盧彩華 (廣西省柳州市柳鐵中心醫(yī)院脊柱科，廣西 柳州 545007)

腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為2.31%～9.37%［1］。如處理不當(dāng)，可引起切口繼發(fā)感染或延遲愈合以及椎管內(nèi)感染，嚴(yán)重者甚至引起神經(jīng)系統(tǒng)逆行感染直接危及患者生命。2008年5月～2011年12月，我科行脊柱手術(shù)215例，其中發(fā)生CSFL 8例，經(jīng)積極治療和護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組男2例，女6例;年齡56～78歲，平均65.2歲。胸腰椎手術(shù)7例，腰骶椎手術(shù)1例，均采用氣管插管全麻下后路手術(shù)。7例于術(shù)后1～3 d發(fā)現(xiàn)引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，量300～500 ml，或伴傷口敷料有淡紅色液，1例術(shù)后8 d發(fā)現(xiàn)切口皮下積液，行穿刺抽出淡紅色液體。所有患者均出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心等主觀癥狀。采取加壓包扎、體位護(hù)理等綜合保守治療。

1.2 結(jié)果:本組病例均痊愈，腦脊液停止時(shí)間3～6 d，平均4 d。手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)手術(shù)修補(bǔ)病例。隨訪1～2年，患者無(wú)頭痛、腰痛等癥狀及并發(fā)腦脊液囊腫。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)后腦脊液漏的原因分析:①醫(yī)源性腦脊液漏:多由于術(shù)前評(píng)估椎間盤(pán)髓核、骨贅生物、黃韌帶等致壓物與硬膜的粘連程度不充分;操作者手術(shù)時(shí)過(guò)急、操作不仔細(xì)，分離粘連部分動(dòng)作過(guò)于粗暴;手術(shù)視野不清晰，盲目進(jìn)行操作;術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，植入內(nèi)固定材料時(shí)，造成器械損傷。②原發(fā)性硬脊膜損傷。③腹內(nèi)壓增高:患者由于咳嗽、便秘、過(guò)早坐起或站立，導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或使硬脊膜裂口重新裂開(kāi)，致使腦脊液外漏出現(xiàn)或加重［2］。

2.2 護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理:脊柱手術(shù)多是患者經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效后的最終選擇，多數(shù)存在焦慮、抑郁等消極情緒，發(fā)生腦脊液漏，更加緊張、恐懼。護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者情緒變化，給予護(hù)理干預(yù)，關(guān)心安慰患者并通過(guò)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)取得患者信任，幫助患者建立積極心態(tài)。

2.2.2 體位護(hù)理:術(shù)后去枕平臥位6 h后，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行軸線翻身取側(cè)臥與平臥位交替。一旦發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)立即取頭低腳高位，即抬高床尾20～30 cm，此臥位可增加顱腔內(nèi)腦脊液的壓力，降低脊髓腔內(nèi)的壓力，有效預(yù)防低顱壓性頭痛。有文獻(xiàn)報(bào)道，頭低腳高俯臥位時(shí)脊髓漂浮于腦脊液之上而位于椎管背側(cè)，可起到封堵漏口的作用［3］，優(yōu)于頭低腳高仰臥位。但本組患者取俯臥位或俯側(cè)臥位時(shí)自覺(jué)呼吸困難，不能長(zhǎng)時(shí)間耐受，故均采用頭低腳高仰臥位。在腦脊液漏未愈合前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，護(hù)士加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位的平整、舒適，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含纖維素的食物，多飲水，按摩腹部，防止便秘、壓瘡等并發(fā)癥。

2.2.3 切口和管道護(hù)理:脊柱手術(shù)后一般常規(guī)放置創(chuàng)腔引流管行負(fù)壓引流，應(yīng)避免扭曲、打折、脫落、保持引流管的有效引流，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。通過(guò)引流液的觀察對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏有重要意義。一般引流液50～200 ml/d呈暗紅色血性液，若引流量增多＞300 ml，早期顏色為淡紅色，后期為淡黃色，并逐漸變清且有逐日增加趨勢(shì)則提示有腦脊液漏出［4］。同時(shí)，注意換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察切口周?chē)袩o(wú)紅腫、波動(dòng)感或隆起，保持傷口敷料的清潔干燥，必要時(shí)加壓包扎，嚴(yán)格掌握拔管指針，一般引流液≤50 ml/d可予拔管。本組7例1～3 d發(fā)現(xiàn)引流液轉(zhuǎn)為淡紅色且量多，給予間斷夾閉引流管并采用多層棉墊加壓處理傷口。其中5例患者術(shù)后4～5 d引流液﹤50 ml，2例6～7 d引流液﹤50 ml，均予觀察1 d后拔管。拔管后配合醫(yī)生嚴(yán)密縫合引流口并觀察傷口有無(wú)異常。1例術(shù)后2 d拔管，術(shù)后8 d發(fā)現(xiàn)切口皮下積液，行穿刺抽液后加壓包扎。

2.2.4 預(yù)防感染，對(duì)癥護(hù)理:硬脊膜損傷后腦脊液與外界相通，細(xì)菌極易生長(zhǎng)繁殖，一旦合并感染可危及患者生命。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是體溫的變化，同時(shí)注意有無(wú)頭痛、嘔吐等腦膜刺激征兆。若引流液由清亮變混濁，提示感染，必要時(shí)行腦脊液檢查及細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。引流袋放置應(yīng)約低于傷口20 cm左右，防止逆行感染。傷口敷料有滲液隨時(shí)更換，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用易于穿過(guò)血腦屏障的高效廣譜抗生素，給予營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，適當(dāng)應(yīng)用復(fù)方氨基酸，必要時(shí)輸入白蛋白或血漿。

2.2.5 避免腹內(nèi)壓增高:凡是可能引起腹壓增高的一切因素都應(yīng)積極消除。做好健康教育，提高患者的依從性，勿過(guò)早坐立或站起，盲目進(jìn)行功能鍛煉，防止呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、尿潴留、便秘等。

［1］孫垂國(guó)，陳仲?gòu)?qiáng)，齊 強(qiáng)，等.胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13(12):724.

［2］金 芳.骨科臨床實(shí)用護(hù)理［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:412.

［3］許蕊風(fēng)，季 杰，李桂芳，等.俯臥位用于胸椎黃韌帶骨化癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(1):95.

［4］景 娥，劉慧卿，馮桂敏.骨科疾病護(hù)理［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008:401.