邢紅

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080）

靜脈輸液是疾病治療中最常用、最直接有效的臨床治療手段。建立血管通路是醫(yī)療處置的重要步驟，同時(shí)也成為臨床日常護(hù)理工作的主要內(nèi)容。由于靜脈輸液是一項(xiàng)侵入性操作，存在的隱患、風(fēng)險(xiǎn)和不安全因素相對(duì)較多，任何環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，都可能對(duì)患者造成傷害或引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。另外在輸液過(guò)程中對(duì)護(hù)士帶來(lái)的職業(yè)暴露危害也不容忽視。因此靜脈輸液治療的技術(shù)與管理水平直接影響患者及醫(yī)護(hù)人員的安全，并影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1 國(guó)內(nèi)靜脈輸液的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段許多社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及患者缺乏靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和相關(guān)知識(shí)，護(hù)理人員在執(zhí)行輸液醫(yī)囑時(shí)通常以完成當(dāng)天輸液任務(wù)為目的，常規(guī)采用頭皮針行外周靜脈穿刺，對(duì)引起各種并發(fā)癥的因素缺乏預(yù)見(jiàn)性和綜合考慮，從而造成需長(zhǎng)期輸液患者的血管通路缺失。如今新技術(shù)、新輸液器具發(fā)展迅速，而我們的教育培訓(xùn)又相對(duì)滯后，常常因臨床護(hù)理方法不成熟，導(dǎo)致發(fā)生靜脈炎、感染、藥物外滲或組織壞死等靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥的概率增加。與此同時(shí)，在輸液治療中醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)也較薄弱，職業(yè)傷害不斷增加[1]。據(jù)上海68家醫(yī)院的49 528名醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)生銳器傷人員達(dá)6 773名，合計(jì)發(fā)生次數(shù)21 866次，其中獲得血源性傳播疾病1 684次，占21.8%，而發(fā)生后上報(bào)率僅3.6%。

2 靜脈輸液工具多樣化、置管技術(shù)革新化

靜脈輸液工具日新月異，使我們告別了頭皮針單一的輸液工具時(shí)代，外周淺靜脈輸液已不是唯一的途徑，中心靜脈置管成為危重患者搶救的關(guān)鍵技術(shù)，也為眾多腫瘤患者帶來(lái)了福音。靜脈輸液工具在臨床上也有了多元化的選擇，留置針、中長(zhǎng)導(dǎo)管等外周穿刺工具和深靜脈導(dǎo)管（central venous catheter, CVC）、外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）、耐高壓導(dǎo)管（Power-PICC）、輸液港（port）等中心靜脈穿刺工具。根據(jù)美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）提出的中心靜脈導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)，短期或長(zhǎng)期、連續(xù)或間歇的靜脈輸注抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，各種抗生素、以及pH＜5或者pH＞9的液體或藥物，滲透壓超過(guò)600 mOsm/L的液體或藥物，應(yīng)該選擇使用中心靜脈導(dǎo)管。

靜脈輸液工具選擇的多樣化以及人們對(duì)靜脈輸液的危害原因認(rèn)識(shí)的深入，輸液理念也發(fā)生了改變。我們不僅要提高成功穿刺，更要注意保護(hù)好患者的血管，同時(shí)保證各類導(dǎo)管的安全留置。因此我們?cè)谶x擇穿刺的血管和穿刺工具時(shí)需要做好充分的評(píng)估，根據(jù)患者的疾病、治療方案、治療時(shí)間、輸注的藥物、以及患者的血管條件，選擇不同的血管及不同的穿刺工具，在滿足輸液的需求下，盡量選擇最小、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管[2]。同時(shí)，中心靜脈置管技術(shù)也由傳統(tǒng)穿刺法發(fā)展至可采用微插管鞘技術(shù)（madified seldinger technique, MST）、B超引導(dǎo)下MST穿刺方法，使得置管成功率更高，更安全。

3 穿刺部位的選擇

3.1 外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇

外周導(dǎo)管的穿刺部位通常選擇非慣用手臂，從上肢遠(yuǎn)端的血管開(kāi)始，并避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛的區(qū)域，避開(kāi)接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、接受放射治療或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。成年人不宜選擇下肢靜脈作為穿刺血管的常規(guī)部位。對(duì)于嬰兒避開(kāi)手部或者手指，或者被用來(lái)吮吸的拇指或手指，頭皮血管不再作為首選。

3.2 中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位的選擇

CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位可選貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對(duì)于新生兒，其他可選擇的部位還包括下肢大隱靜脈。注意穿刺部位的選擇應(yīng)該避開(kāi)觸診疼痛區(qū)域，避開(kāi)接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、接受放射治療，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。

4 做好導(dǎo)管的維護(hù)和并發(fā)癥的預(yù)防

4.1 導(dǎo)管的日常維護(hù)方法

4.1.1 ACL導(dǎo)管維護(hù)(assess clear lock, ACL)三步曲

主要為導(dǎo)管功能的評(píng)估、沖管及封管。導(dǎo)管在每次輸液前必須先抽回血再?zèng)_洗，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟。在每一次輸液后，應(yīng)該脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。在輸注血液和完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)后應(yīng)立即沖管，以清除導(dǎo)管內(nèi)的殘余藥物及血液。在末次輸液后必須封管以減少導(dǎo)管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

4.1.2 接頭的消毒及更換

每次使用前用酒精棉片螺旋形摩擦消毒接頭面至少15 s，并待干，每周更換。但出現(xiàn)任何原因引起的接頭脫開(kāi)或脫落、接頭內(nèi)有血液或藥物的殘留、或血培養(yǎng)采血前以及接頭被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

4.1.3 導(dǎo)管的固定及穿刺點(diǎn)的維護(hù)

導(dǎo)管的固定建議采用透明敷料固定導(dǎo)管，每周更換[4]。每天應(yīng)透過(guò)完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無(wú)觸痛。如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。穿刺點(diǎn)的消毒推薦使用洗必泰溶液作為首選的皮膚消毒劑，也可使用1%～2%碘酊、碘伏和70%的乙醇。對(duì)于年齡小于2個(gè)月的嬰兒，不建議使用洗必泰。

4.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防

4.2.1 靜脈炎預(yù)防

確保中心靜脈導(dǎo)管的尖端位置正確、選擇合適型號(hào)和材質(zhì)的導(dǎo)管、鼓勵(lì)患者盡早置管及置管后的正常活動(dòng)，執(zhí)行無(wú)菌操作，按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管。

4.2.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防

加強(qiáng)手部衛(wèi)生、置管時(shí)采用最大化的無(wú)菌屏障、選擇最佳部位置入、首選洗必泰作為皮膚的消毒劑，正確的輸液接頭及穿刺部位的維護(hù)、加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員的教育和培訓(xùn)。

4.2.3 導(dǎo)管堵塞

妥善固定，防止導(dǎo)管打折或發(fā)生異位，采用脈沖式方法沖管，正壓封管、不應(yīng)采用重力靜脈滴注方法代替沖管，盡量避免在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓袖帶或止血帶。

4.2.4 導(dǎo)管滑出、滑脫、斷裂

正確的固定導(dǎo)管、發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的敷料有翹起要及時(shí)更換。不使用高壓注射或暴力沖管，選用后裝連接器的導(dǎo)管置管時(shí)，必須做好每一步的安裝和檢測(cè)工作，防止安裝不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。加強(qiáng)患者的教育，發(fā)現(xiàn)應(yīng)急情況及時(shí)就診。

5 靜脈輸液治療中的職業(yè)暴露及防護(hù)措施

在靜脈輸液治療中，常見(jiàn)的職業(yè)危害是發(fā)生血源性傳染疾病，其中以人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）的危害最大，發(fā)生的原因主要是血液暴露及發(fā)生針刺傷。一旦發(fā)生不僅危害護(hù)士的健康，同時(shí)會(huì)對(duì)其整個(gè)家庭造成極大的傷害。因此要通過(guò)教育宣傳普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識(shí)，減少護(hù)士職業(yè)暴露機(jī)會(huì)。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則包括將所有患者的體液及血液都視為有傳染性，接觸時(shí)必須采取個(gè)人防護(hù)，包括洗手、戴手套、防滲透性的口罩和防護(hù)眼罩，穿戴有防滲透性的隔離衣或圍裙[5]。同時(shí)，在穿刺時(shí)選擇具有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的靜脈穿刺工具及無(wú)針系統(tǒng)，以防止針刺傷的發(fā)生。

6 總結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，靜脈治療的工具及穿刺的方式發(fā)生了很大的改變，為了提高臨床輸液護(hù)理的質(zhì)量、提高靜脈輸液安全以及降低靜脈輸液中的相關(guān)并發(fā)癥，全面的靜脈輸液安全管理勢(shì)在必行。護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，并及時(shí)更新知識(shí)，掌握先進(jìn)的輸液理念和技術(shù)，遵循靜脈治療評(píng)估流程，嚴(yán)格執(zhí)行輸液實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)采取職業(yè)防護(hù)措施，降低輸液治療中的風(fēng)險(xiǎn)，給患者提供最佳的靜脈治療護(hù)理方案，提升護(hù)士的自身價(jià)值和職業(yè)滿意度。

[1] 浦向妹. 臨床護(hù)士銳器傷防護(hù)進(jìn)展[J]. 齊魯護(hù)理雜志,2010, 16(13): 41-43.

[2] 王建榮, 李冰. 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)護(hù)理管理, 2009, 9(2): 10-14.

[3] 卓亞娟, 馮樂(lè)玲, 胡紅飛. A-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序用于預(yù)防PICC堵管的效果觀察[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2011, 10(10): 898-899.

[4] 李燕, 袁玲. 三種透明敷料固定中心靜脈導(dǎo)管的效果比較[J]. 國(guó)際護(hù)理科學(xué), 25(12): 52-53.

[5] 曹瓊芳. 臨床護(hù)士職業(yè)暴露與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的管理探討[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2010, 29(1): 34-36.