明澄，阮標，代學忠，鮑學鈺，周楊，鄧芳

（1.大理學院昆明附屬醫(yī)院，昆明650011；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明650000）

36例咽旁間隙腫瘤的治療

明澄1，阮標2，代學忠1，鮑學鈺1，周楊1，鄧芳1

（1.大理學院昆明附屬醫(yī)院，昆明650011；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，昆明650000）

目的：了解咽旁間隙的解剖結(jié)構，提高咽旁間隙腫瘤手術治療水平。方法：回顧分析我科咽旁間隙腫瘤病人的臨床表現(xiàn)影像資料、手術方法、術后并發(fā)癥，術后隨訪6月-3年。結(jié)果：完整切除腫瘤34例，2例為部分切除。良性腫瘤31例，惡性腫瘤5例結(jié)論：手術切除是治療咽旁間隙腫瘤的主要方法。

咽旁間隙腫瘤；診斷；手術治療

咽旁間隙是頸部潛在間隙，位置較深，解剖結(jié)構復雜，發(fā)生于咽旁間隙的腫瘤，在早期常難以發(fā)現(xiàn)，當患者咽側(cè)壁出現(xiàn)膨隆，頸側(cè)出現(xiàn)腫塊，以致于影響其吞咽，呼吸或者出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙時才得以發(fā)現(xiàn)，為治療帶來困難。咽旁間隙腫瘤的手術治療，文獻中屢有報道，其腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤及涎腺腫瘤〔1-3〕。大理學院昆明附屬醫(yī)院2000年2月至2012年3月收治咽旁隙腫瘤病人36例，分析臨床資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料患者36例，男17例，女19例；年齡9～75歲，平均年齡53歲；病程7 d～3年。術后復發(fā)者2例。臨床癥狀：患者無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)口咽部腫塊就診者9例；發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診者8例；咽部不適或吞咽阻塞感9例；咽痛2例；語音含糊1例；鼻塞、呼吸不暢、睡眠憋氣、打鼾7例。專科檢查：16例有頸側(cè)、下頜角后方或腮腺區(qū)觸及腫塊；30例有咽側(cè)壁隆起、腭扁桃體移位，口內(nèi)觸及腫塊；伸舌偏斜2例；術前行CT掃描26例，MRI檢查20例，頸部彩超檢查16例，血管造影術5例，細針穿刺細胞學檢查3例。術后腫塊最小者2.5 cm×2.5 cm ×2.0 cm，最大者7.5 cm×5.5 cm×4.0 cm。典型病例1：患者女性，60歲，咽旁間隙腫瘤術后復發(fā)，腫瘤結(jié)節(jié)狀，病理：多形性腺瘤，伴惡性變。典型病例2：患者女性，34歲，咽部異物感6月，病理：左咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤。見圖1。

圖1 典型病例影像

1.2 手術方法經(jīng)口徑路切除腫瘤3例，占8.3%（脂肪瘤1例，纖維瘤2例），腫瘤主要向口咽腔突出，術前CTMRI影像學顯示為良性。手術步驟：經(jīng)鼻腔插管麻醉，置入Daves張口器，取平行于舌腭弓的弧形黏膜切口，長度約等于腫瘤直徑，切開咽黏膜及肌肉至腫瘤包膜，用剝離子沿腫瘤包膜周圍鈍性分離，遇小的出血可用雙極電凝止血，將腫瘤全部分離后切除，術野仔細止血，縫合關閉術腔，清醒后拔管。

頸側(cè)徑路切除腫瘤33例，占91.7%；其中單純頸側(cè)切開切除腫瘤29例，占80.6%；頸側(cè)切開+“S”腮腺徑路切除腫瘤2例，占5.6%；頸側(cè)切開+下頜骨裂開切除腫瘤2例，占5.6%。手術步驟：插管全麻，取下頜骨下緣2 cm沿胸鎖乳突肌前緣至舌骨水平弧形切口，沿筋膜與肌層間剝離上至下頜骨下緣，注意保護面神經(jīng)的下頜緣支，再繼續(xù)沿下頜骨外面向后上剝離，暴露下頜角，將下頜骨向上向外牽拉可暴露腫瘤。術中根據(jù)腫瘤大小及位置，為充分暴露術野，沿腮腺“S”形延長切口切除腮腺深葉腫瘤2例；將下頜骨升支鋸斷切除腫瘤1例，將下頜骨頦部裂開切除腫瘤1例；將腫瘤與周圍粘連仔細鈍性分離后摘除，對于再次手術解剖界限不清、與頸部血管粘連難以分離或術中病理惡性腫瘤者則切除范圍盡可能充分。腫瘤切除后充分止血，縫合修復術野缺損，局部引流包扎。術中輸血7例，氣管切開5例。

2 結(jié)果

因與頸動脈粘連而未能將腫瘤完全切除1例；與周圍組織界限不清、術中行腫瘤部分切除術1例；術中均向患者家屬說明情況。術后病理證實，良性腫瘤31例（86.1%），惡性腫瘤5例（13.8%）。其中包括神經(jīng)鞘瘤16例（44.4%），神經(jīng)纖維瘤4例（11.1%），多形性腺瘤7例（19.4%），脂肪瘤1例（2.8%），纖維瘤2例（5.6%），淋巴上皮囊腫1例（2.8%），多形性腺瘤伴惡變2例（5.6%），胚胎性橫紋肌肉瘤1例（2.8%），肌上皮癌1例（2.8%），淋巴瘤1例（2.8%）。

術后并發(fā)癥：閉眼不全、口角歪斜4例，治療后2例完全恢復，1例部分恢復，1例無恢復；聲嘶4例，伸舌偏斜3例，Horner綜合征3例。

隨訪6個月～3年，4例復發(fā)，其中神經(jīng)鞘膜瘤和神經(jīng)纖維瘤各1例，經(jīng)再次手術分別隨診2年無復發(fā)；多形性腺瘤伴惡變1例，復發(fā)后失訪；肌上皮癌1例，建議放療。

3 討論

3.1 解剖結(jié)構咽旁間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，前內(nèi)為鼻咽壁，前外為翼內(nèi)肌和腮腺深葉后壁為椎前筋膜，呈倒椎形，兩側(cè)對稱〔4〕。上至顱底。解剖上以莖突及莖突諸肌為界將咽旁間隙分為莖突前間隙和莖突后間隙，前隙較小，內(nèi)有頸外動脈和靜脈叢通過，內(nèi)側(cè)與扁桃體毗鄰；后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、交感神經(jīng)干等通過，并有淋巴結(jié)。

3.2 影像診斷CT和MRI檢查有助于腫瘤大小部位的診斷。CT在確定是否存在顱底破壞和莖突位置方面具有優(yōu)勢；MRI在觀察腫瘤輪廓和內(nèi)部構造以及血管走行方面具有優(yōu)勢。由于咽旁隙解剖結(jié)構復雜，缺乏密度對比，MRI具有軟組織分辨率優(yōu)良，可多方位成像，能很好地顯示腫瘤的各種病理特征，應作為咽旁隙腫瘤影像學診斷和評估的首選方法〔5〕。

頸部神經(jīng)源性腫瘤好發(fā)于咽旁間隙，本組病例包括神經(jīng)鞘瘤16例（44.4%），神經(jīng)纖維瘤4例（11.1%），腫瘤邊界清楚，平掃密度多均勻，頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸內(nèi)靜脈受壓向前內(nèi)或前外移位。

腮腺深葉位于咽旁莖突前間隙內(nèi)，本組9例中包括多形性腺瘤7例（19.4%）、多形性腺瘤伴惡變2例（5.6%），7例多形性腺瘤皆表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形腫瘤，平掃密度均勻，增強掃描后動脈期均勻強化，延遲強化更明顯。腫瘤常將咽旁間隙的脂肪推向內(nèi)側(cè)，易與鼻咽壁來源的腫瘤侵犯咽旁莖突前間隙鑒別，后者將咽旁間隙的脂肪推向外側(cè)。另外二腹肌后腹位于頸動脈鞘外側(cè)，由后外向前內(nèi)斜行腮腺深葉來源的腫瘤多位于二腹肌后腹的外側(cè)，咽旁間隙來源的腫瘤多位于二腹肌后腹的內(nèi)側(cè)〔6〕。判斷咽間隙脂肪和二腹肌后腹與腫瘤的位置關系對于來源腮腺的腫瘤和咽旁間隙的原發(fā)腫瘤的鑒別很有價值。

3.3 手術治療咽旁間隙腫瘤由于腫瘤大小、種類及所在部位不同、周邊浸潤程度、組織特性等的差別，手術難易程度差別大。手術時為了達到完整切除目的，常常需要分離甚至切斷其中一些組織。因此，術前精確定位腫瘤，與患者及家屬術前談話，告知手術風險，達成共同手術期望值，都顯得非常重要。應充分分析后方可確定手術方案。

術式：口內(nèi)切開法優(yōu)點是頸部沒有切口瘢痕，缺點是視野小，操作困難，有時無法控制出血點，易損傷神經(jīng)及頸部大血管，僅限于少數(shù)病例。

頸外切開法頸側(cè)徑路適用于大多數(shù)咽旁隙腫瘤，需特別注意的是勿損傷面神經(jīng)下頜緣支及舌下神經(jīng)，切口位置及大小根據(jù)具體病例而定；單行頸側(cè)切開無法完全切除腫瘤時，需聯(lián)合下頜骨裂開，需要切斷下頜骨時，有正中和側(cè)面兩種方法。離斷后通過前后左右移動可開大術野，必要時可切斷腭舌骨肌、頦舌肌、翼內(nèi)肌和翼外肌。該術式術野開闊，便于直視下操作，術中可充分保護好頸內(nèi)動脈、靜脈及重要的顱神經(jīng)。缺點是頸部遺留疤痕，術中要損傷下牙槽神經(jīng)，另外斷開的下頜骨必須要重新固定并恢復正常的咬合關系。

體會：術前充分說明可能切斷下頜骨、損傷牙齒、影響咬合、伸舌偏斜、出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹等；如果不充分設想手術難度，術中可能會遇到棘手問題無法解決，因此術前需要充分檢查制定手術方案；小切口可將腫瘤切除的病例就不要做大的創(chuàng)傷；由于咽旁間隙重要的血管和神經(jīng)被腫瘤壓迫后走行改變，粗暴的手術操作會損傷大血管和神經(jīng)，因此處理條索狀組織要特別注意。來源于交感神經(jīng)者，無論術中是否保留神經(jīng)的完整性，均因手術創(chuàng)傷而會發(fā)生Horner綜合征〔7〕。用剝離器剝離時應避免粗暴操作，必要時擴大術野；腮腺深葉向咽旁間隙進展時，切斷莖突下韌帶有利于操作。固定微型夾板的鉆孔應在切斷下頜骨前做成。

除非擔心損傷了神經(jīng)，擔心術后聲門狹窄或吞咽困難，通常不需要氣管切開或置鼻飼管；但是對于腫瘤較大，術腔周圍組織損傷嚴重，有可能在術后出現(xiàn)呼吸道梗阻患者，應堅決行預防性氣管切開術，本組患者預防性氣管切開5例，占13.9%。咽旁間隙腫瘤患者因術腔深，均應放置負壓引流，以防積血、積液形成。有效的負壓引流，可以預防呼吸道的梗阻，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。引流管應放入到術腔較深部位，根據(jù)引流量決定放置引流時間24 h引流量小于10 mL可以拔出。只要術中充分止血，術后再出血情況較少。術后如果局部出現(xiàn)腫脹或引流管血性引流較多，說明可能出血?？傊中g切除仍然是治療咽旁間隙腫瘤的主要方法。臨床治療中，有部分患者往往無任何臨床癥狀，僅僅在健康體檢中發(fā)現(xiàn)（本組體檢發(fā)現(xiàn)9例，占25%），影像學檢查又傾向于良性病變，如果病灶較小，無損傷重要器官，患者年齡又較大，我們建議定期隨訪也不失為一種較好的治療方法。

〔1〕陳仲偉，江穗，馮航，等.侵入咽旁間隙的腮腺腫瘤31例臨床分析〔J〕.口腔頜面外科雜志，2002，12（2）：119.

〔2〕彭化海，聶旭光，魏奉才.咽旁間隙腫瘤：附89例臨床分析〔J〕.山東醫(yī)大基礎醫(yī)學院學報，2001，15（6）：372.

〔3〕熊新高，楊成章，汪廣平，等.咽旁間隙腫瘤48例報告〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14（2）：74.

〔4〕TorneroSJ，RodriguezBA，RovioraC A，eral.Anatomic Study of Parapharyngeal Space〔J〕.An Otorrinnolaringol Jbero Am，2004，31：485-500.

〔5〕莊新奇，揚世塤，尚克中，等.累及咽旁間隙的腫瘤的影像學特征〔J〕.中華放射學雜志，1997，4（4）：226-230.

〔6〕徐雷鳴，徐玉瀾，詹靈.二腹肌后腹及其移位對鑒別腮腺間隙和咽旁間隙腫瘤的意義〔J〕.中華放射學雜志，2001，35（11）：854-856.

〔7〕古慶家，秦學玲，梁傳余.咽旁隙腫瘤54例臨床分析〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8（4）：256-266.

（責任編輯 董杰）

36 Cases Diagnosis of Para Pharyngeal Space Tumors

MING Cheng1,RUAN Biao2,DAI Xuezhong1,BAO Xuejue1,ZHOU Yang1,DENG Fang1
（1.Kunming Affiliated Hospital of Dali University,Kunming 650011,China; 2.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650000,China）

Objective:To learn about anatomic features of the parapharyngeal space and to explore the diagnosis of parapharyngeal space tumors.Methods:Retrospective review was done on the clinical pictures,radiological features,surgical approaches,surgical findings,and postoperative complications of 36 parapharyngeal space tumors.All patients were followed up from 6 months to 3 years.Results:Benign tumors included 31 cases;malignant tumors included 5 cases.Conclusion:According to the location,transcervical surgical approach may be used for treating parapharyngeal space tumors.

paraphyneal space tumors;diagnosis;operation

R739.6

B

1672-2345（2013）03-0048-03

2012-10-18

明澄，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科研究.