★ 彭煒 黎波 廖為民 (.南昌師范學(xué)院醫(yī)務(wù)所 南昌33009;.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006)

在綜合性的ICU，危重病患者合并胃腸功能紊亂和腸功能衰竭的較多，并發(fā)腹脹的證候非常常見，腹脹的中醫(yī)癥狀評分與腹內(nèi)壓之間均存在正相關(guān)［1］，及時處理腹脹可以防治腹腔間(隔)室綜合癥的發(fā)生和進(jìn)展。本文根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)合腹診，針對ICU 患者腹脹如何進(jìn)行中醫(yī)辨證做簡要分析。

中醫(yī)腹診與西醫(yī)的腹部查體不同，中醫(yī)腹診按照中醫(yī)的診查方式，患者取自然仰臥位下肢舒展伸直，雙手沿兩脅自然放平，必要時可令患者屈膝，手法可參照張文釗著《腹診證治》［2］。腹脹可以是自覺癥狀、也可以是臨床診察發(fā)現(xiàn)的他覺癥狀如局部或全腹部飽滿外凸;在ICU 危重病患者以全腹脹滿為多見。局部脹滿可按照中醫(yī)分為“心下(相當(dāng)于上腹部)”，“脅下(相當(dāng)于左、右上腹)”，“少腹(相當(dāng)于左、右下腹)”，“小腹(相當(dāng)于下腹部)”，“臍上、臍下(相當(dāng)于臍部)”據(jù)此可以按照經(jīng)絡(luò)走形提供診斷依據(jù);手法按壓注意區(qū)分痞、滿、硬、堅、石之象，并仔細(xì)考察腹肌的松緊度;查看局部有無振水音;明確局部動脈跳動情況。病變的臟腑(病位)可涉及脾胃、肝膽、腎、膀胱及肺，少數(shù)可以涉及心;腹脹的辨證關(guān)鍵在于區(qū)分虛實，并識別虛實的兼夾和多寡，虛證主要氣虛、陰津虧虛、脾虛以及腎陽虛多見;其實邪又涉及寒邪、熱邪、氣滯、血瘀、水飲、濕濁、濕熱、痰濁。主要證型可歸納如下。

1 實熱內(nèi)結(jié)證(陽明腑實證)

癥見全腹膨滿堅實，以肚臍為中心，按之上下左右堅滿疼痛，腹壁緊張有力，外緣稍緩，按之抵抗并拒按疼痛。或見神智異常如煩躁或譫妄，大便或秘結(jié)或稀溏，或發(fā)熱，舌苔黃燥或黑，脈沉有力。多見于重癥胰腺炎、多臟器功能衰竭、COPD 急性發(fā)作期和腦出血患者。參考方劑如承氣湯類方。藥用厚樸24g，枳實12g，酒制大黃12g(后下)，芒硝9g(后下)，或加炒萊菔子15 －30g，桃仁9g，赤芍15g。

2 氣滯濕遏兼氣虛證

癥見上腹部劍突下膨滿外凸，叩之如鼓，按之不堅不硬，或有痛疼，納少，或嘔逆，大便秘結(jié)，小便少，舌質(zhì)暗苔干燥或苔如鏡面，脈弦細(xì)或浮弱。本證以虛實夾雜，七分實三分虛，多見于腹腔間(隔)室綜合癥初期。參考方劑如厚樸生姜半夏甘草人參湯。不可純用理中湯。藥用厚樸20g，生姜20g，姜半夏20g，甘草10g，人參5g 或黨參10g。

3 脾虛飲熱互結(jié)證

癥見上腹部硬如鼻尖，外形飽滿外凸，局部按壓腹壁緊張而有抵抗，按壓時有不適或壓痛，扣按上腹部有振水音，神智清楚者可自覺上腹部脹滿或堵塞感，或嘔吐，或腸鳴腹瀉或噯氣頻作嘔吐酸水，納少，舌質(zhì)淡紅舌苔薄黃或膩，脈弦或緊數(shù)?？梢娪跈C械通氣患者和電解質(zhì)紊亂患者。參考方劑如半夏瀉心湯或生姜瀉心湯或甘草瀉心湯。藥用如半夏15g，黃芩15g，干姜15g，人參15g，炙甘草15g，黃連5g，大棗(去核)12 個等。

4 瘀血阻滯證

癥見恥骨上小腹脹滿外凸，按之有抵抗力，深按感覺堅硬疼痛，或見神智躁動不安，小便利，大便通暢。舌淡暗舌底靜脈迂曲、苔薄，脈滑或澀。多見于腹部手術(shù)后腹脹。胸腰椎壓縮性骨折后腹脹，參考方劑如抵當(dāng)湯或桃核承氣湯或桂枝茯苓丸。抵當(dāng)湯方中水蛭、虻蟲破血逐瘀，桃仁活血化瘀，大黃瀉熱導(dǎo)瘀，諸藥合用活血逐瘀、瀉實除滿。

5 水飲郁結(jié)膀胱證

癥見恥骨上小腹脹滿外凸，按之有抵抗力，能感觸臍周動脈搏動，感心悸，心下痞滿感，小便不利，大便通暢。舌淡苔白，脈濡。參考方劑如五苓散。藥用豬苓12g，澤瀉20g，白術(shù)12g，茯苓12g，桂枝8g 等。

6 陽虛水泛證

癥見全腹部膨滿，按之軟，心下悸動和振水音。肢體浮腫，小便不利，四肢困重，或見腹痛，大便溏，舌質(zhì)淡紅苔白滑，脈沉微。多見伴有心力衰竭，腎功能不全的患者。參考方劑如真武湯。藥用茯苓15g，白芍15g，白術(shù)10g，生姜15g，制附子10g。

7 典型案例

案1 男，75 歲，腦出血4 月天后因肺部感染入院后，出現(xiàn)全腹部脹滿堅實，呼吸喘促，大便秘結(jié)7 日未解，嗜睡，按壓腹壁緊張有力同時皺眉，留置胃管，留置導(dǎo)尿色黃，舌質(zhì)紅苔黃燥干脈滑。辨證屬實熱內(nèi)結(jié)證。

予大承氣湯原方，日2 劑，每4 小時1 次，通下后止后服。服藥3 次后，腹瀉臭穢，量多，腹脹全消腹壁軟、喘促平。大承氣湯為下法的代表方劑。主治陽明腑實之胸腹痞滿，大便秘結(jié)，腹痛拒按。方中大黃味苦性寒，瀉熱蕩積，推陳致新為君;芒硝咸寒軟堅以助大黃瀉下熱結(jié)為臣;再佐枳實泄痞，厚樸寬中，能寬腸理氣，并協(xié)助硝黃開通閉結(jié)，枳、樸與活血的大黃相伍，又能流通氣血，令腑氣得通，胃氣順降，氣血調(diào)和，諸癥自解。承氣湯加減是ICU 重癥患者腹脹最常用的代表方。在治療急性胰腺炎，腹部手術(shù)后，胸腰椎骨折后等引起的腹內(nèi)高壓取得了較好療效［3－9］。

案2 男，73 歲，患半身不遂數(shù)月，平素便秘服大承氣湯數(shù)日后見腹部膨滿，其大如妊娠臨盆，叩之鼓音，納減，時時嘔逆，伴見言語不清，意識稍模糊，舌黑苔干燥脈弦。證屬氣虛氣滯濕遏證，予厚樸生姜半夏甘草人參湯原方，2 劑，腹脹滿消失，意識恢復(fù)，嘔逆止。

總之，ICU 重癥患者出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，需要結(jié)合腹診以及相關(guān)癥候，進(jìn)行虛實的辨別，識別水飲痰濕熱瘀血等病理產(chǎn)物，權(quán)衡正氣的虧虛的狀態(tài)，避免濫用承氣湯類方，相信可以扭轉(zhuǎn)危重病的腹腔間室綜合癥并發(fā)癥的產(chǎn)生。

［1］許秀娟，張庚，李玉花，等.危重病人腹脹中醫(yī)辨證診斷評分與腹內(nèi)壓的相關(guān)性分析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)報，2010，10(28):2 134 －2 136.

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