李晶菁，陳 瑜

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇 226001）

嚴(yán)重膿毒癥病死率居高不下，是目前全球急診和危重癥醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)，常被認(rèn)為是多臟器功能障礙的早期，早期診斷和治療具有重要意義。急診搶救的成功與否，很重要的一點(diǎn)是及時迅速地掌握患者的組織灌注情況以及早進(jìn)行復(fù)蘇。乳酸是無氧酵解產(chǎn)物，嚴(yán)重膿毒癥時組織的缺氧和血流灌注不足，使得無氧酵解增加，血乳酸堆積。因此乳酸是反映全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，監(jiān)測血乳酸水平可及早地判斷膿毒癥的危重程度。2012年修訂的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南要點(diǎn)[1]明確指出，對于低血壓和（或）血乳酸＞4 mmol/L膿毒癥患者應(yīng)立即復(fù)蘇[1]。乳酸的測定無疑是重要的，但它較易受機(jī)體狀態(tài)等因素影響，存在一定局限性。乳酸清除率的監(jiān)測可客觀反映病情的改善，更好地幫助診斷病情、判斷預(yù)后。2010年02月—2013年06月，我院急診科收住嚴(yán)重膿毒癥患者44例。本研究通過對患者乳酸水平及早期乳酸清除率分析，探討早期測定動脈血乳酸和乳酸清除率對嚴(yán)重膿毒癥患者病情及預(yù)后的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)重膿毒癥44例，男24例，女20例，年齡20～72歲，平均（66.48±9.28）歲。原發(fā)疾病：重癥肺炎 14例，胃腸道感染10例，急性重癥胰腺炎合并感染6例，其他14例?；颊哂忻黠@的感染源且符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2012修訂的嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南[1]診斷嚴(yán)重膿毒癥。平均急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ[2]（APACHEⅡ）＞20分。入院后均遵循指南要求，1h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素、當(dāng)?shù)脱獕汉停ɑ颍┤樗幔?mmol/L，1h內(nèi)啟動液體復(fù)蘇。對感染性休克患者初始復(fù)蘇血壓仍低患者6h內(nèi)應(yīng)采用血管活性藥、必要時呼吸支持、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及護(hù)理等常規(guī)治療，對指南要求嚴(yán)重膿毒癥集束化治療[1]依從性好。患者入院時間均不少于24小時。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得家屬或患者的同意。

1.2 方法 所有患者入院時及入院6h抽取動脈血，行血?dú)夥治觯瑴y定血乳酸值，計算早期(6 h)乳酸清除率：6h乳酸清除率=[(初始動脈血乳酸值-治療6 h后動脈血乳酸值)／初始動脈血乳酸值]×100%。根據(jù)6 h乳酸清除率將患者分為高乳酸清除率 (乳酸清除率≥10%)組和低乳酸清除率 (乳酸清除率＜10%)組，比較兩組病死率。隨訪30天臨床結(jié)局，將患者生存情況分為存活組和死亡組，比較兩組動脈血乳酸水平及6 h乳酸清除率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料差異性比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高乳酸清除率組和低乳酸清除率組初始乳酸水平和病死率比較 高乳酸清除率組29例，死亡8例（27.59%）；低乳酸清除率組15例，死亡11例（73.33%），高乳酸清除率組病死率低于低乳酸清除率組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.43，P＜0.01）。兩組初始動脈血乳酸水平分別為4.73±1.02mmol/L和4.62±1.32mmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 嚴(yán)重膿毒癥死亡組與存活組初始乳酸水平及6h乳酸清除率比較 見表1，死亡組初始動脈血乳酸水平高于存活組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），死亡組6h乳酸清除率顯著低于存活組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 死亡組和存活組數(shù)據(jù)比較（，%）

表1 死亡組和存活組數(shù)據(jù)比較（，%）

數(shù) 初始血乳酸濃度(mmol/L)乳酸清除率(%)死亡組 19 6.72±1.82 12.12±7.52存活組 25 3.62±1.02 30.12±10.88 P值 ＜0.05 ＜0.01

3 討 論

乳酸是無氧酵解產(chǎn)物，葡萄糖分解產(chǎn)生丙酮酸，在氧供充足時丙酮酸在輔酶作用下進(jìn)入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生能量。然而一旦缺氧，丙酮酸即轉(zhuǎn)化成乳酸，當(dāng)缺氧改善后乳酸又可轉(zhuǎn)化為丙酮酸再進(jìn)人三羧酸循環(huán)[3]。因此監(jiān)測乳酸既可作為反映組織灌注、細(xì)胞缺氧的指標(biāo)，還可反映病情改善及患者治療反應(yīng)情況。膿毒癥雖發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但較為肯定的是嚴(yán)重膿毒癥時最重要的病理生理改變就是微循環(huán)功能障礙[4]。微循環(huán)不能向組織細(xì)胞輸送營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣，維持組織器官充分氧合和保證組織器官灌注，使細(xì)胞無氧酵解增加，乳酸堆積，血乳酸值升高。因此動脈血乳酸水平是目前ICU常用的評價膿毒癥患者微循環(huán)功能的指標(biāo)，正常動脈血乳酸值不超過2mmol/L。膿毒癥患者入院時高乳酸血癥預(yù)示著較高的病死率[5-7]。動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化，可評估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況及患者對治療的反應(yīng)，乳酸改變可作為一個評估預(yù)后的指標(biāo)[8]。Mikkelsen等[6]測定嚴(yán)重膿毒癥830例患者早期血乳酸水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高乳酸水平組患者病死率顯著高于低乳酸水平組，說明早期乳酸水平可作為評價嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)。但由于患者不同的機(jī)體基礎(chǔ)及應(yīng)激狀態(tài)，單純監(jiān)測某一時刻的血乳酸濃度尚不能準(zhǔn)確反映病情和療效。所以臨床用乳酸清除率動態(tài)監(jiān)測血乳酸動態(tài)變化，以準(zhǔn)確評估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧供及病情改善情況，乳酸清除率成為一個重要的評估預(yù)后的指標(biāo)。本研究顯示，高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組，死亡組6h乳酸清除率顯著低于存活組。說明血乳酸不及時有效清除，組織細(xì)胞灌注和氧合無改善，病情進(jìn)展惡化，病死率升高。如臨床搶救治療得當(dāng)，組織灌注和氧合很快好轉(zhuǎn)恢復(fù)，乳酸清除率升高，體內(nèi)乳酸濃度下降，則病情好轉(zhuǎn)。因此監(jiān)測早期乳酸清除率，可動態(tài)反映血乳酸水平的變化，更好地判斷膿毒癥患者能否在短時間內(nèi)恢復(fù)組織細(xì)胞灌注和氧合功能，判斷預(yù)后。Nguyen等的研究表明評估預(yù)測患者病死率有較好敏感性和特異性乳酸清除率分界值為10%，因此，本研究以清除率10%將嚴(yán)重膿毒癥患者劃分為低乳酸清除率組和高乳酸清除率組。McNelis等[9]對嚴(yán)重膿毒癥95例行動態(tài)血乳酸濃度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在24h內(nèi)乳酸恢復(fù)到正常水平的患者病死率為3.9%，在24～48h和48～96h乳酸恢復(fù)到正常水平的患者病死率分別為13.3%和42.5%，而在住院期間未達(dá)到正常乳酸水平者病死率幾乎100%。因此嚴(yán)重膿毒癥患者，一旦錯過早期最佳治療窗，很難獲得較滿意的預(yù)后。特別要指出，臨床工作中，動脈血乳酸的監(jiān)測簡單、方便、快捷，具有很好的可操作性，可對嚴(yán)重膿毒癥的搶救工作提供方便。加強(qiáng)嚴(yán)重膿毒癥病情的監(jiān)控、有效判斷預(yù)后，提高診斷率、逆轉(zhuǎn)疾病早期的病理生理改變、改善臨床診療效果、降低病死率。

本資料作為回顧性研究未細(xì)化排除各種可導(dǎo)致乳酸升高的疾病或既往病史及膿毒癥合并肝功能不全對乳酸及乳酸清除率的影響，存在一定的臨床偏倚。本研究納入分析的是入院時及入院6 h內(nèi)測定動脈血乳酸的患者，很多患者在抽取動脈血之前都已經(jīng)經(jīng)過一段時間的臨床治療，或多或少會對乳酸水平有影響。前人對于乳酸及乳酸清除率研究很多，但多強(qiáng)調(diào)單一指標(biāo)的的重要性，兩者綜合性研究結(jié)果眾說紛紜。本研究中病例數(shù)較少，有待于大規(guī)模多中心研究進(jìn)一步證實。

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