莫旭威 王彬 李海松 黨進(jìn) 趙冰 毛鵬鳴

·爭(zhēng)鳴·

慢性前列腺炎身心同治探討

莫旭威 王彬 李海松 黨進(jìn) 趙冰 毛鵬鳴

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及慢性前列腺炎疾病特點(diǎn)的變化，慢性前列腺炎的心理癥狀凸顯，并且與軀體癥狀相互影響，相互作用。于是認(rèn)為慢性前列腺炎亦屬于身心疾病，在中西結(jié)合綜合治療慢性前列腺炎軀體癥狀的同時(shí)，還需要藥物治療配合心理疏導(dǎo)的方法解除心理癥狀，身心同治才能取得更好的療效。

慢性前列腺炎； 身心疾??； 身心同治； 綜合治療

慢性前列腺炎是青壯年男性常見疾病，臨床表現(xiàn)為排尿異常和會(huì)陰、小腹等前列腺盆腔區(qū)域疼痛兩大類癥狀，或伴有心理異常變化等精神障礙類癥狀。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活、工作方式的變革，以及社會(huì)—生物—心理醫(yī)學(xué)模式的普及，慢性前列腺炎發(fā)病率逐步升高，臨床癥狀也從以軀體癥狀為主向軀體癥狀與心理癥狀并重轉(zhuǎn)變，而且其心理癥狀與軀體癥狀密切相關(guān)，相互影響，導(dǎo)致慢性前列腺炎纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與心理健康。于是，筆者提出慢性前列腺炎也屬于身心疾病的范疇，對(duì)慢性前列腺炎心理癥狀應(yīng)予以重視，對(duì)其進(jìn)行身心同治才能取得更好的療效。下文就對(duì)慢性前列腺炎身心同治進(jìn)行深入的探討。

1 慢性前列腺炎屬于身心疾病的理論基礎(chǔ)

身心疾病又稱生理心理障礙，是與心理社會(huì)因素高度相關(guān)的、出現(xiàn)軀體癥狀、生理功能紊亂以及器質(zhì)性損害的疾病，在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治過程中，心理社會(huì)因素起重要作用［1-2］。身心疾病與其他單純生理疾患的最大區(qū)別在于身心疾病的發(fā)展全過程中，社會(huì)、心理、生理因素相互影響作用貫穿始終。臨床上把久治不愈，長期影響人們身心健康的疾病都?xì)w于身心疾病的范疇，諸如高血壓、冠心病、哮喘、癌癥等等都被歸劃為身心疾病。臨床中還有一類疾病也是軀體癥狀與精神癥狀并存，而且精神癥狀嚴(yán)重影響疾病的進(jìn)展與治療，稱之為心身疾病。但是心身疾病是指由心理、社會(huì)因素起主導(dǎo)作用而引起的一類軀體疾病［3］，是由于心理狀態(tài)的不平衡最終影響身體的生理變化，出現(xiàn)心身變化的轉(zhuǎn)換；而身心疾病是因?yàn)槿说臋C(jī)體發(fā)生了生理變化而引發(fā)了個(gè)體心理、行為上的變化。慢性前列腺炎患者由于軀體癥狀長期反復(fù)存在，進(jìn)而影響其心理狀態(tài)，進(jìn)一步發(fā)展為精神心理癥狀。而且越來越多的慢性前列腺炎患者臨床表現(xiàn)軀體癥狀與心理癥狀并存，且相互影響，尤其是心理癥狀貫穿始終，嚴(yán)重影響患者的身心健康，應(yīng)屬身心疾病的范疇。

1.1 慢性前列腺炎心理癥狀凸顯

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一種疾病。但是，由于慢性前列腺炎的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚。越來越多的男科專業(yè)醫(yī)師認(rèn)為慢性前列腺炎具有異質(zhì)性，是具有不同病因或多種機(jī)制、不同臨床表現(xiàn)、不同疾病進(jìn)程且對(duì)治療有不同反應(yīng)的臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常兩大類癥狀為主，或伴有焦慮、抑郁等精神障礙類癥狀，或伴有性功能障礙等。隨著生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，社會(huì)快速發(fā)展帶來的生活、工作方式的轉(zhuǎn)變以及人們心理的重大變化。導(dǎo)致慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)發(fā)生較大變化，精神障礙類臨床表現(xiàn)凸顯，而且嚴(yán)重影響疾病的進(jìn)展、治療及預(yù)后。郝宗耀等［4］調(diào)查3000例CP患者的生活質(zhì)量，68.3%的患者的癥狀評(píng)分為中度，其中80.0%的生活質(zhì)量影響為重度。李海成等［5］對(duì)慢性前列腺炎患者進(jìn)行調(diào)查研究顯示慢性前列腺炎患者伴有焦慮、抑郁的發(fā)生率分別為41.0%和54.5%。胡曉華等［6］以漢密爾頓量表（HAMD）對(duì)489例慢性前列腺炎患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)58%的患者伴有焦慮、抑郁癥狀（21～35分），其中6%的患者有自殺念頭，2%自殺未遂。認(rèn)為焦慮狀態(tài)、抑郁癥是慢性前列腺炎患者普遍存在的情緒障礙。陳修德等［7］對(duì)前列腺炎患者進(jìn)行的精神心理學(xué)調(diào)查顯示，約30%～80%患者有不同程度的精神障礙，其中20%～50%為嚴(yán)重精神障礙，突出的精神癥狀為焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定、男性特征弱化和性功能障礙，而且病程越長、NIH-CPSI評(píng)分越高，情緒障礙程度越重。

因此基于對(duì)慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)及研究的重新評(píng)估，國外研究者目前制定了能夠?qū)β郧傲邢傺走M(jìn)行分類并指導(dǎo)臨床個(gè)性化治療的表型分類系統(tǒng)—UPOINT。UPOINT由6個(gè)獨(dú)立的因子組成，分別為排尿癥狀（U）、社會(huì)心理（P）、器官特異性（O）、感染（I）、神經(jīng)／系統(tǒng)性的（N）及盆底肌疼痛（T）。UPOINT的劃分是根據(jù)患者的臨床特征來確定的，即將慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀進(jìn)行獨(dú)立的分類，從而每個(gè)慢性前列腺炎患者就成為了一個(gè)或多個(gè)表型的組合。而每個(gè)獨(dú)立的表型在慢性前列腺炎中的地位又有很大差異，其中心理因子就占有重要的地位。Shoskes等［8］研究了90例慢性前列腺炎患者的UPOINT分型特征。UPOINT各個(gè)因子所占的比例分別為：52%、34%、61%、16%、37%及53%。單一因子占22%，2個(gè)因子占33%，3個(gè)因子占22%，4個(gè)因子占14%，5及6個(gè)因子占8%。對(duì)患者生活質(zhì)量及行為影響最大的是P、N及T因子，而非與前列腺本身有關(guān)的O因子。因此，慢性前列腺炎中精神心理癥狀已經(jīng)開始被獨(dú)立關(guān)注并引起重視，而其對(duì)疾病的影響也將會(huì)被更多的研究，采取積極的措施與方法應(yīng)對(duì)心理癥狀將會(huì)得到廣大男科醫(yī)師的認(rèn)同與重視。

1.2 慢性前列腺炎纏綿反復(fù)加重心理癥狀

慢性前列腺炎臨床首發(fā)癥狀以軀體癥狀為主，表現(xiàn)為排尿異常和前列腺盆腔區(qū)域疼痛，臨床以尿頻、尿等待、滴白等排尿異常和會(huì)陰、小腹、睪丸等部位疼痛最為常見。首發(fā)癥狀即表現(xiàn)為心理障礙非常少見，心理癥狀多是由于慢性前列腺炎反復(fù)纏綿，病程較長，在疾病后期出現(xiàn)的伴發(fā)癥狀。據(jù)臨床調(diào)查顯示，尿頻和疼痛癥狀是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并容易誘發(fā)其心理癥狀的兩大癥狀。而且疼痛癥狀是導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的主要因素，對(duì)生活質(zhì)量的影響較尿頻更為嚴(yán)重［9-10］。因此，慢性前列腺炎患者由于疼痛和尿頻的長期存在與反復(fù)發(fā)作，往往伴有焦慮、抑郁等精神障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

另外，慢性前列腺炎患者多有長期求醫(yī)的經(jīng)歷，由于臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足以及醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的局限，導(dǎo)致多數(shù)患者有過挫折的就醫(yī)經(jīng)歷。這些挫折的就醫(yī)經(jīng)歷和過高的治療期望以及反復(fù)出現(xiàn)與長期存在的癥狀就很容易誘發(fā)其精神障礙的出現(xiàn)。因此慢性前列腺炎纏綿反復(fù)不但會(huì)誘發(fā)其心理癥狀，甚至?xí)M(jìn)一步加重其心理癥狀的表現(xiàn)程度。

1.3 社會(huì)環(huán)境因素導(dǎo)致慢性前列腺炎心理癥狀凸顯

慢性前列腺炎心理癥狀高發(fā)、地位凸顯，也與人們所處的社會(huì)環(huán)境變化等方面有密切的關(guān)系。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。（1）在中國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，人們工作、生活等各方面的壓力也在快速增加。據(jù)調(diào)查顯示，中國人現(xiàn)在所面對(duì)的壓力已經(jīng)位列全球第一位，在壓力逐步增加的同時(shí)，精神障礙類疾病發(fā)病率急劇上升［11］。因此中國人現(xiàn)在普遍存在由壓力過大等原因?qū)е碌慕箲]、抑郁、強(qiáng)迫等精神障礙疾病。而本身就有精神障礙的人一旦被確診為慢性前列腺炎，由于對(duì)于本病錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)以及過度的關(guān)注疾病等就會(huì)加重其心理癥狀，尤其是患有焦慮癥和抑郁癥的患者。（2）慢性前列腺炎是男性常見的疾病，約有50%的男人在人生的某個(gè)階段受到過慢性前列腺炎的困擾，因此其就像感冒一樣，并不可怕。但是由于網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等宣傳媒介，尤其是網(wǎng)絡(luò)關(guān)于慢性前列腺炎錯(cuò)誤知識(shí)過度泛濫的傳播，導(dǎo)致人們對(duì)其有很多錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。很多人會(huì)錯(cuò)誤的認(rèn)為慢性前列腺炎是性病、會(huì)引起腎功能的損害甚至導(dǎo)致尿毒癥、會(huì)導(dǎo)致不育癥、導(dǎo)致性功能下降等。（3）慢性前列腺炎患者很多都有不良的就醫(yī)記錄，被過度診斷、過度治療而且被灌輸錯(cuò)誤的觀念等。這些有不良就診記錄的患者由于反復(fù)經(jīng)歷挫折的治療，對(duì)疾病的治療失去信心，而被過度診斷與治療，錯(cuò)誤觀念的灌輸，則導(dǎo)致對(duì)該病有錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)與過度的擔(dān)憂，消耗大量錢財(cái)卻治療無果，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、過度擔(dān)憂、失去信心等精神障礙類心理癥狀。

1.4 慢性前列腺炎軀體癥狀與心理癥狀相互影響

張介賓說：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生。”可見中醫(yī)很早就認(rèn)識(shí)到身和心（軀體和精神）是相互依存，又是相互影響相互作用的。因此許多心理疾病的產(chǎn)生是與軀體因素有直接關(guān)系的，同樣許多軀體疾病也是以壓抑、焦慮等心理問題為誘因的。而慢性前列腺炎的軀體癥狀和心理癥狀也是相互影響、相互作用，甚至正是二者的相互影響導(dǎo)致慢性前列腺炎纏綿反復(fù)。Miller［12］報(bào)道，情緒緊張和抑郁是CP發(fā)生、發(fā)展和遷延不逾的一個(gè)潛在因素。Osbom等［13］發(fā)現(xiàn)，焦慮癥狀等精神心理因素可能引起尿流動(dòng)力學(xué)的變化。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為焦慮、抑郁、恐懼、緊張等通過精神→神經(jīng)遞質(zhì)→神經(jīng)這一環(huán)路，引起后尿道和膀胱神經(jīng)肌肉功能障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致慢性前列腺炎［14］。精神心理因素的影響會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌的失衡，誘發(fā)或加重了后尿道神經(jīng)-肌肉功能的紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)［7］。

通過大量的臨床研究可以證實(shí)慢性前列腺炎的心理癥狀可以影響甚至加重其軀體癥狀，而軀體癥狀正是導(dǎo)致其心理癥狀出現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)。所以慢性前列腺炎軀體癥狀與心理癥狀并存，相互影響，相互作用，是其纏綿反復(fù)的根本原因。

2 慢性前列腺炎應(yīng)該身心同治

基于對(duì)慢性前列腺炎的重新認(rèn)識(shí)，意識(shí)到其心理癥狀占有的重要地位，治療時(shí)不但要緩解消除軀體癥狀，更要重視心理癥狀的疏導(dǎo)與治療，因此慢性前列腺炎應(yīng)該身心同治，才能達(dá)到更好的治療效果。

2.1 采用中西結(jié)合的綜合療法治療軀體癥狀

隨著中西醫(yī)對(duì)慢性前列腺炎的研究進(jìn)展及重新認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從以抗生素治療為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€(gè)體化治療為主的綜合治療；中醫(yī)則轉(zhuǎn)變?yōu)橐员孀C論治為核心，活血化瘀貫穿始終，內(nèi)外結(jié)合的綜合治療。但是筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)單純的中醫(yī)或西醫(yī)并不能解決慢性前列腺炎的所有問題，因此中西結(jié)合的綜合療法成為治療慢性前列腺炎的趨勢(shì)。

中西醫(yī)在治療前列腺炎方面都有各自的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，中西醫(yī)之間取長補(bǔ)短將會(huì)取得較好的治療效果。中西醫(yī)在治療慢性前列腺炎的不同癥狀表現(xiàn)上，各有優(yōu)劣，所以，一定要明確各自的優(yōu)勢(shì)，選擇最有效的方法針對(duì)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于抗感染、解除排尿梗阻等方面。當(dāng)慢性前列腺炎有明確的感染，或者主要以排尿異常為臨床表現(xiàn)者，應(yīng)該選用西醫(yī)的治療方案來對(duì)抗感染和解除尿路梗阻等排尿異常癥狀。而中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于改善軀體癥狀、緩解疼痛等方面。當(dāng)慢性前列腺炎是以前列腺盆底周圍區(qū)域疼痛為主并伴有腰酸、乏力等軀體癥狀時(shí)，首選中醫(yī)療法。尤其是中醫(yī)近年來提出的從瘀論治、從絡(luò)論治等活血化瘀通絡(luò)法可以有效的緩解或消除慢性前列腺炎的疼痛癥狀［15-16］，而配合一些外治法如臍療、直腸給藥等還可以顯著提高療效。因此對(duì)于慢性前列腺炎的軀體癥狀，常常需要中西結(jié)合的療法，明確中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在，分清西醫(yī)分型、中醫(yī)證型，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采取最有效的措施綜合治療才能取得理想的效果。

2.2 藥物治療配合心理疏導(dǎo)治療心理癥狀

清·吳師機(jī)《理瀹駢文》說：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治。”因此采用藥物治療配合心理療法才能有效解除患者心理癥狀。慢性前列腺炎患者常見的心理癥狀為焦慮、抑郁，因此藥物治療主要以抗抑郁、抗焦慮藥物為主。臨床上常用的為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥物。其基本藥理是通過抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再吸收以增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的5-羥色胺水平，從而發(fā)揮抗抑郁和抗焦慮的作用，用于治療各種抑郁癥，常用的SSRIs有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普蘭。經(jīng)大量研究證實(shí)［17-20］，抗抑郁藥不但可以有效緩解慢性前列腺炎患者的心理癥狀如焦慮、抑郁等，改善情緒障礙，還能降低盆腔神經(jīng)肌肉組織的張力和興奮性，解除功能性尿道梗阻，緩解排尿困難的癥狀，以及通過緩解后尿道神經(jīng)—肌肉功能的紊亂，降低患者疼痛敏感性，進(jìn)而緩解疼痛癥狀。因此消除精神緊張有利于癥狀緩解，抗焦慮及抗抑郁藥治療前列腺炎的病理生理基礎(chǔ)即在于此，因此，有心理精神障礙的前列腺炎患者，應(yīng)盡早使用抗抑郁藥［21］。使用抗抑郁藥注意事項(xiàng)：（1）抗抑郁藥起效慢，通常要2～3周后才能起效。（2）主要不良反應(yīng)為頭暈、胃腸道不適等，由于抗抑郁藥起效慢，因此其副作用要早于治療作用出現(xiàn)，但其副作用7～10天后會(huì)自行消失，需要提前向患者說明。（3）從小劑量開始，根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量。（4）一旦選擇抗抑郁藥，一般建議至少堅(jiān)持使用三個(gè)月以上，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)再逐步調(diào)整劑量或減量、停藥。

藥物治療可以有效控制患者精神障礙的進(jìn)展，但是如果患者的心理癥結(jié)無法解除，其心理癥狀可以持續(xù)存在甚至?xí)M(jìn)一步加重，因此在藥物治療的同時(shí)配合心理疏導(dǎo)意義重大。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)主要從以下幾個(gè)方面：（1）對(duì)患者給予熱情、尊重、同情、接納的態(tài)度，耐心傾聽其主訴，支持和鼓勵(lì)患者主動(dòng)描述對(duì)病情的認(rèn)識(shí)和自我的心理狀態(tài)，適時(shí)做出必要的科學(xué)的信息反饋，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。（2）讓患者了解正確的慢性前列腺炎知識(shí)和慢性前列腺炎的形成原因，以及飲食、情緒、生活工作方式等對(duì)慢性前列腺炎的影響，糾正錯(cuò)誤知識(shí)和觀念，樹立治療信心。（3）解除病人的思想顧慮。多數(shù)慢性前列腺炎患者，由于網(wǎng)絡(luò)、廣告等方面的錯(cuò)誤宣傳與誤導(dǎo)，對(duì)前列腺炎知識(shí)有著錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，心理顧慮較多，壓力較大。醫(yī)生應(yīng)該給予患者認(rèn)真的解釋，解除患者的思想顧慮。（4）教育患者避免過度關(guān)注疾病。對(duì)于焦慮、抑郁等精神障礙較為嚴(yán)重的患者，要進(jìn)行反復(fù)的解釋、安慰甚至說服等教育方式，使其避免過度關(guān)注病情，轉(zhuǎn)移到工作等其他方面，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其對(duì)治療態(tài)度和認(rèn)知有積極改變。

3 總結(jié)

國外醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為人類社會(huì)本世紀(jì)已經(jīng)從傳染病時(shí)代、生活方式病時(shí)代進(jìn)入到精神疾病時(shí)代。但由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國現(xiàn)在仍呈現(xiàn)出生活方式疾病和精神疾病同時(shí)存在的局面，但精神疾病地位開始凸顯。而慢性前列腺炎也從以感染為核心轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄠€(gè)獨(dú)立因子并存且心理因子地位凸顯的特點(diǎn)。因此在醫(yī)學(xué)專家一致認(rèn)為慢性前列腺炎是綜合癥之后，開始逐步認(rèn)同它是個(gè)身心疾病。身心疾病有一個(gè)特點(diǎn)就是久治不愈，長期影響人們身心健康，慢性前列腺亦是如此。但是筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)慢性前列腺炎身心同治可以取得較好的療效。在治療軀體癥狀的同時(shí)，兼顧心理癥狀的治療可以明顯提高有效率，尤其是對(duì)于心理癥狀明顯者盡早使用抗抑郁藥物意義重大，再配合心理疏導(dǎo)，解除患者心理癥結(jié)，可有效改善患者心理癥狀，從而進(jìn)一步改善軀體癥狀，提高臨床療效。但是，臨床中仍有部分難治性慢性前列腺炎，此類患者用盡各種治療方案，配合抗抑郁藥物、心理疏導(dǎo)仍無法改善其臨床癥狀，而且患者一旦想到疾病本身，癥狀將會(huì)加重。筆者猜測(cè)可能與其大腦皮層受到癥狀的長期困擾而出現(xiàn)微小的興奮灶有關(guān)，但尚需進(jìn)一步的科學(xué)驗(yàn)證。

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R697＋.33

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.015

2013-09-01）

（本文編輯：董歷華）

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院“青年人才”基金課題（2011-JYBZZ-JSY119）；北京市中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)外治法專項(xiàng)（WZF2012-19）

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科［莫旭威（碩士研究生）、王彬、李海松、黨進(jìn)、趙冰（碩士研究生）、毛鵬鳴（碩士研究生）］

莫旭威（1987－），2011級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)外科學(xué)男科。E-mail：moxuwei1987＠sina.com

李海松（1960－），博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西結(jié)合治療男科疾病。E-mail：lihs＠sina.com