于軍成，吳獻華，周學軍，周美亞，李敏達，周國鋒

（南通大學附屬醫(yī)院影像科，江蘇226001）

下肢動脈疾患是現(xiàn)代社會較為常見的疾病，它嚴重危害人類健康，造成患者生活質(zhì)量下降。如何快速、準確檢查下肢動脈疾患對于及早治療具有重要意義[1-2]。近年來多層螺旋CT憑借其掃描速度快、創(chuàng)傷性小及強大的圖像后處理功能等優(yōu)勢，已經(jīng)越來越多地應用于下肢動脈疾患檢查[3-4]。下肢CT血管成像質(zhì)量受多種因素的影響，其中對比劑注射時間與CT掃描時間的匹配程度成為影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。本文收集我院2013年6月—2013年10月臨床擬診下肢動脈栓塞或狹窄行下肢（CT angiography，CTA）檢查24例患者影像資料，著重研究對比劑注射方式的改變對下肢CTA成像質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床擬診為下肢動脈栓塞或狹窄患者24例，男18例，女6例，年齡40~84歲，平均62歲，隨機分為2組，每組12例，按對比劑注射方式不同行下肢CTA檢查。

1.2 方法 （1）掃描參數(shù)：24例患者均行Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描，患者體位為仰臥位足先進屏氣掃描。掃描條件為120kV，250mAs，掃描速度0.75s/rot，層厚1mm，螺距0.671。掃描范圍從髂總動脈分叉處以上的腹主動脈向下掃描至足尖，全程1100~1200mm。將髂總動脈分叉處以上腹主動脈設(shè)為感興趣區(qū)，采用自動觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測對比劑閾值，閾值設(shè)定為120，當達到掃描閾值后延遲5s開始掃描。（2）對比劑注射方式：采用OptiVantage DH雙筒高壓注射器經(jīng)上肢靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯（碘濃度：370mgI/mL）。第1組注射100mL，速率5mL/s優(yōu)維顯，再注射50mL，速率5mL/s生理鹽水，第2組先注射50mL，速率5mL/s優(yōu)維顯后將注射速率改為2.5mL/s，再注射50mL優(yōu)維顯，最后注射50mL，速率5mL/s生理鹽水。（3）掃描后處理：掃描完成后將原始數(shù)據(jù)傳送到Extended Brilliance Workspace后處理工作站，進行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、表面遮蓋重建（shadow surface display，SSD）、容積重建（volume renering，VR）等后處理。（4）成像質(zhì)量評價：具有對下肢CTA圖像鑒別診斷豐富經(jīng)驗的2名副主任以上醫(yī)師雙盲法進行圖像質(zhì)量評價，意見不同時通過協(xié)商取得一致。將整個CTA動脈樹分為腹主動脈、髂總動脈，髂外動脈、髂內(nèi)動脈、股動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛腓干、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈、足背動脈、足底內(nèi)側(cè)動脈、足底外側(cè)動脈，其中脛前動脈、脛后動脈、腓動脈分為近、中、遠3段等40個節(jié)段。將整個CTA動脈樹分為4個區(qū)域：腹主動脈-髂動脈、股動脈-腘動脈、小腿動脈、足部動脈[6]，從4個方面進行評價:(1)在橫斷面上多次測量兩組病例在髂總動脈、股動脈中段、腘動脈、脛前動脈中段和足背動脈的CT值，求得平均CT值并加以比較[6-7]。(2)下肢動脈邊緣等級[6-7]：0級表示血管未顯示；1級表示血管尚能顯示，但有明顯變形或階梯狀偽影；2級表示血管顯示較清晰，有輕度變形或階梯狀偽影；3級表示血管顯示清晰，無肉眼可見變形或偽影。(3)顯示最遠動脈分支等級[6-7]：將顯示的下肢動脈主干至能夠觀察到的最遠分支等級分為5級，下肢動脈主干為1級，直接分支為2級，以此類推直至能夠觀察到的最遠分支為5級。（4）下肢動脈顯示節(jié)段數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)利用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，圖像質(zhì)量評價結(jié)果用±s表示。對兩組對比劑注射方式的5個不同水平橫斷面CT值應用方差齊性分析，對下肢動脈邊緣、分支等級應用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同橫斷面平均CT值 第1組平均CT值數(shù)據(jù)波動較大，而第2組病例中的平均CT值較平穩(wěn)(方差齊性檢驗F=7.930，P=0.023)，見表 1。

表1 兩組對比劑注射方式5個不同水平橫斷面平均 CT 值（Hu，±s）

表1 兩組對比劑注射方式5個不同水平橫斷面平均 CT 值（Hu，±s）

組別 n髂總動脈 股動脈 腘動脈 脛前動脈 足背動脈第 1 組 12 450.4±15 476±20 498.4±14 287±17 151.5±16第 2 組 12 325.8±10 321.8±16 340.4±14 327.3±13 274.4±11

2.2 兩組圖像評分 兩組腹主動脈-髂動脈、股動脈-腘動脈的動脈邊緣分級、顯示血管分支等級差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；第2組所顯示小腿動脈、足部動脈的動脈邊緣分級、血管分支等級均高于第1組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表 2。

表2 兩組對比劑注射方式的后處理圖像評分（分，±s）

表2 兩組對比劑注射方式的后處理圖像評分（分，±s）

組別 n 腹主動脈-髂動脈 股動脈-腘動脈 小腿動脈 足部動脈邊緣 分支等級 邊緣 分支等級 邊緣 分支等級 邊緣 分支等級第 1 組 12 2.8±0.3 4.1±0.2 2.6±0.2 3.6±0.4 1.6±0.3 1.9±0.4 1.2±0.2 1.3±0.3第 2 組 12 2.7±0.3 4.5±0.4 2.8±0.5 3.8±0.3 2.6±0.4 2.8±0.2 1.8±0.1 2.2±0.2 t值 0.092 0.370 0.146 0.489 3.724 2.897 2.545 2.444 P值 0.928 0.715 0.886 0.630 0.001 0.010 0.019 0.023

2.3 兩組圖像顯示節(jié)段數(shù) 兩組病例在腹主動脈-髂動脈、股動脈-腘動脈顯示的節(jié)段數(shù)差異較??；而小腿動脈、足部動脈顯示的節(jié)段數(shù)第2組明顯優(yōu)于第1組,見表3。兩組典型病例CTA的VR圖像見圖1，可看出第1組病例對比劑注射方法對下肢遠段血管顯示欠佳，而第2組病例對比劑注射濃度比較平穩(wěn)，對下肢遠段血管顯示較好,第2組下肢全程血管的增強效果優(yōu)于第1組。

表3 下肢動脈顯示節(jié)段數(shù)

圖1 兩組典型病例CTA的VR圖像

3 討 論

隨著生活水平的提高和人口老齡化，下肢動脈疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，患者截肢和死亡的風險增加，生活質(zhì)量下降。目前對于下肢動脈疾患常用的檢查方法有數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、彩色多普勒超聲、CT下肢動脈血管成像（CTA）等。長期以來DSA一直是診斷下肢動脈的金標準，但其屬于有創(chuàng)檢查，且易引起并發(fā)癥[4-5]。而彩色多普勒超聲檢查一般為提示性診斷，要達到定量、定性的要求比較困難。隨著多層螺旋CT的廣泛應用，憑借其快速掃描速度，更薄的層厚，更長的掃描范圍，強大的后處理功能更清晰地顯示血管壁鈣化、栓塞情況。同時患者所受創(chuàng)傷性小，所受到的輻射劑量少，掃描時配合造影劑的使用，使得多層螺旋CT血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）在檢查下肢動脈疾病方面具有獨特的優(yōu)越性[2]。

獲得高質(zhì)量的下肢動脈CTA圖像的因素：（1）受檢者良好的配合；（2）掃描參數(shù)的合理設(shè)定；（3）操作者的技巧與熟練程度[1]；（4）優(yōu)質(zhì)的圖像后處理；（5）對比劑注射時間與掃描時間的匹配程度等。在這些因素中，對比劑注射時間與掃描時間的匹配程度是獲得高質(zhì)量下肢動脈成像圖像的關(guān)鍵因素。由于CT行下肢動脈血管成像是從腹主動脈掃描至足尖，掃描的距離長，對比劑通過整個下肢存在較大的個體差異。CT掃描時，對比劑注射過快或過慢，在CT掃描時均不能很好的抓住血管內(nèi)對比劑合適的濃度，從而影響成像質(zhì)量。若采用增加對比劑注射量雖可提高成像質(zhì)量，但會增加患者心臟、腎臟、肝臟等器官的負荷，使患者風險提高，同時也不利于節(jié)約成本。所以如何使血管內(nèi)對比劑濃度，在掃描期間維持較高的濃度，使之與掃描床移動速度達到合適的配匹是提高下肢CTA圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。本文中第1組采用注射100mL，速率5mL/s對比劑。再注射50mL，速率5mL/s的生理鹽水的注射方案，掃描至腘動脈以下血管時對比劑峰值比較低，從而導致腘動脈以下血管成像不佳，影響成像質(zhì)量。第2組采用先注射50mL，速率5mL/s對比劑后將注射速率改為2.5mL/s，再注射50mL對比劑，最后注射50mL，速率5mL/s生理鹽水。全程注射時間40s,而采用掃描速度0.75s/rot，層厚1mm，螺距0.671的掃描條件掃描1100～1200mm全程時間37.495s～40.289s。目標血管內(nèi)對比劑濃度在掃描全程中能夠維持在較高且平穩(wěn)的水平。采用這種對比劑注射方式，既沒有增加患者身體負擔和檢查成本，且提高了圖像質(zhì)量。我們認為，以對比劑高速率與低速率相結(jié)合的方式持續(xù)引入血管，可使目標血管內(nèi)對比劑濃度趨于穩(wěn)定，從而提高了血管成像質(zhì)量。

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