崔文 孫世萍 李亞萍 殷曉軒

·爭(zhēng)鳴·

淺析中醫(yī)臨床辨病辨證的關(guān)系

崔文 孫世萍 李亞萍 殷曉軒

辨病論治與辨證論治是中醫(yī)臨床疾病診療的重要方法。本文立足于中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史角度，從中醫(yī)理論的起源、中醫(yī)經(jīng)典著作中的疾病診療思想，以及現(xiàn)代中醫(yī)臨床片面強(qiáng)調(diào)辨證，忽視辨病的不良傾向，梳理辨病論治與辨證論治的產(chǎn)生與發(fā)展過(guò)程。通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床發(fā)展趨勢(shì)，分析二者之間的辨證關(guān)系，以期為臨床疾病診療尋找行之有效的診療思路。

辨病論治； 辨證論治； 辨證關(guān)系

每當(dāng)提中醫(yī)理論的特色，往往是辨證論治和整體觀念，而作為另外一個(gè)重要指導(dǎo)思想的辨病論治，卻經(jīng)常被人們所遺忘。中醫(yī)臨床究竟應(yīng)該是以辨證論治為主還是以辨病論治為主，或者將辨病論治與辨證論治相結(jié)合，二者是否應(yīng)該結(jié)合，可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，難以達(dá)成共識(shí)。在此，筆者從中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史的角度，對(duì)辨病與辨證的關(guān)系予以淺析。

1 中醫(yī)理論的起源從辨病開(kāi)始

眾所周知，中醫(yī)學(xué)是以“辨證論治”為診療基本特點(diǎn)，但縱觀中醫(yī)的發(fā)展過(guò)程，中醫(yī)臨床從來(lái)就離不開(kāi)“辨病論治”的指導(dǎo)。在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建的初始階段，證候的概念尚未從疾病中分化出來(lái)，在臨床疾病診療過(guò)程中，首先需要根據(jù)臨床表現(xiàn)辨別病名，以“病”作為辨析目標(biāo)，然后再施行相應(yīng)治療措施。

從中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展歷史來(lái)看，早期中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，便是從確定病名開(kāi)始的，先確定病名，再處方治療。在甲骨文中便有如疾首、疾目、齲等以患病部位命名的疾病名稱?！渡胶＝?jīng)》中記載了癭瘤、痹、痔等23種病名?，F(xiàn)存最早的中醫(yī)方書(shū)《五十二病方》中，基本上也是以病論方，在病名之下附載處方?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》十三方，也是針對(duì)不同疾病而設(shè)立的，如澤瀉飲治酒風(fēng)，雞矢醴治鼓脹，蘭草湯治脾癉，四烏賊骨一藘?nèi)阃柚伍]經(jīng)，生鐵落飲治狂，并未涉及具體證型。

所以，從早期中醫(yī)著作中可以看出，中醫(yī)最初遵循的是辨病論治的醫(yī)學(xué)模式。

2 中醫(yī)經(jīng)典突出“先辨病，后辨證”的診療思想

中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒雜病論》被公認(rèn)奠定了中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)，但是不管是《傷寒論》還是《金匱要略》，書(shū)中隨處都可以見(jiàn)找到辨病論治的蹤跡：《傷寒論》在論述具體疾病治療中，每一篇都是以“辨某某病脈證并治”為篇名，“病”、“脈”、“證”、“治”四個(gè)字，以病為首，先提病，再提脈證，最后提治療，體現(xiàn)了辨病在診療中的重要地位。在具體治療中首先強(qiáng)調(diào)以“提綱證”確定病名，然后再根據(jù)具體臨床表現(xiàn)分析脈證，以及傳變、變證等的演變和預(yù)后，治以相應(yīng)的治療方案和方藥，完全是在辨病的前提下進(jìn)行辨證論治的。另外，《傷寒論》辨病論治的思想還表現(xiàn)為一病必有一主方，一方必有一主藥，在運(yùn)用主方治療主病的過(guò)程中，再根據(jù)不同的證候加減用藥。如用白頭翁湯同時(shí)治療熱痢和產(chǎn)后下利虛極，異病同方，只不過(guò)考慮產(chǎn)后氣血虧虛的病機(jī)加用了阿膠、甘草，病同（同為瀉?。﹦t方同（白頭翁湯），方同而藥不盡同。另外用治療陽(yáng)黃的主方茵陳蒿湯治療陰黃，不同的是根據(jù)寒濕病機(jī)，減去清熱利濕、逐瘀退黃之大黃、梔子，改用溫里扶陽(yáng)的四逆湯以治本，但仍使用茵陳蒿為主要藥物退黃以治標(biāo)。

《金匱要略》則更明確，大多數(shù)是辨具體的疾病，如肝著、脾約、心悸、肺癰、胃反、臟躁、轉(zhuǎn)胞等，雖然有的不是具體的病的名字，而是和癥狀有關(guān)的名字，但從篇名論述的58個(gè)病名中，以癥狀命名的僅僅有15個(gè)。這15個(gè)以癥狀命名的疾病，因臨床癥狀涉及多種疾病，難以確定具體的病名，所以只能暫且用癥狀命名。在《金匱要略》中，大多數(shù)疾病的治療既辨病又辨證，以主方、主藥治主病，如治百合病用百合劑，治黃疸病用茵陳劑，治胸痹用瓜蔞薤白劑等。少數(shù)疾病的治療甚至是只辨病不辨證，如黃連粉治療浸淫瘡病，甘草粉蜜湯治蛔蟲(chóng)病，烏梅丸治蛔厥病。

后世許多重要的中醫(yī)著作在書(shū)寫(xiě)體例中也突出以辨病為主，分證論治，如《諸病源候論》、《千金要方》、《三因極一病證方論》、《本草綱目》……皆以疾病為綱進(jìn)行論述，或詳析病因病狀，或辨病用方，或辨病用藥，無(wú)不體現(xiàn)了辨病為主，一病一主方，一方一主藥的治療思想。近代中醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時(shí)，也仍然運(yùn)用辨病思維治療肺癰、腸癰、濕瘡、瘧疾、蛔蟲(chóng)等很多疾病。

古代醫(yī)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)辨病的重要性，如宋代朱月玄在《活人書(shū)》中說(shuō)：“因名識(shí)病，因病識(shí)證……胸中曉然而處病不差?！鼻濉ば祆`胎在《醫(yī)書(shū)全集·蘭臺(tái)軌范序》一書(shū)中亦云：“欲治病者，必先識(shí)病之名……而后求其病之所由生，又當(dāng)辨其生之因，而癥狀所由異，然后考其治法，一病必有一方，一方必有主藥?！?/p>

從古到今，眾多醫(yī)家在臨床診療過(guò)程中，都是力求先辨病，然后再針對(duì)病的各個(gè)階段進(jìn)行辨證論治。這種特點(diǎn)突出表現(xiàn)于外科疾病的診療中，幾乎所有中醫(yī)外科疾病的診療都是先辨病，后辨證。對(duì)內(nèi)科、兒科疾病的診治也是力求在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。

3 糾正“強(qiáng)調(diào)辨證，忽視辨病”的錯(cuò)誤傾向

建國(guó)后，“辨證論治”被提出［1］并寫(xiě)入中醫(yī)教科書(shū)，辨證論治與整體觀念成為了中醫(yī)理論和臨床的基本特色，確立了辨證論治在臨床診療的主導(dǎo)地位。隨之卻出現(xiàn)一種不良傾向：因一味強(qiáng)調(diào)辨證論治，盲目夸大辨證論治的臨床作用，將辨證論治與同樣作為中醫(yī)理論和臨床診療重要指導(dǎo)思想的辨病論治對(duì)立起來(lái)，導(dǎo)致辨病論治被棄之一旁。

在中醫(yī)臨床診療過(guò)程中，辨證論治固然重要，但辨病論治的重要性也可以說(shuō)在辨證論治之上。中醫(yī)的病指的是“具有一定發(fā)展規(guī)律的演變過(guò)程，具體表現(xiàn)出若干特定的癥狀和各節(jié)段的相應(yīng)證候”；證則是指“對(duì)疾病所處一定階段的病因、病性、病位等的概括”。對(duì)于病證的關(guān)系，“病者本也，體也；證者標(biāo)也，象也。有病始有證”。?。ú∶┐砑膊≌麄€(gè)發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律，是疾病的基本矛盾。證（證名）主要代表疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的主要矛盾。病為綱，證為目；病為整體，證為局部；證從屬于病。證只有在病的基礎(chǔ)上才有自己的特殊性可言。有病才有證，證是在病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。即使是相同的證，如果其疾病基礎(chǔ)不同，它的產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸也是不一樣的，因此治療用藥也不同。如果在臨床診療中拋開(kāi)辨病，一味強(qiáng)調(diào)辨證，勢(shì)必如岳美中老中醫(yī)所批評(píng)的那樣：治起病來(lái)，心無(wú)定見(jiàn)，越旋越遠(yuǎn)，處方用藥，朝更夕改，寒熱雜投，以致影響療效［2］。

4 結(jié)語(yǔ)

辨病與辨證，是從不同角度認(rèn)識(shí)疾病的思維方法，辨病是從整體角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病，辨析疾病，通過(guò)總結(jié)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的病理機(jī)制，認(rèn)識(shí)整體的生理病理變化規(guī)律；辨證則是研究疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的機(jī)體功能特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)該階段的生理病理變化規(guī)律。雖然認(rèn)識(shí)角度不同，但是辨病與辨證的最終目的是一樣的，都是為臨床治療提供準(zhǔn)確依據(jù)，為臨床療效提供有力保證。辨病與辨證認(rèn)識(shí)疾病的的側(cè)重點(diǎn)不同，一為整體，一為階段，各有其優(yōu)勢(shì)與不足，而一方的不足正是對(duì)方的優(yōu)勢(shì)，只有將二者有機(jī)結(jié)合，以辨病為先、辨證為主，才能全面而準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)疾病。

數(shù)千年來(lái)，中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的病名有力而有效的指導(dǎo)著臨床疾病的治療，但是，隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入，與西醫(yī)學(xué)病名的客觀性和嚴(yán)謹(jǐn)性比較起來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)在疾病診斷方面的局限性也日益突出。中醫(yī)臨床的很多病名主要根據(jù)病人發(fā)病過(guò)程中比較突出的癥狀或體征而確定，特異性差。中醫(yī)傳統(tǒng)病名概念模糊，或以癥狀命名，如咳嗽，或以病因命名，如痰飲，或以病位命名，如腰痛，或以季節(jié)命名，如春溫……命名標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無(wú)法反映疾病本質(zhì)，由此帶來(lái)的中醫(yī)臨床對(duì)疾病的模糊的診斷已難于適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療保健的需求。而西醫(yī)學(xué)借助現(xiàn)代科技的理論和工具，從物理、化學(xué)及形態(tài)學(xué)等方面闡釋疾病發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制，依靠客觀數(shù)據(jù)以及直觀的形態(tài)學(xué)結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行診斷，并在此基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行治療。每一種疾病的診斷一般都有嚴(yán)格的客觀指標(biāo)。同一種疾病的診斷一般不會(huì)因?yàn)獒t(yī)生或地點(diǎn)的變異而得出不同的結(jié)果［3］。西醫(yī)學(xué)在診斷方面的優(yōu)勢(shì)，恰恰可以彌補(bǔ)中醫(yī)在疾病病名方面的不足。

但是，西醫(yī)學(xué)片面依賴客觀指標(biāo)診斷疾病，有其不足之處：如果通過(guò)現(xiàn)有檢查手段無(wú)法獲得客觀指標(biāo)，即使病人有主觀不適，也無(wú)法做出診斷，沒(méi)有診斷，更談不上治療。此時(shí)，卻可以根據(jù)病人主觀癥狀的描述，進(jìn)行中醫(yī)辨證，然后進(jìn)行治療，這樣就可以運(yùn)用中醫(yī)辨證以彌補(bǔ)西醫(yī)因缺少客觀數(shù)據(jù)無(wú)法確診和治療的不足。在這種情況下，長(zhǎng)期以來(lái)，在中醫(yī)臨床疾病治療過(guò)程中，辨病與辨證相結(jié)合的內(nèi)涵逐漸發(fā)生了改變，辨病以辨西醫(yī)的病為主，中醫(yī)辨病逐漸被淡化，以至于發(fā)展成“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證”成為中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合臨床的主流模式。

因此，要提高中醫(yī)臨床辨證論治的治療效果，必須正視辨病論治的臨床地位，充分發(fā)揮辨病論治的指導(dǎo)作用，將辨病與辨證二者緊密結(jié)合。先辨病，對(duì)疾病的發(fā)病原因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)；再辨證，根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)辨析病人當(dāng)前處于病變的哪一階段或是哪一類型，從而進(jìn)一步確立“證候”，再根據(jù)“證候”來(lái)制定相應(yīng)的治則治法并處方遣藥。逐步建立“以辨病為先，以辨證為主”的中醫(yī)疾病診療模式，以此提高臨床療效。

［1］ 張清苓，姜元安，李致重.論中醫(yī)辨證方法及辨證論治體系［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，25（4）：5.

［2］ 岳美中.岳美中醫(yī)話集［M］.北京中醫(yī)古籍出版社，1984：56.

［3］ 伍桂倫.中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的理論認(rèn)識(shí)［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2003，1（7）：617.

R241

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.013

2013-05-03）

（本文編輯：秦楠）

基金課題：山東省中醫(yī)藥管理局資助課題（2009-230）

250102濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院藥學(xué)專業(yè)科（崔文）；兗礦集團(tuán)總醫(yī)院東區(qū)內(nèi)一科（孫世萍），中醫(yī)科（殷曉軒）；濟(jì)南市傳染病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（李亞萍）

崔文（1980－），碩士，講師。研究方向：婦科疾病的中醫(yī)臨床研究。E-mail：cuiven＠163.com

殷曉軒（1971－），博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽系統(tǒng)疾病的研究。E-mail：yxx001＠163.com