視外治、辨證外治

《理淪駢文》中云“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”。張庚揚(yáng)教授強(qiáng)調(diào)外治法是臁瘡治療的重要手段。其外治方法的選擇既要針對(duì)其主要的病理機(jī)制，更要結(jié)合患者辨證的不同階段而遣方用藥。在本病例的治療過(guò)程當(dāng)中分別采取了纏縛療法、熱溻療法、生肌療法。尤其針對(duì)患者辨證的不同階段進(jìn)行辨證外治。

該例患者，自首診直至末診，均存在氣血不足之證，故張庚揚(yáng)教授在外治之初即應(yīng)用珠母粉及生肌象皮膏等補(bǔ)益之品，其中珠母粉中包含珍珠母、牡蠣、血竭等品，具有生肌斂口之效。生肌象皮膏法自張山雷《瘍科綱要》，方中包含生血余、象皮、當(dāng)歸、生地、龜板等滋養(yǎng)之品，對(duì)于日久失養(yǎng)、經(jīng)久不愈的虛證創(chuàng)面具有生肌長(zhǎng)肉之功效。通過(guò)外用補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，與內(nèi)服之益氣養(yǎng)血之品內(nèi)外呼應(yīng)，充分體現(xiàn)了外治之法即內(nèi)治之法，更體現(xiàn)了張庚揚(yáng)教授之辨證外治的外治思想。

熱溻療法，即古法之溻漬療法——是通過(guò)濕敷、淋洗、浸泡對(duì)患處的物理作用，以及不同藥物對(duì)患部的藥效作用而達(dá)到治療目的的一種方法。依據(jù)張庚揚(yáng)教授臁瘡病機(jī)三步曲，依據(jù)疾病辨證的不同階段選擇相應(yīng)的外用藥物，在首診時(shí)，患者為瘀濕互結(jié)之證，故選用當(dāng)歸、黃連、血竭、黃柏、桃仁、丹參以共奏利濕化瘀之效；在患者二診時(shí)，病機(jī)發(fā)生變化，血瘀重于濕熱，故在外治溻漬選方用藥時(shí)增加活血化瘀之品丹參、桃仁、紅花，而減少利濕之品；在患者三診時(shí)，患者仍以本虛為重，但仍有毒邪留戀之象，故在養(yǎng)血之際，仍佐以利濕、活血之品；至患者四診之際，患者毒邪已解、氣血仍虛，故在遣方用藥時(shí)，以一派補(bǔ)益之品。此法充分展現(xiàn)了張庚揚(yáng)教授辨證外治之法及臁瘡?fù)庵稳角煼ǖ木琛?/p>

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于臁瘡的辨證及內(nèi)治，張庚揚(yáng)教授提出了“濕瘀虛”辨證三步曲及內(nèi)外辨證用藥，在臨床上取得了良好療效，但在應(yīng)用過(guò)程中，也不能將濕、瘀、虛孤立分開(kāi)，而應(yīng)當(dāng)有機(jī)結(jié)合，辨證而治，所推薦方藥亦應(yīng)靈活應(yīng)用，不能生搬硬套。對(duì)于臁瘡的治療，更應(yīng)當(dāng)內(nèi)外兼治，不能偏于一隅而盲求一方一法而罔顧實(shí)際，只有綜合的治療、全面的兼顧，方能為病人提供最有效、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

［1］ Callam MJ，Ruckley CV，H arperDR，et al.Chronic ulceration of the leg：extent of the problem and provision of care［J］.1 BrM ed J（Clin Res Ed），1985，290（6485）：1855-1856.

［2］ 王深明，姚陳.慢性靜脈性潰瘍的研究現(xiàn)狀與診治策略［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（1）：5-8.

［3］ Bello M，Scriven M，Hartshorne T，et al.Role of superficial venous surgery in the treatment of venous ulceration［J］.Br J Surg，1999，86（6）：755-759.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)組織修復(fù)專業(yè)委員會(huì)（組）.慢性傷口診療指導(dǎo)意見(jiàn)（2011版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：7.

［5］ 楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：256-277.

R543.6

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.012

2013-07-01）

（本文編輯：黃凡）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張庚揚(yáng)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

300193天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科

矯浩然（1978－），碩士，醫(yī)師。研究方向：周圍血管病。E-mail：jiaohaoran_tj＠sina.com

王軍（1962－），女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：周圍血管病。E-mail：tjzywangjun＠126.com