殷甜甜

案情梗概:張某的丈夫投保了意外傷害保險(xiǎn)。2012 年4月13 日19:30，張某丈夫在院中與兒子打乒乓球時(shí)突然昏厥，醫(yī)院搶救無(wú)效確認(rèn)死亡，醫(yī)生診斷為猝死。張某向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司以“猝死就是疾病死亡，不是意外傷害，不在保險(xiǎn)保障的范圍”為由拒賠。

張某表示不能接受:“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身體一直很健康，是在打球時(shí)不慎摔倒，純屬意外導(dǎo)致猝死，死亡原因應(yīng)為意外死亡，按照保險(xiǎn)理賠近因原則，應(yīng)按意外死亡賠付。”

一、意外保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與普通百姓的理解差異導(dǎo)致業(yè)者處于道德低端

(一)意外傷害保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不含涉“猝死”

“猝死”是指平時(shí)貌似健康的人因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化而發(fā)生的急驟死亡。(1)1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)以及1970 年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為:急性癥狀發(fā)生后即刻或者在24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的死亡。以后世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6 小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時(shí)間限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)。(2)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》ICD－10 中規(guī)定“無(wú)法明確病因的突然死亡定義為猝死”。(3)公安部1997 年5 月15 日發(fā)布的《中華人民共和國(guó)公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-猝死尸體的檢驗(yàn)》(GA/T170－1997)，將“猝死”定義為“一個(gè)貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或機(jī)能障礙，發(fā)生突然的、出人意外的非暴力死亡(自然死亡)。猝死的時(shí)間限度，目前一般指從開始發(fā)病(或病情突變)到死亡在24 小時(shí)以內(nèi)者。”將“即時(shí)死”定義為“部分猝死者，死亡過程十分急驟，自出現(xiàn)癥狀到死亡僅幾十秒鐘?！?4)江蘇省中醫(yī)院研究認(rèn)為，猝死的本質(zhì)原因是基因發(fā)生突變。

意外傷害保險(xiǎn)是以意外事件而致被保險(xiǎn)人死亡或殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。這里所指的意外事件應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。猝死作為疾病死亡顯然不屬于保險(xiǎn)之“意外”范疇，且意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率厘訂的基礎(chǔ)是事故發(fā)生率，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是核保的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，科研、IT、新聞、文化演藝、公務(wù)員等意外傷害保險(xiǎn)中的低風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)群體卻是“猝死”的高危人群，此懸殊也表明意外傷害風(fēng)險(xiǎn)與猝死不同，意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率框架內(nèi)不足以承擔(dān)猝死責(zé)任。

(二)普通人一般認(rèn)為“猝死”為意外死亡

一個(gè)詞在詞典中具有的意義被推定為該詞通常具有的意義?！冬F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》(第6 版)P1546頁(yè)對(duì)意外的詮釋是:(1)意料之外;(2)意外的不幸事件。這也是日常生活中大多數(shù)人所理解的“意外”?！扳馈币?yàn)樗劳黾斌E、出人意料、通常沒有征兆、常發(fā)生在貌似健康的人身上、死得不明不白等特點(diǎn)，所以“在消費(fèi)者看來，猝死明顯屬于意外”，認(rèn)為“猝死不賠一直是意外險(xiǎn)理賠的潛規(guī)則”，保險(xiǎn)的技術(shù)性不為社會(huì)公眾所認(rèn)同，“猝死引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛時(shí)有發(fā)生”。本文前引案例張女士發(fā)出“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身體一直很健康，是在打球時(shí)不慎摔倒，純屬意外導(dǎo)致猝死……應(yīng)按意外死亡賠付”的質(zhì)疑也就不足為奇了。

(三)鑒定“猝死”者真實(shí)死因有難度

法院審理“猝死”理賠糾紛時(shí)往往不認(rèn)同醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)中的“猝死”定義，并通過概念轉(zhuǎn)換順理成章地將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人:猝死的原因非絕對(duì)自身疾病造成，保險(xiǎn)公司在接到投保人報(bào)案后若懷疑非意外傷害身故，應(yīng)當(dāng)提出死亡原因鑒定。而保險(xiǎn)雖為舶來品，但其實(shí)際運(yùn)營(yíng)卻必須植根于本土的經(jīng)濟(jì)文化土壤，人們的傳統(tǒng)觀念是死者入土為安，若對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行尸檢以鑒定真實(shí)死因，家屬在情感上不易接受，或在火化后索賠而根本不能尸檢，致保險(xiǎn)人處于舉證不能的地位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，各地法院判決生效的猝死理賠糾紛中，有80%是保險(xiǎn)人敗訴，更強(qiáng)化了消費(fèi)者對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的排斥——保險(xiǎn)公司不僅以意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)率承擔(dān)了疾病死亡責(zé)任，還招致社會(huì)公眾的非議。

三、以人為本理念設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)業(yè)者與消費(fèi)者共贏

(一)“猝死”高發(fā)態(tài)勢(shì)蘊(yùn)藏保險(xiǎn)商機(jī)

目前，我國(guó)每年死于心臟疾患猝死的人數(shù)近55 萬(wàn)，這意味著每天1000 多人，其中中青年已經(jīng)占到4 成以上。有關(guān)部門對(duì)92 例個(gè)案分析后的結(jié)果顯示，他們“過勞死”時(shí)的平均年齡為44 歲，科教界、IT、公安和新聞行業(yè)“過勞死”人群的平均年齡在44 歲之下，其中IT 階層年齡最低，僅為37.9 歲。近年來，不少明星突然辭世，馬季、謝晉、高秀敏、侯耀文、古月、陳逸飛等，他們都是因?yàn)樾呐K疾患導(dǎo)致了猝死。據(jù)北京急救中心主任醫(yī)師羅怡統(tǒng)計(jì):1998 年北京急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)救治的院前猝死者只有767 例，而2011 年猝死者已達(dá)到2181 例，平均每天為近6 例。此猝死高發(fā)態(tài)勢(shì)，既表明社會(huì)存在需要分散的風(fēng)險(xiǎn)，也表明猝死符合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的數(shù)理基礎(chǔ)——大數(shù)法則。

(二)僅僅“明示猝死是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任”不足以治本

2012 年6 月，深圳保監(jiān)局向轄區(qū)內(nèi)的各家保險(xiǎn)公司下發(fā)《關(guān)于規(guī)范意外險(xiǎn)產(chǎn)品有關(guān)事項(xiàng)的通知》，要求各保險(xiǎn)公司盡快修改完善本公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品條款，在合同條款中明示“猝死”是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，此次深圳保監(jiān)局明確要求保險(xiǎn)公司在合同里面講清楚，這對(duì)避免類似糾紛有很大好處:“將猝死在合同中列明能避免一些不必要的麻煩，因?yàn)樵谝恍┮馔怆U(xiǎn)條款中，并沒有說明猝死屬于保險(xiǎn)責(zé)任還是屬于除外責(zé)任?！边@種“明示”雖然可以減少一部分糾紛，但:(1)未解決消費(fèi)者“猝死”需要“意外”保險(xiǎn)產(chǎn)品予以保障的合理需求;(2)中國(guó)保監(jiān)會(huì)2011 年12 月30日頒布的《人身保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法》第十九條規(guī)定:“保險(xiǎn)公司總公司負(fù)責(zé)將保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率報(bào)送中國(guó)保監(jiān)會(huì)審批或者備案?！币虼耍钲诒１O(jiān)局此“通知”“法域”不廣、效力層次不高;(3)此種“明示”，若仍為免責(zé)條款，恐會(huì)引發(fā)新的糾紛。與此相對(duì)，以保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)為理由者，卻主張“猝死”為保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

(三)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、開發(fā)應(yīng)引導(dǎo)消費(fèi)訴求

“猝死”年輕化是經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型、競(jìng)爭(zhēng)加劇、社會(huì)壓力增大、社會(huì)保障制度不健全這四個(gè)因素和個(gè)體的因素相互作用、相互交融的一種綜合結(jié)果，雖然看似是個(gè)體的原因直接導(dǎo)致的，但卻與保障制度高度相關(guān)的。十八大報(bào)告提出:“加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)，必須以保障和改善民生為重點(diǎn)。提高人民物質(zhì)文化生活水平，是改革開放和社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的根本目的。要多謀民生之利，多解民生之憂，解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題，在學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居上持續(xù)取得新進(jìn)展，努力讓人民過上更好生活?！弊鳛樯鐣?huì)分散風(fēng)險(xiǎn)的一種機(jī)制，保險(xiǎn)的基本功能和意義就是提供保障，保險(xiǎn)業(yè)對(duì)社會(huì)的價(jià)值與貢獻(xiàn)在于為社會(huì)及民眾分散風(fēng)險(xiǎn)。消費(fèi)者是市場(chǎng)的核心，保險(xiǎn)公司離開了市場(chǎng)就失去了立身之本。在市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)中，保險(xiǎn)公司必須最大限度地貼近消費(fèi)者，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，把握以人為本的實(shí)質(zhì)，設(shè)計(jì)、創(chuàng)新、優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿足消費(fèi)者的需求。

(四)設(shè)計(jì)附加于意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品的“猝死”條款

從理論上講，沒有不可保的風(fēng)險(xiǎn)，只有不能接受的費(fèi)率。況且相對(duì)于經(jīng)驗(yàn)死亡率，猝死具有可保性、猝死保險(xiǎn)費(fèi)率具有可接受性。保險(xiǎn)人可依“猝死”者的年齡、職業(yè)分布，厘訂單獨(dú)的“猝死”保險(xiǎn)費(fèi)率，并在意外險(xiǎn)投保單中增列“猝死保險(xiǎn)”選項(xiàng)，使“猝死保險(xiǎn)”與普通意外傷害保險(xiǎn)可分可合，供投保人在投保時(shí)選擇，而非“要么接受，要么走開”，使得消費(fèi)者既能理解“意外猝死”與保險(xiǎn)“意外”之間的區(qū)別，又能夠選擇相對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品。有比較才會(huì)有鑒別，若其拒絕投?！扳辣ｋU(xiǎn)”，則說明其已了然普通意外傷害保險(xiǎn)不?！扳馈?若其投保，則保險(xiǎn)人同時(shí)攬到新的業(yè)務(wù):(1)維護(hù)了意外傷害保險(xiǎn)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之權(quán)威;(2)得以降低保險(xiǎn)人“猝死”免責(zé)說明不到位風(fēng)險(xiǎn);(3)保險(xiǎn)人獲得新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn);(4)有需求且實(shí)際付費(fèi)的消費(fèi)者獲得充分的保障;(5)價(jià)格公開，契合理性消費(fèi)者的公平標(biāo)準(zhǔn)和合理期待:以一輛自行車的價(jià)格無(wú)論如何開不回一輛奔馳汽車。同理，以普通意外傷害保險(xiǎn)的保費(fèi)不能同時(shí)獲得意外傷害和猝死兩項(xiàng)保險(xiǎn)保障——保險(xiǎn)人達(dá)到與消費(fèi)者共贏。