蔣藝蘭，鮑家軍，沈愛(ài)武

（如皋市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇 226500）

有研究表明，初診的2型糖尿病患者Hb1Ac＞9%時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始胰島素治療[1]。老年患者胰島功能下降，更需及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，保護(hù)殘存的胰島功能。老年2型糖尿病患者血糖波動(dòng)大，糖代謝異?？蓪?dǎo)致多個(gè)組織器官的損害。它不僅取決于血糖水平增高的程度，同時(shí)與血糖波動(dòng)密切關(guān)聯(lián)[2]。本研究于2011年12月—2012年10月間選取Hb1Ac＞9%的初診老年2型糖尿病患者予優(yōu)泌樂(lè)50[精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(50R)]兩種不同治療方案，觀察兩組血糖波動(dòng)、胰島素用量、低血糖發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初診老年2型糖尿病60例，隨機(jī)分為2組，A組30例，男 15例，女15例，年齡61～88歲，平均（70±5）歲；B組30例，男 19例，女11例，年齡60～86歲，平均（71±5）歲。入選病例均符合1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且糖化血紅蛋白（Hb1Ac＞9%），患者均能積極主動(dòng)配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎疾病、明顯的心腦血管疾病及高血壓控制不良者；糖尿病酮癥及高滲存在者；手術(shù)、感染等應(yīng)激情況者。所有患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)前均簽署知情同意書(shū)。兩組患者入選時(shí)FPG、2hPG、HbA1c、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者 FPG、2hPG、HbA1c、BMI比較（）

表1 兩組患者 FPG、2hPG、HbA1c、BMI比較（）

組別 例數(shù) FPG（mmoL/L）BMI（kg/m2）A 組 30 10.5±1.8 14.7±2.7 11.9±1.2 26.8±2.8 B 組 30 10.9±1.6 14.9±2.9 11.5±1.5 27.9±2.0 t值 0.910 0.276 1.141 1.751 P值 0.3667 0.7832 0.2588 0.08522hPG（mmoL/L）HbA1c（%）

1.2 方法 患者入院后均予糖尿病知識(shí)宣教，指導(dǎo)糖尿病飲食，予優(yōu)泌樂(lè)50（禮來(lái)公司），兩組胰島素用量按每天0.4/kg開(kāi)始，A 組每日 3 次（分配比例早∶中∶晚=2∶2∶1），B 組每日 2 次（分配比例早∶晚=3∶2）。治療期間均采用糖博士血糖儀監(jiān)測(cè)空腹血糖（FPG）、餐后兩小時(shí)血糖（2hPG）和睡前21:00點(diǎn)血糖。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，以空腹血糖4.0～7.0mmoL/L，三餐后2hPG 4.0～11.1mmoL/L為血糖達(dá)標(biāo)。有明顯低血糖癥狀如出冷汗，心悸等，或血糖＜4.0mmol/L定義為低血糖。末梢血糖監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)后，給予72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，按操作規(guī)程佩戴監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)采用專用軟件分析系統(tǒng)（CGMS3.0）進(jìn)行分析。評(píng)估指數(shù):平均血糖水平（MBG）、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（GTT）、日平均血糖漂移幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）以及低血糖時(shí)間百分比。動(dòng)態(tài)血糖儀采用美敦力公司生產(chǎn)的CGMS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者經(jīng)治療后FPG、2hPG、MBG均達(dá)標(biāo),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所用優(yōu)泌樂(lè)50日均總量A組41±8.2u，B 組 43±5.6u，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 A 組較 B組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（GTT）時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05），A組日平均血糖漂移幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）較B組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。A組平均發(fā)生低血糖4次/例，B組平均發(fā)生低血糖8次/例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=0.937）。

3 討 論

隨著我國(guó)社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化加劇，老年2型糖尿病患者逐漸增多。老年糖尿病患者不僅血糖水平高，而且血糖波動(dòng)幅度大，波動(dòng)性血糖削弱了高葡萄糖濃度下細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)性反饋來(lái)拮抗葡萄糖毒性作用，導(dǎo)致黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)量增加，加重細(xì)胞形態(tài)和功能受損。因此波動(dòng)性高血糖能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡[3]，對(duì)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用。近年來(lái)血糖波動(dòng)作為血糖控制的新指標(biāo)逐漸被重視[4]。所以良好的血糖控制除血糖水平的達(dá)標(biāo)外，還包括血糖波動(dòng)的控制。

表2 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

GTT（d） MAGE（mmoL/L） MODD（mmoL/L）18.6±2.4 3.22±1.02 1.69±0.8615.6±2.5 5.33±1.71 2.45±1.254.741 5.804 2.744 P值 0.0017 0.1429 0.2745 0.4859 0.0001 0.0001 0.0081

優(yōu)泌樂(lè)50是一種新型的預(yù)混賴脯胰島素制劑，由50%的賴脯胰島素和50%的精蛋白鋅賴脯胰島素組成。這種新型的胰島素制劑較重組人胰島素能更好地控制血糖，并具有更低的低血糖發(fā)生率[5]。對(duì)于攝入碳水化合物相對(duì)較多的中國(guó)患者則能較好地控制血糖，可以提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素。老年糖尿病患者絕大部分以餐后血糖高為主，其50%的短效胰島素可更有效控制老年糖尿病患者餐后的高血糖，能夠較好的模擬老年患者生理性胰島素分泌模式[6]。優(yōu)泌樂(lè)50現(xiàn)已廣泛應(yīng)用，且使用方法靈活，每日注射次數(shù)1～3次，均可有較好療效。目前臨床上主要有2種使用方法，即2次/d和3次/d，臨床已經(jīng)證明，兩種方法均有較好降糖作用。但由于注射次數(shù)不同，其療效和低血糖發(fā)生率等各方面存在一定差異。本研究選用了60例HbA1c＞9%的新診斷老年2型糖尿病患者，其胰島功能減退，需應(yīng)用胰島素迅速解除葡萄糖毒性，保護(hù)殘余的胰島細(xì)胞功能。在糖尿病宣教的基礎(chǔ)上，采用優(yōu)泌樂(lè)50兩種治療方案：A組3次/d，B組2次/d應(yīng)用，結(jié)果顯示兩種方案均能有效控制空腹血糖（FPG）、餐后兩小時(shí)血糖（2hPG）。兩組胰島素用量、平均血糖水平(MBG)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但3次皮下注射的方案血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（GTT）更長(zhǎng)，日平均血糖漂移幅度（MAGE）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）及低血糖百分比降低。原因分析：在胰島素總量類似基礎(chǔ)上，二針?lè)ㄊ沟迷纭⑼聿颓耙葝u素劑量相對(duì)較大，其對(duì)控制早、晚餐后血糖效果較好，但易發(fā)生午餐前和夜間的低血糖。同時(shí)午餐后的高血糖因沒(méi)有速效胰島素補(bǔ)充，使得午餐后血糖偏高，從而使總體血糖波動(dòng)變大。3次/d餐前注射可有效補(bǔ)充三餐后的早相胰島素分泌，從而使三餐后血糖得到控制。而午餐后血糖的良好控制又減少了晚餐前胰島素用量，從而降低了夜間低血糖發(fā)生率。

總之，本研究結(jié)果說(shuō)明優(yōu)泌樂(lè)50在類似劑量的胰島素下，3次/d較2次/d血糖波動(dòng)小，低血糖發(fā)生率低，更符合治療要求。

[1]謝艷紅，莫朝暉，金萍，等.初診2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療后胰島β細(xì)胞功能的動(dòng)態(tài)變化 [J].中國(guó)糖尿病雜志，2008，16（4）：225-227.

[2]李赟，劉江華.波動(dòng)性高血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2004，24（6）：400-401.

[3]楊曉潔，何華，呂霞飛，等.2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，43（5）：734-738.

[4]陸菊明.血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性[J].中華糖尿病雜志，2009，1（1）：9-11.

[5]高妍.探討胰島素在治療2型糖尿病中的地位[J].藥品評(píng)價(jià)，2008，5（3）：101-104.

[6]高妍，郭曉蕙，周智廣，等.每日三次注射雙時(shí)相門冬胰島素(BIAsp50-50-30)與每日兩次注射雙時(shí)相門冬胰島素30均聯(lián)合二甲雙胍對(duì)2型糖尿病患者的療效和安全性比較的研究[J].中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（9）：686-691.