焦智勤 奚潔 潘習(xí)

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院護(hù)理部 上海 200040；2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 上海 200032）

壓瘡即壓力性潰瘍(pressure ulcer, PU)，是指身體局部皮膚長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚破損和壞死。其發(fā)生與身體組織受壓過(guò)久、皮膚經(jīng)常受摩擦、潮濕等物理刺激及全身營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)[1]。目前治療壓瘡的方法很多，但效果常不理想，尤其是大而深的Ⅳ期壓瘡治療更加困難。2013年7月3日，我科收治1例95歲臥床大小便失禁合并腰骶部潛行Ⅳ期深度壓瘡患者，采用全身支持治療、局部治療及出院后的延續(xù)護(hù)理，得以痊愈，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，95歲，因“咳嗽，咳痰，發(fā)熱2 d”診斷為社區(qū)獲得性肺炎、壓瘡感染、腦梗死入住我院呼吸內(nèi)科。體格檢查：神志清楚，失語(yǔ)，肢體活動(dòng)受限，大小便失禁，腰骶部可見(jiàn)壓瘡。追問(wèn)病史，患者3月前發(fā)生腔隙性腦梗塞，長(zhǎng)期臥床，出現(xiàn)腰骶部壓瘡2月余。體溫39℃，脈搏102次/min，呼吸14次/min，血壓110/80 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白15.7 mg/L，紅細(xì)胞2.94×1012/L，血紅蛋白105 g/L，血清總蛋白58 g/L，白蛋白33 g/L。痰液細(xì)菌涂片示草綠色鏈球菌及奈瑟菌生長(zhǎng)。住院期間給予聯(lián)合抗感染、同時(shí)行平喘化痰、增強(qiáng)免疫及全身營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥和支持治療。經(jīng)半個(gè)月的治療和護(hù)理后，患者肺部癥狀和體征好轉(zhuǎn)出院，壓瘡傷口見(jiàn)新生肉芽組織生長(zhǎng)。出院后進(jìn)行居家壓瘡護(hù)理，隨訪1個(gè)月，壓瘡部位上皮完全覆蓋，創(chuàng)面愈合。

2 評(píng)估及護(hù)理

2.1 壓瘡評(píng)估

患者創(chuàng)面位于腰骶部，創(chuàng)面大小為2 cm×2 cm，1～6點(diǎn)潛行4 cm×5 cm，6～12點(diǎn)潛行6 cm×7 cm，呈燒瓶狀口小、底深而廣。傷口床表面覆蓋白色壞死組織伴黃色膿性分泌物，有腐臭味，創(chuàng)面邊緣皮膚發(fā)紅。根據(jù)我國(guó)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，該壓瘡為Ⅳ期壞死潰瘍期。

2.2 創(chuàng)面處理

2.2.1 清創(chuàng)處理

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示[3]，潰瘍面清創(chuàng)術(shù)是壓瘡處理的必要措施，是潰瘍愈合的關(guān)鍵。合理的清創(chuàng)應(yīng)包括徹底清除傷口周?chē)叨仍錾慕腔M織與壞死及感染組織，直至顯露正常的新鮮組織或未感染的骨組織。本例的傷口深潛行營(yíng)造了厭氧環(huán)境，有助于厭氧菌的生長(zhǎng)，因此需要對(duì)潰瘍面進(jìn)行反復(fù)的清創(chuàng)處理。選擇生理鹽水沖洗傷口，清除壞死組織，直至新鮮組織。

2.2.2 敷料填塞

歐洲壓瘡顧問(wèn)小組（EPUAP）和美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）的《壓瘡治療快速參考指南》指出[3]27，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染或感染高危的壓瘡傷口，可以考慮采用含銀敷料以控制細(xì)菌感染，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而促進(jìn)傷口愈合。在清創(chuàng)處理后，裁剪適當(dāng)大小的銀離子敷料，填塞于傷口床內(nèi)，使敷料直接與組織接觸，注意不要填塞過(guò)緊。外層覆蓋紗布，妥善固定，每周2次換藥，滲液量較多時(shí)及時(shí)更換。定期檢查傷口情況，確保凝膠樣物質(zhì)位于傷口基底面。

2.3 一般護(hù)理

護(hù)理包括4方面。①定時(shí)翻身 減輕局部壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施。每2 h翻身1次，床頭抬高不超過(guò)30°，以降低剪切力造成的傷害。②保持皮膚清潔干燥 每天用溫水清洗皮膚，尤其是傷口周?chē)つw，若發(fā)現(xiàn)傷口被尿液等浸濕，立即擦洗并更換床單。③營(yíng)養(yǎng)支持每天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞代2 000 ml鼻飼，熱量為1 800 kcal，外周靜脈輸入脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。④改善循環(huán) 每日進(jìn)行四肢被動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。

3 討論

3.1 患者壓瘡難愈原因

①高齡 由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺減少、汗腺萎縮、表皮細(xì)胞減少和再生緩慢、皮膚營(yíng)養(yǎng)的供給不足，使得皮膚修復(fù)功能減退。與青年患者相比，皮膚受損后很難修復(fù)。②失禁 尿液與糞便污染，不僅浸漬皮膚表層、削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用及改變皮膚的化學(xué)環(huán)境，引起炎癥反應(yīng)，更重要的是皮膚潰爛，并引發(fā)傷口感染，使傷口進(jìn)一步惡化。③被動(dòng)體位 患者長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重受損，被動(dòng)體位使腰骶部長(zhǎng)期受外界壓力作用，局部血供和氧供減少，促進(jìn)了壓瘡的發(fā)生，并由于壓力的持續(xù)存在，阻礙了壓瘡的愈合。④感染嚴(yán)重 患者此次入院時(shí)由于誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，肺部感染嚴(yán)重，傷口處也有明顯的感染征象。感染阻礙各階段的傷口愈合，導(dǎo)致傷口愈合困難[4]。⑤傷口口小底深而廣傷口基底面壞死組織不易被清除干凈，同時(shí)厭氧和細(xì)菌感染的環(huán)境不利于新鮮肉芽組織的生長(zhǎng)，阻礙了傷口的愈合。

3.2 銀離子敷料的特點(diǎn)

銀離子輔料應(yīng)用于壓瘡具有兩個(gè)特點(diǎn)：①吸收滲液與殺菌作用 銀離子敷料對(duì)包括細(xì)菌、病毒、真菌以及原生動(dòng)物在內(nèi)的各種微生物都能產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷作用，且吸收滲液能力較強(qiáng)、透氣性能良好，能夠促進(jìn)傷口上皮組織的愈合。②耐藥性少 傷口局部血液供應(yīng)不良，全身應(yīng)用的抗生素很難在局部傷口達(dá)到有效抗菌濃度，且局部應(yīng)用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，而銀離子具有其特殊的多重殺菌機(jī)制，很少產(chǎn)生耐藥菌[5]。銀離子敷料的主要成分為羧甲基纖維素鈉，覆蓋于傷口形成凝膠與創(chuàng)面緊密接觸，可稀釋壞死組織，吸收潰瘍滲液，更好地清除壞死組織，加速傷口愈合和上皮修復(fù)。因體位和重力的作用，凝膠樣銀離子敷料會(huì)脫離傷口基底面，因此護(hù)理過(guò)程中，需要定期檢查傷口，確保敷料位于傷口基底面。

4 小結(jié)

壓瘡Ⅳ期是壓瘡的嚴(yán)重階段，不及時(shí)治療，細(xì)菌進(jìn)入血液后可引起膿毒敗血癥，全身感染將危及生命。在本例護(hù)理過(guò)程中，有效地去除了影響傷口愈合的局部因素，并通過(guò)全身支持治療、局部抗菌敷料治療及出院延續(xù)護(hù)理，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。

[1] 殷磊. 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998: 128.

[2] 于瑛. 壓瘡護(hù)理國(guó)際進(jìn)展[J]. 中國(guó)護(hù)理管理, 2010, 10(9):18-20.

[3] European Pressure Ulcer Advisory Panel，National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers：quick reference guide[M]. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009: 25-26.

[4] Warriner R, Burrell R. Infection and the chronic wound: a focus on silver[J]. Adv Skin Wound Care, 2005, 18(Suppl):2-12.

[5] Cutting K, White R, Edmonds M, et al. The safety and efficacy of dressings with silver-addressing clinical concerns[J]. Int Wound J, 2007, 4(2): 177-184.