劉伊娜，王政華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 226000）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者需植入永久起搏器，雙腔起搏傳統(tǒng)的起搏方式是將右心室起搏電極植入右室心尖部(right ventricuiar apex，RVA),它的優(yōu)點(diǎn)是X線暴露時間短，容易到位，起搏可靠,電極導(dǎo)管不易脫位。但隨著對心臟起搏器臨床長期觀察,右心室尖部起搏易導(dǎo)致左右心室收縮不同步，對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良影響逐漸顯現(xiàn)出來[1]。而右室間隔部起搏(right ventricuiar septum，RVS)左右心室收縮順序基本一致，更接近正常生理性收縮。本文對我科2012年6月—2013年6月住院治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征置入雙腔永久起搏器68例臨床資料加以分析，以探討右室間隔起搏與右室心尖部起搏對心功能、QRS波寬度、起搏參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病態(tài)竇房結(jié)綜合征置入雙腔永久起搏器68例中，男42 例，女26例，年齡54～75歲，平均（66±9）歲?；颊唠S機(jī)分為兩組：（1）右室心尖部起搏（RVA）組36例，男22例，女14例，平均(64±10)歲，單腔起搏器右室電極位于心尖部。（2）右室間隔部起搏（RVS）組32例，男20例，女12例，平均(67±8)歲，單腔起搏器右室電極位于室間隔。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前患者均簽署知情同意書。所有患者手術(shù)3個月后在我院門診隨診，并行起搏器程控監(jiān)測。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）起搏適應(yīng)證Ⅰ或Ⅱa標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病，內(nèi)分泌疾病或腎功能不全患者;(2)伴有嚴(yán)重心臟瓣膜病史或三尖瓣手術(shù)史；(3)束支傳導(dǎo)阻滯患者，心電圖可見QRS時限大于120ms；(4)伴有嚴(yán)重的全身性疾病，預(yù)計存活時間小于半年者。

1.2 方法 （1）觀察指標(biāo):心電圖QRS時程測量采用GE MAC 1200ST型心電圖機(jī)，對患者在起搏器植入術(shù)前、術(shù)后3個月分別進(jìn)行心電圖檢查。選取12導(dǎo)聯(lián)中時限最寬的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量，連續(xù)測量3個QRS時程，取其均值。（2）血清腦鈉肽（BNP)水平測定：靜脈采血，Cobas E602電化學(xué)全自動免疫分析儀、檢測BNP試劑、定標(biāo)液和質(zhì)控品（均為Roche公司）。（3）心臟彩色多普勒：采用美國GE Vivid 7型超聲多普勒儀，探頭發(fā)射頻率2.5 MHz。取胸骨旁左室長軸切面及標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀，術(shù)前、術(shù)后3個月分別測定患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（4）起搏器植入方式：患者均植入DDD型起搏器（美國圣猶達(dá)公司）。在知情同意原則下,心室電極植入均采用左或右鎖骨下靜脈穿刺途徑,在X線引導(dǎo)下將心房電極送入右心耳，心室電極送入右心室預(yù)定位置。右室心尖部(RVA)起搏，被動固定電極定于右心室心尖部。右心室間隔部(RVS)起搏:左前斜位45°電極導(dǎo)線頭端指向脊柱，確定電極導(dǎo)線頭端位于右心室流出道間隔部，旋出并固定螺旋電極導(dǎo)線。脈沖發(fā)生器植入，分別測RVA、RVS的起搏閾值與感知功能參數(shù)，將脈沖發(fā)生器埋入患者胸前皮下囊袋內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 23進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊時組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者起搏參數(shù)比較 RVA起搏與RVS起搏閾值、R波感知、阻抗兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組起搏閾值、R波感知及阻抗參數(shù)比較（）

表1 各組起搏閾值、R波感知及阻抗參數(shù)比較（）

起搏閾值（V）R波感知（mV）阻抗（Ω）RVA 組 術(shù)中 0.62±0.19 9.0±4.1 665±132術(shù)后 3 個月 0.60±0.21 9.1±4.5 682±128 RVS 組 術(shù)中 0.71±0.21 9.2±3.9 654±140術(shù)后 3 個月 0.59±0.22 9.6±4.2 621±119

2.2 兩組術(shù)后心功能指標(biāo)比較 術(shù)后RVA起搏組的LVEF較術(shù)前降低,BNP增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，但LVEDD變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個月RVA起搏組較RVS起搏組的LVEF降低,BNP水平較高，LVEDD更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者QRS時程比較 起搏器植入術(shù)后3個月，RVA起搏組與RVS起搏組心電圖在QRS時程均較術(shù)前明顯增寬，RVA起搏組較RVS起搏組增加更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 術(shù)后兩組心功能指標(biāo)比較（）

表2 術(shù)后兩組心功能指標(biāo)比較（）

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與 RVA 組術(shù)后比較，＃P＜0.05

QRS時程(ms) LVEDD(mm) LVEF(%) BNP(pg/mL)RVA 組 術(shù)前 110.0±40.0 50.1±6.2 60.2±6.4 162.8±36.5術(shù)后 3 個月 181.0±36.0* 53.0±6.8 52.2±6.8* 182.1±44.3*RVS組 術(shù)前 110.0±38.0 51.6±5.8 60.8±6.3 160.5±40.9術(shù)后 3個月 152.0±32.0*＃ 48.2±6.3*＃ 59.1±5.9＃ 156.4±39.1＃

3 討 論

永久起搏器植入是目前治療緩慢性心律失常的有效手段。大量研究表明，DDD起搏器盡管可保持房室同步性，但并未改善患者心衰發(fā)生率、心源性死亡、中風(fēng)和其它血栓栓塞發(fā)生率[2]。由于右室心尖部電極易放置，起搏閾值較低，且穩(wěn)定性較好，因此它常作為多數(shù)永久起搏器電極植入點(diǎn)。生理情況下，竇房結(jié)發(fā)出的興奮首先散布到雙心房，經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室交界區(qū)。房室延擱后經(jīng)房室束和左、右束支傳至浦肯野纖維，引起雙心室肌從內(nèi)膜側(cè)向外膜側(cè)擴(kuò)展的興奮。左室的最早激動點(diǎn)位于室間隔部，下傳到心尖，因此理論上起搏點(diǎn)越接近室間隔部，越接近于生理性起搏。但是RVA起搏為非生理性起搏，起搏時除極順序是先右室，后左室，心室收縮起源方向與正常相反。即沿著室間隔從右室心尖部往上蔓延，分別激動室間隔和右心室游離壁。有研究表明，長期的RVA起搏可使左心室的收縮和舒張功能降低，影響心肌血流灌注、增加組織內(nèi)兒茶酚胺的濃度。并引起左室心肌組織的空間結(jié)構(gòu)排列異常和心室重構(gòu)，增加心衰發(fā)病率及病死率[3-4]。本研究觀察患者起搏術(shù)后的心功能指標(biāo),右室心尖部起搏組的LVEF明顯降低,BNP增高。而右室間隔部起搏組的LVEDD、LVEF、BNP較右室心尖部起搏組改善,說明右室間隔部起搏組對患者心功能影響較小，與上述研究結(jié)果一致。

目前認(rèn)為電極的起搏閾值、感知閾值、起搏阻抗穩(wěn)定性對于右室起搏安全性和有效性至關(guān)重要[5]。本研究中，使用螺旋電極導(dǎo)線主動固定于右室流出道，比較RVA起搏與RVS起搏的閾值、阻抗未見明顯差異。并在植入術(shù)后3個月隨訪兩組起搏參數(shù)，兩組間起搏參數(shù)無明顯差別。阻抗是起搏器隨訪重要內(nèi)容之一，阻抗異常增高或降低常反映導(dǎo)線漏電、導(dǎo)線絕緣層損壞、導(dǎo)線與起搏脈沖發(fā)射器連接不緊密等異常情況。在隨訪過程中，RVA與RVS起搏時起搏系統(tǒng)阻抗的變化未見明顯差異，這說明RVS起搏阻抗在植入后具有一定穩(wěn)定性，這為RVS起搏的可行性提供了可靠依據(jù)。

正常人心電圖QRS間期為0.06～0.12秒,不同起搏部位導(dǎo)致QRS波間期異常。研究表明，QRS波群越寬說明左右室激動和收縮順序的同步性越差，左室收縮功能越差。在其他條件不變時，QRS波群時限在某種程度下可間接反映心功能狀態(tài)[6-8]。本研究中可見，兩組起搏術(shù)后即刻QRS時限均較起搏前增寬，但右室流出道起搏組增量小于右室心尖部起搏(P＜0.05)。說明RVA起搏時右心室激動明顯早于左室，左右心室間同步性較差。RVS起搏時起搏點(diǎn)靠近希氏束，電激動能迅速通過希-蒲系統(tǒng)，近似生理性起搏，心電圖QRS時限相對較窄，刺激引發(fā)的心室除極和復(fù)極的同步性強(qiáng)，左右心室收縮協(xié)調(diào)性較好。

綜上所述,右室間隔起搏起搏參數(shù)較右室心尖部起搏無明顯差異，起搏可靠，穩(wěn)定。同時右室間隔起搏對心功能影響較小，收縮同步性優(yōu)于右室心尖部起搏。但本研究觀察例數(shù)較少，隨訪時間較短，有關(guān)右室間隔起搏的利弊仍需進(jìn)一步研究。

[1]Nakamura H,Mine T,Kanemori T,et al.Effect of right ventricular pacing site on QRS width[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19(5):339-345.

[2]Wang F,Shi H,Sun Y,et al.Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the left ventricle compared with apical pacing[J].Europace,2012,14(3):351-357.

[3]Chen JY,Tsai WC,Liu YW,et al.Long-Term effect of septal or apical pacing on left and right ventricular function after permanent pacemaker implantation[J].Echocardiography,2013,30(7):812-819.

[4]Silva Júnior Od,Maeda PM,Borges MC,et al.One-year cardiac morphological and functional evolution following permanent pacemaker implantation in right ventricular septal position in chagasic patients[J].Rev Soc Bras Med Trop,2012,45(3):340-345.

[5]Cano O,Osca J,Sancho-Tello MJ,et al.Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing[J].Am J Cardiol,2010,105(10):1426-1432.

[6]Yoshikawa H,Suzuki M,Tezuka N,et al.Differences in left ventricular dyssynchrony between high septal pacing and apical pacing in patients with normal left ventricular systolic function[J].J Cardiol,2010,56(1):44-50.

[7]Nunes MC,Abreu CD,Ribeiro AL,et al.Effect of pacinginduced ventricular dyssynchrony on right ventricular function[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(2):155-162.

[8]Nikoo MH,Ghaedian MM,Kafi M,et al.Effects of right ventricular septal versus apical pacing on plasma natriuretic peptide levels[J].J Cardiovasc Dis Res,2011,2(2):104-109.