張麗 潘璐 柏燕軍

安效先教授是第三、四、五批全國名老中醫(yī)，從事兒科臨床四十余年，對(duì)小兒疾病的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。小兒泄瀉是兒科的常見病之一，病因不同，治法各異，安教授治療小兒泄瀉療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

小兒臟腑嬌嫩，發(fā)育未善，脾胃虛弱，且小兒稚陰稚陽之體，發(fā)病傳變迅速，易虛易實(shí)，易寒易熱，故無論外感六淫亦或內(nèi)傷乳食均可使脾胃運(yùn)化失調(diào)而發(fā)生本病。誠如《幼幼集成泄瀉證治》［1］所言“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而泄瀉作宜”。歸納小兒泄瀉之病因不外外感邪氣、濕邪蘊(yùn)中、飲食停滯、脾胃氣虛、脾腎不足五種，在臨床治療時(shí)把握其病因病機(jī)，從病之根源入手進(jìn)而立法處方，方能做到辨證論治而獲良效。

安教授治療泄瀉時(shí)首分虛實(shí)，辨明證型，處方中常數(shù)法合用，用藥中西醫(yī)互參，以恢復(fù)脾胃健運(yùn)功能而奏止瀉之功。對(duì)疾病的理法方藥了然于心，治療法則清晰，選方用藥精當(dāng)，驗(yàn)之臨床則常獲佳效。

1 泄瀉治法

對(duì)于泄瀉的治法，安教授推崇李中梓的治泄九法，即“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”，臨床中常結(jié)合小兒腹瀉具體病因病機(jī)數(shù)法合用。

1.1 解表清里法

適用于外感邪氣與濕相合而致瀉，臨床常見于既有外感癥狀又伴有腹瀉者，癥見發(fā)熱，瀉下清稀，或伴有咳嗽，嘔吐，舌紅，苔白，脈浮數(shù)等。安教授常用基本方為銀翹散合香連丸加減。常用藥物:銀花、連翹、藿香、黃芩、知母、青蒿、薄荷、木香、黃連、丹皮、生山藥、白扁豆等。

1.2 清熱利濕法

適用于大腸濕熱證。癥見瀉下黃水或帶粘液，氣穢熱臭，瀉勢急迫，有時(shí)呈噴射樣，肛門灼熱，小便色黃赤短澀，口渴飲水，舌紅、苔黃或膩，脈滑數(shù)等。安教授常用基本方葛根芩連湯加味。常用藥物:葛根、藿香、木香、黃連、烏梅、銀花、車前子、炒山楂等。

1.3 消食導(dǎo)滯法

適用于傷食泄瀉。癥見瀉下稀黃綠便，夾有食物殘?jiān)蛉閴K，腐臭如敗卵，腹脹腹痛，噯氣口臭，或見嘔吐乳食，哭鬧時(shí)作，舌苔厚膩，脈滑等。安教授常用基本方為保和丸加減。常用藥物:連翹、木香、萊菔子、炒山楂、炒谷芽、茯苓、炒苡仁、炒白術(shù)、訶子肉、陳皮、枳殼等。

1.4 健脾溫中法

適用于脾虛泄瀉。癥見瀉下完谷不化或?yàn)a下稀水，無粘液，腹瀉反復(fù)，納后作瀉，腹?jié)M而軟，四肢不溫，面色萎黃或晄白，神疲肢倦，舌淡苔白，脈緩弱等。安教授常用基本方為七味白術(shù)散或參苓白術(shù)散加減。若脾虛濕盛較明顯可予七味白術(shù)散加減。常用藥物:葛根、藿香、太子參、木香、車前子、炒白術(shù)、山藥、炒山楂、烏梅、灶心土、訶子、炒谷芽等。若脾氣虛弱較明顯可予參苓白術(shù)散加減。常用藥物:太子參、炒白術(shù)、山藥、炒苡仁、茯苓、炒扁豆、陳皮、炒山楂、炒麥芽、芡實(shí)、訶子、蓮子肉等。

1.5 溫補(bǔ)脾腎法

適用于脾腎陽虛泄瀉。癥見泄瀉日久不愈，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，平素易外感，時(shí)覺疲乏，形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡，舌淡苔白，脈細(xì)弱等。安教授常用基本方為理中丸加減。常用藥物:太子參、炒白術(shù)、山藥、葛根、烏梅、桔梗、補(bǔ)骨脂、菟絲子、炒杜仲等。

2 臨證思辨

2.1 治泄分利防傷陰

《內(nèi)經(jīng)》有云“濕盛則濡瀉”，李中梓《醫(yī)宗必讀》［2］說:“統(tǒng)而論之，脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕不成泄，故曰濕多成五泄，若土虛不能利濕。則風(fēng)寒與熱皆得之而為病?！卑步淌诮?jīng)常強(qiáng)調(diào)“凡泄瀉皆屬于濕”，而濕的產(chǎn)生責(zé)之于脾運(yùn)失調(diào)。水濕內(nèi)蘊(yùn)是形成腹瀉的重要原因。在臨床中經(jīng)常采用淡滲分利之法，導(dǎo)其下流，使水濕從小便而去。誠如張景岳［3］言“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則泄自止，故曰治泄不利小便非其治也”。利小便實(shí)大便為臨床治療泄瀉的常用法則之一，安教授在處方時(shí)常選用四苓散、分水丹、六一散等。小兒臟腑嬌嫩，稚陽未充，稚陰未長，故小兒泄瀉易耗傷津氣，小兒泄瀉短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)口渴、尿少、前囟及眼窩凹陷等脫水癥狀，且分利之品過多則易造成陰津的虧損，安教授在臨證之時(shí)先辨可利與不可利［4］，新病、體實(shí)，陰津未傷者可利，久病、體虛、津液已傷者不宜貿(mào)然分利，臨床選藥時(shí)可車前子、烏梅同用，烏梅酸斂既可澀腸止瀉又可生津止渴且能防車前子等滲濕之品傷陰。

2.2 清熱不忘顧護(hù)脾胃

小兒感受濕熱傷及腸胃而致泄瀉時(shí)，熱性急迫，濕性粘滯，濕熱交蒸可見瀉勢急迫，瀉下黃水或帶粘液，氣穢熱臭，甚則可見便膿血，選用苦寒清熱燥濕之品頗為對(duì)癥，葛根芩連湯、黃芩芍藥湯、白頭翁湯等均為常用方劑，但小兒脾胃虛弱，若過用苦寒之品可損傷脾胃之陽氣而伐兒生生之氣。臨床所遇大腸濕熱證者，安教授在用苦寒燥濕、芳香化濕的同時(shí)常用香連丸加用清熱解毒及芳香化濕之藥，并稍佐太子參、訶子肉、炒谷芽，在治標(biāo)的同時(shí)兼顧小兒脾虛之本。

2.3 健運(yùn)脾胃而不宜壅補(bǔ)

脾為后天之本，脾胃的受納運(yùn)化功能正常，才能保證水谷精微的疏布吸收，故有脾主健運(yùn)之說。泄瀉尤其是慢性泄瀉的患兒常有脾虛的表現(xiàn)，此時(shí)在治療時(shí)以補(bǔ)脾氣為要，但補(bǔ)氣忌用一派甘溫之品，容易導(dǎo)致氣機(jī)的壅滯，不利于恢復(fù)脾胃的升降健運(yùn)之功。小兒體質(zhì)易虛易實(shí)，臨證多虛實(shí)互見之證，應(yīng)采用攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪之法。安教授常選七味白術(shù)散、五味異功散、參苓白術(shù)散等溫而不燥、補(bǔ)而不滯之藥，既可補(bǔ)虛又無壅滯之功。

2.4 適時(shí)加用固澀之品

小兒脾常不足，泄瀉容易耗氣傷津，若不能及時(shí)止瀉，可能導(dǎo)致津傷液脫之證，所以及時(shí)止瀉尤為重要，在辨證準(zhǔn)確的同時(shí)處方中加入酸收固澀之品可起到標(biāo)本兼治的作用從而提高臨床療效［5］。安教授常選用烏梅、訶子肉、灶心土等，此法適用于泄瀉日久者，病以虛為主而積滯已無者。

3 臨床驗(yàn)案

案1 患者，女，8月齡。2012年7月20日診。反復(fù)腹瀉一月余，近一周腹瀉，大便糊狀，有粘液，7～8次/日，排便時(shí)無哭鬧，無發(fā)熱，尿量不多，舌質(zhì)淡紅，苔白。便常規(guī):白細(xì)胞5～8個(gè)/HP。證屬大腸濕熱，治宜清熱利濕。處方:葛根6 g、藿香 6 g、木香 3 g、黃連 3 g、車前子 5 g、山藥 10 g、炒白術(shù) 5 g、烏梅 6 g、炒山楂 6 g、金銀花 10 g、訶子 3 g、炒谷芽10 g。7付，水煎服。一周后復(fù)診，病愈。

按 此型常由飲食不潔或者邪氣入里而致濕熱蘊(yùn)脾，濕熱下注大腸可見大便粘液?；純悍磸?fù)腹瀉1月余，說明素體脾虛，近1周腹瀉有粘液，便常規(guī)示白細(xì)胞5～8個(gè)/HP，臨證時(shí)既要抓住濕熱病機(jī)又要兼顧脾虛治本。小兒臟腑嬌嫩且脾常不足雖有濕熱不宜過用苦燥，治療時(shí)治標(biāo)治本同用，以清熱利濕為法佐以健脾升清。藿香、木香、黃連可利濕，葛根、山藥、炒白術(shù)健脾助運(yùn)，泄瀉日久佐以訶子澀腸止瀉。金銀花清熱解毒有助于減少大便中白細(xì)胞。若患兒腹痛明顯可加生白芍、炙甘草緩急止痛，大便中紅細(xì)胞多可加生地榆涼血止血。

案2 患者，女，12歲。腹瀉自3歲始，1～2次/日，平日食油膩之物后腹瀉，大便糊狀，平素易外感、疲乏，手腳涼，夜寐不安。舌稍紅，苔少，脈細(xì)弱。證屬脾腎陽虛，治宜溫補(bǔ)脾腎。處方:藿香10 g、太子參15 g、炒白術(shù)10 g、生山藥15 g、炒山楂 10 g、烏梅 6 g、粉葛根 10 g、車前子 10 g、木香 3 g、桔梗 10 g、補(bǔ)骨脂10 g、炒芡實(shí)10 g、訶子5 g、炒谷芽10 g、菟絲子10 g。治療月余，腹瀉癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

按 泄瀉常責(zé)之于脾，日久脾虛及腎可致脾腎陽虛，導(dǎo)致久瀉不止。本例患兒為脾腎陽虛作瀉，以溫補(bǔ)脾腎為法。方中藿香芳香化濕濁升脾胃清氣，葛根、太子參、炒白術(shù)、山藥健脾助運(yùn)，久瀉不愈佐以烏梅、訶子酸斂止瀉。安教授強(qiáng)調(diào)小兒腎常不足但小兒不宜過用補(bǔ)腎之品尤其不能過用血肉有情之品以防造成性早熟。小兒稚陰稚陽之體，用藥不宜燥烈，補(bǔ)脾助運(yùn)中加用補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎。菟絲子可溫補(bǔ)肝脾腎三陰宜于小兒久瀉者?！端幤坊x》［6］云:“菟絲子……又因味甘，甘能助脾，療脾虛久泄，飲食不化，四肢困倦，脾氣漸旺，則衛(wèi)氣自充，肌肉得養(yǎng)矣?！?/p>

［1］陳復(fù)正.幼幼集成［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:58.

［2］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:284.

［3］張景岳.景岳全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1074.

［4］安效先.治療小兒腹瀉應(yīng)注意些什么［J］.中醫(yī)雜志，1990，9(9):56-57.

［5］蔡云飛，蔡駿逸.治瀉九濁臨證應(yīng)用舉隅［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(3):219-220.

［6］賈所學(xué).藥品化義［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2012:52.