張偉

（上海市閘北區(qū)共和新路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200072）

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)是急性或亞急性的周圍神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，是一種自身免疫性疾病，病理改變?yōu)橹車窠?jīng)脫髓鞘，臨床表現(xiàn)呈四肢對稱性、弛緩性癱瘓。病因及其發(fā)病機(jī)制尚未闡明。患者首先出現(xiàn)雙下肢無力，繼之癱瘓部位逐漸上升，且程度加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢癱瘓，呼吸肌麻痹嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致呼吸功能不全；累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可致心律失常[1]。因此，患者的臨床護(hù)理對于治療效果及預(yù)后有著舉足輕重的作用。本文對近年有關(guān)GBS的護(hù)理，從呼吸護(hù)理、飲食護(hù)理、泌尿護(hù)理，血管并發(fā)癥護(hù)理、心理護(hù)理及褥瘡護(hù)理及康復(fù)幾方面進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對臨床護(hù)理工作有所幫助。

1 呼吸護(hù)理

GBS患者常并發(fā)呼吸肌麻痹，對患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可以降低呼吸機(jī)的使用條件，改善患者呼吸麻痹的臨床癥狀[2]。

首先應(yīng)快速建立人工氣道及時(shí)進(jìn)行呼吸支持，并注意觀察痰液的性質(zhì)及痰液量，為評估患者的感染情況提供信息[3]。如出現(xiàn)缺氧，則要調(diào)整氧濃度，可先將氧濃度調(diào)至45%左右，監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度，保持SaO2＞98%。如紫紺改善不良，可以增加氧流量到60%，使血氧飽和度升至97%以上再調(diào)整氧流量[4]。

另外需正確應(yīng)用呼吸機(jī)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，重視呼吸機(jī)的報(bào)警提示，及時(shí)準(zhǔn)確的解除報(bào)警原因。高壓報(bào)警時(shí)，應(yīng)檢查呼吸機(jī)管道是否扭曲、受壓，報(bào)警設(shè)置是否恰當(dāng)，患者氣管內(nèi)是否有痰液淤積等。臨床多見于氣道內(nèi)痰液淤積后的高壓報(bào)警，予以吸痰后通?？山獬龍?bào)警，若一時(shí)無法確定原因，應(yīng)先用氣囊輔助呼吸，再進(jìn)一步尋找原因，以防因呼吸機(jī)原因造成窒息、通氣過度等情況加重病情[5]。患者由于呼吸肌麻痹及氣胸出現(xiàn)極度的呼吸困難，原則上在胸腔閉式引流建立的前提下，呼吸機(jī)選擇小潮氣量（6～8 ml/kg）輔助通氣模式，只要保證血氧飽和度（SpO2）≥90%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥80 mmHg即可。每日查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[6]。有些患者因病情需要應(yīng)用大量激素，加之采用較多的氣道正壓通氣，易興奮而出現(xiàn)人機(jī)對抗，因此需應(yīng)用力月西及丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，并密切觀察患者SpO2、呼吸頻率、血壓等。在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)設(shè)置好窒息通氣參數(shù)并應(yīng)用Ramsay評分，使評分在3～4分之間[7]。

總之，重癥GBS患者恢復(fù)慢，輔助呼吸時(shí)間長，生活不能自理，語言表達(dá)障礙，各種儀器報(bào)警多，給護(hù)理工作帶來極大的不便。因此在護(hù)理過程中應(yīng)制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，正確掌握呼吸機(jī)的使用方法，合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，加強(qiáng)呼吸道的管理，是有效進(jìn)行機(jī)械通氣的關(guān)鍵之一[5]。

開放氣道（即氣管切開）患者應(yīng)重視吸痰護(hù)理。吸痰時(shí)堅(jiān)持從氣道深部向淺部的原則，即先吸氣管內(nèi)分泌物再吸口鼻腔分泌物[8]。定時(shí)給予吸引及霧化氣道，每4 h清洗及消毒內(nèi)套管一次。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以減少對氣管壁的損傷。吸痰管一般選用硬度適中、表面光滑、內(nèi)徑相對大的12或14號(hào)橡膠或硅膠導(dǎo)管，也可將導(dǎo)管前端較厚的盲端剪去，使之成向內(nèi)凹之月牙形，再在兩側(cè)剪兩個(gè)小孔，以減少頭端吸痰時(shí)的負(fù)壓，增加吸痰面積[9]。有報(bào)道顯示配合中醫(yī)治療可減輕痰液分泌，予以針刺前臂掌側(cè)，腕關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)上1/3處，掌長肌腱與撓側(cè)腕屈肌腱之間的肺病穴，可以理氣潤肺、止咳、退熱、消炎[10]。對于氣管切開患者的房間要定時(shí)通風(fēng)換氣和進(jìn)行紫外線消毒，謝絕探視，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和氣管切開護(hù)理常規(guī)，開放式吸痰要強(qiáng)調(diào)無菌觀念，一人、一管、一部位[11]。

氣管切開的患者氣道失去濕潤，故應(yīng)對其進(jìn)行濕化處理。通過對患者氣道濕化可稀釋患者的痰液，以防止氣道干燥，痰液黏稠甚至形成痰栓阻塞氣道，有利于稀釋痰液，有很重要的意義。對患者進(jìn)行濕化處理的方法如下：間歇濕化，生理鹽水500 ml＋慶大霉素12萬IU，每次吸痰后緩慢注入氣管2～5 ml，每日總量約200 ml；持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4～6滴，每晝夜不少于200 ml[12]。有研究表明應(yīng)用持續(xù)的氣道內(nèi)滴藥濕化方法，對氣道刺激性小，能減少刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成及肺炎等并發(fā)癥，并能維持較好的肺功能[13]。除此之外，還可配用生理鹽100 ml＋沐舒坦30 mg每2 h滴注一次，每次4～6滴[14]。

有效護(hù)理氣管套管可減少感染。需定時(shí)清洗消毒內(nèi)套管，觀察套管是否在氣管內(nèi)。氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚均可導(dǎo)致外管脫出。內(nèi)套管的清洗程序?yàn)闊崴疀_洗，浸泡，紗布條擦洗內(nèi)管腔，2%戊二醛液浸泡20 min，生理鹽水沖洗，重新插入內(nèi)套管。每隔4～6 h置換并清洗內(nèi)套管1次，氣管切開第2日分泌物較多，需增加清洗次數(shù)。每3 h清洗1次，做好交班。用生理鹽水浸泡過的紗布蓋在套管口上，定時(shí)進(jìn)行更換，防止吸入的空氣干燥，造成痰液結(jié)痂，阻塞呼吸道[15]。另有報(bào)道認(rèn)為氣管套管的護(hù)理包括:①固定要松緊適宜，過松容易脫管，過緊則影響呼吸并損傷患者的皮膚；②內(nèi)套管每6 h煮沸消毒1次，消毒前將內(nèi)管沖凈，每次消毒30 min。在更換套管操作中強(qiáng)調(diào)技術(shù)性，減少更換次數(shù)，避免機(jī)械刺激；③每4～6 h氣囊放氣1次，放氣時(shí)患者取平臥位，先吸凈氣管內(nèi)的痰[16]。

呼吸機(jī)撤機(jī)護(hù)理也很重要，機(jī)械通氣時(shí)間越長，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性越高，應(yīng)嚴(yán)格掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)。撤機(jī)時(shí)必須做到患者神志清楚，有意識(shí)交流，對刺激有反應(yīng)，自主呼吸增強(qiáng)，暫時(shí)脫離呼吸機(jī)無呼吸困難的表現(xiàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定在正常范圍。試脫機(jī)時(shí)可讓患者由臥位改為半臥位，一般停用3～5次/d，30 min/次，直到徹底脫機(jī)?；颊咄耆Ｓ煤粑鼨C(jī)后無發(fā)紺、呼吸平穩(wěn)、咳嗽有力、能自行排痰，即行試堵氣管套管。先堵管徑的1/4，患者主訴無不適，呼吸平穩(wěn)，1 d后試堵1/3～1/2，直至全堵管24～48 h?；颊吆粑椒€(wěn)、無發(fā)紺、能有效排痰、主訴舒適，即可拔管[17]。

最后，拔管后的切口可用碘伏消毒2次，用蝶形膠布拉攏，以無菌紗布覆蓋即可，拔管最好在上午進(jìn)行，以便日間觀察[18]。

2 飲食護(hù)理

重癥GBS患者多伴有吞咽障礙，不能自主進(jìn)食，為滿足患者的營養(yǎng)供給及代謝需要，應(yīng)給予鼻飼。鼻飼前回抽胃管，證實(shí)胃管在胃內(nèi)，鼻飼時(shí)，患者應(yīng)呈半臥位，注入量由少到多，速度應(yīng)放緩。當(dāng)患者呼吸道分泌物減少、吞咽功能恢復(fù)后，可以先進(jìn)食流質(zhì)或糊狀食物，并逐漸增加患者食物的數(shù)量及種類[19]。進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后30 min應(yīng)抬高床頭，以防止反流導(dǎo)致的窒息[20]。吞咽困難者因誤咽發(fā)生吸入性肺炎的比例較高，因此預(yù)防誤吸尤為重要。預(yù)防誤吸的方法：①調(diào)整食物的性質(zhì)和每次喂食的量，最適于吞咽的攝食量約為20 ml。對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，一口食量過多，就會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過少會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射，所以一般先以一小勺開始，以后酌情加量，且要等前一口吞咽完全后再喂，避免兩次食物重復(fù)入口的現(xiàn)象。②采用45°的坐姿可以促進(jìn)殘留食物從咽峽部排出，向下排到后咽部和梨狀窩，以防止進(jìn)入氣管。同時(shí)，進(jìn)食后要及時(shí)做好口腔護(hù)理，以防患者將殘留食物誤吸入氣管。一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即降低頭部，吸出呼吸道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止反流。由于誤吸易發(fā)生于睡眠中，故睡眠時(shí)應(yīng)抬高床頭15°～30°，睡前減少進(jìn)食，以減少誤吸。③每日用手指上下按摩甲狀腺軟骨下方至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部前后運(yùn)動(dòng)進(jìn)行吞咽，并指導(dǎo)患者做吞咽訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練，努力建立排出氣管異物的各種防御反射。④一旦出現(xiàn)嗆咳，立即托起患者，使其彎腰低頭，下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間連續(xù)拍擊，促使食物殘?jiān)瘸?；或站在患者背后，將手臂繞過胸廓下，雙手手指交叉，對橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的一股氣流經(jīng)過會(huì)厭，使阻塞的食物咳出[21]。

3 泌尿護(hù)理

GBS患者由于膀胱逼尿肌癱瘓，腹肌癱瘓及自主神經(jīng)功能障礙，易發(fā)生尿潴留。膀胱內(nèi)殘留的尿液為細(xì)菌生長繁殖提供了培養(yǎng)基，使膀胱的防御機(jī)制受損，造成尿路感染。臨床上為解除尿潴留，常給予留置導(dǎo)尿，但留置導(dǎo)尿管破壞了膀胱與尿道的無菌狀態(tài)，細(xì)菌沿導(dǎo)尿管周圍及內(nèi)腔進(jìn)入膀胱形成菌尿，引起泌尿系統(tǒng)感染。

良好的護(hù)理可減少尿路感染的發(fā)生，報(bào)道的措施如下：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜；②妥善固定導(dǎo)尿管，采用密閉式引流裝置，保持引流通暢；懸垂集尿袋不應(yīng)高于膀胱水平；③保持尿道口清潔，大便失禁患者清潔后應(yīng)消毒；④不常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗來預(yù)防尿路感染；⑤密切觀察患者的體溫變化及尿道口有無滲出物和紅腫，疑似出現(xiàn)尿路感染而需要使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管；⑥單向活瓣集尿袋每周更換1次[22]，普通無菌集尿袋每日更換1次；監(jiān)測尿液pH值，pH＞6.8時(shí)每2周更換1次導(dǎo)尿管，pH＜6.7時(shí)每4周更換1次[23]；⑦每天評價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管，另外可定時(shí)開放尿管，以訓(xùn)練膀胱反射功能[24]。

4 血管并發(fā)癥護(hù)理

由于GBS患者四肢癱瘓、長期臥床、留置靜脈針，容易形成深靜脈血栓。因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足踝的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、腓腸肌按摩、外力擠壓腓腸肌，以加速下肢血流速度，改善下肢血液循環(huán)[23]。

由于循環(huán)障礙，患者栓塞部位以下的肢體皮溫低，應(yīng)給予保溫并防止?fàn)C傷[26]。對血栓病情較重的患者進(jìn)行溶栓治療。在溶栓、抗凝治療過程中，要注意隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度。尿激酶用藥劑量要準(zhǔn)確，不能用酸性液體進(jìn)行稀釋，以免藥效下降，且溶解后容易失活，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。每天監(jiān)測血常規(guī)，定期血?dú)夥治觥y定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便潛血試驗(yàn)和尿常規(guī)。護(hù)士及陪護(hù)需仔細(xì)觀察患者口腔黏膜、齒齦有無出血，有無黑便和血尿等現(xiàn)象，注射部位有無血腫。靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長。盡量避免深部血管穿刺及其他創(chuàng)傷性操作，做好抗凝期間的自我護(hù)理指導(dǎo)。注意傾聽患者的不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。由于我們治療、護(hù)理措施得當(dāng)，本中心2例GBS合并肺栓塞患者無出血并發(fā)癥，成功溶栓[27]。

5 心理護(hù)理

GBS患者由于說話和吞咽困難，四肢無力，使其心情煩躁、恐懼、自卑。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者聊天，關(guān)心安慰患者，耐心與患者溝通交流，指導(dǎo)患者采用書面和手勢交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[28]。對于使用呼吸機(jī)的患者，患者認(rèn)為病情逐漸轉(zhuǎn)為危重，治愈無望，對治療喪失信心。護(hù)士應(yīng)對患者的恐懼給予充分理解，鼓勵(lì)他們表達(dá)自己的感受，耐心傾聽他們說出恐懼的原因，向其解釋疾病的發(fā)展過程、治療及預(yù)后；盡量避免患者接觸預(yù)后不良的其他患者，列舉恢復(fù)良好的病例，從而鼓勵(lì)他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)機(jī)械通氣前的心理護(hù)理[29]，對床旁搶救物品、器械及監(jiān)護(hù)儀的作用及使用方法和目的向患者解釋清楚[30]。有報(bào)道顯示在心理護(hù)理中，聯(lián)合抗焦慮藥物治療能使患者更好的擺脫心理陰影，戰(zhàn)勝自我，迅速康復(fù)[31]。

綜上所述，由于GBS癥狀的表現(xiàn)幾乎涵蓋了各大系統(tǒng)，因此各護(hù)理項(xiàng)目相互關(guān)聯(lián)、互相牽制，比如吸痰良好則感染率有所降低，感染率降低則痰液也會(huì)減少；康復(fù)運(yùn)動(dòng)良好則褥瘡減少，從而減少感染風(fēng)險(xiǎn)，血管并發(fā)癥也可能降低。所以對GBS的護(hù)理應(yīng)該提倡互相協(xié)作的跨科護(hù)理模式。有報(bào)道顯示，對GBS患者實(shí)施整體護(hù)理取得了良好效果[32]。甚至有針對本病而制定的一種具體詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，并從大量護(hù)理實(shí)踐工作中總結(jié)提煉出臨床護(hù)理路徑，在臨床取得了良好效果[33]。只是相關(guān)文獻(xiàn)并不多，期望有更多這方面的研究以利于臨床護(hù)理工作。另外中醫(yī)對本病同樣有幫助，已有報(bào)道對本病進(jìn)行中醫(yī)辨證針灸治療并取得了滿意效果[34]。所以我們可以從西醫(yī)對本病的認(rèn)識(shí)出發(fā)，融會(huì)貫通，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，選擇恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量，取得更好的臨床效果以造福于患者[35]。

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