李小梅，鄭詠池，王洪貴，任 強(qiáng)

(四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川 成都 611830)

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量及患者用藥安全，衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》(以下簡稱《專項(xiàng)整治通知》)，決定自2011年至2013年，在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動。我院早在2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》發(fā)布后，就組織臨床藥師對圍手術(shù)期尤其是Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥的預(yù)防使用進(jìn)行督查整改。衛(wèi)生部發(fā)布《專項(xiàng)整治活動通知》后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了抗菌藥專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)干預(yù)整治措施力度。在領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，通過督查、評價(jià)、反饋、干預(yù)等措施，提高我院抗菌藥物使用的合理性?，F(xiàn)將我院骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 資料

回顧性隨機(jī)抽取我院骨科Ⅰ類切口擇期手術(shù)病歷，將2011年2月至6月150例設(shè)為非干預(yù)組，其中男79例，女71例，平均年齡56歲;2011年8月至12月150例設(shè)為干預(yù)組，其中男77例，女73例，平均年齡61歲。手術(shù)主要包括內(nèi)固定取出術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝半月板切除術(shù)、閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)、膝關(guān)節(jié)囊腫切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)滑膜瘤切除術(shù)等，住院期間不同時(shí)間實(shí)施兩種及以上手術(shù)者、術(shù)前抗感染治療應(yīng)用抗菌藥物不在此范圍內(nèi)。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[1]及《專項(xiàng)整治活動通知》等內(nèi)容，對我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥使用率、抗菌藥的選用、預(yù)防使用抗菌藥療程、平均住院天數(shù)等對比、分析。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用 χ2檢驗(yàn)對干預(yù)組和非干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 抗菌藥物使用率

一般的Ⅰ類切口手術(shù)即清潔切口手術(shù)，大多無需使用抗生素。骨科手術(shù)除內(nèi)固定術(shù)有置入物的高危因素需要預(yù)防用藥外，一般的內(nèi)固定取出術(shù)、關(guān)節(jié)囊腫切除術(shù)等沒有高危因素的Ⅰ類切口都無需預(yù)防用藥[2]，但為了避免切口、關(guān)節(jié)等感染，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，骨科醫(yī)師習(xí)慣常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染。我院骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率干預(yù)前達(dá)100%，通過強(qiáng)制干預(yù)后降至84．60%。干預(yù)后，包括內(nèi)固定取出術(shù)、膝關(guān)節(jié)囊腫切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)等，均未預(yù)防使用抗菌藥。用藥指征合理性方面有了一定提高。

2．2 抗菌藥物選擇

干預(yù)前，藥品的選擇極不規(guī)范，除第1代、第2代頭孢菌素外，第3代頭孢菌素、青霉素類的使用率也較高，有少數(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合使用硝咪唑類預(yù)防厭氧菌感染，見表1。廣譜抗菌藥物應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生并引起繼發(fā)感染，厭氧菌預(yù)防用藥可選擇某些有抗厭氧菌活性的頭孢菌素，沒有聯(lián)合用藥必要[3]。經(jīng)過專項(xiàng)整治干預(yù)后，骨科Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防使用半合成青霉素加酶抑制劑、聯(lián)合硝基咪唑類預(yù)防厭氧菌感染等情況已經(jīng)杜絕，抗菌藥的選擇更具合理性。

表1 兩組抗菌藥物的選用比較

2．3 用藥時(shí)間及療程

經(jīng)過干預(yù)，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的用藥時(shí)間已有較大改善，但仍然存在術(shù)中與術(shù)后用藥的病例。通過專項(xiàng)整治的強(qiáng)制干預(yù)，術(shù)前0．5～2 h內(nèi)給藥率達(dá)95．30%。預(yù)防用藥療程也縮短，由最初的預(yù)防用藥7 d左右，降低至目前的5 d以內(nèi)，僅極少數(shù)預(yù)防用藥超5 d，預(yù)防使用抗菌藥基本規(guī)范。根據(jù) χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表2和表3。

表2 兩組預(yù)防性使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)比較

表3 兩組預(yù)防性使用抗菌藥物用藥療程比較

2．4 平均住院及人均抗菌藥物使用時(shí)間

專項(xiàng)整治的強(qiáng)制干預(yù)對降低患者平均住院天數(shù)、人均使用抗菌藥物天數(shù)起到了積極的作用。具體情況見表4。

3 討論

衛(wèi)生部發(fā)布《專項(xiàng)整治活動通知》后，我院按照衛(wèi)生部、四川省和成都市對抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的統(tǒng)一部署成立了由院長任組長的抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，對我院抗菌藥的使用實(shí)行強(qiáng)制干預(yù)，制訂各科抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，并與各臨床科室主任簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。組織、開展抗菌藥物處方(醫(yī)囑)、Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥專項(xiàng)點(diǎn)評等一系列有效干預(yù)措施。隨著抗菌藥專項(xiàng)整治活動的深入，我院抗菌藥的合理使用情況得到了極大改善。

表4 兩組患者平均住院及人均抗菌藥物使用時(shí)間(X±s)

一般來說，Ⅰ類切口除手術(shù)范圍大、時(shí)間長、異物植入、高齡、免疫缺陷外，不主張使用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用要有明確的目的性，原則上應(yīng)選擇高效安全及價(jià)格相對低廉、有較高的組織滲透性的品種[4]。骨科手術(shù)，感染主要致病菌為葡萄球菌，一般首選第1代、第2代頭孢菌素，對這類藥物過敏患者可選用克林霉素。專項(xiàng)整治后，我院骨科Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥的選擇已基本符合規(guī)范。

使用抗菌藥有效預(yù)防的時(shí)機(jī)，應(yīng)于切開皮膚(黏膜)前30 min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血液及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度[1]。專項(xiàng)整治前干預(yù)不徹底，預(yù)防用藥時(shí)間仍存在一定的隨意性，術(shù)中、術(shù)后開始預(yù)防使用的情況占一定比例，并且預(yù)防用藥療程也不規(guī)范，多數(shù)內(nèi)固定術(shù)用藥至1周。強(qiáng)制干預(yù)整治后，術(shù)前 0．5～2 h內(nèi)給藥率由 78%上升至95．30%，預(yù)防用藥療程也縮短，漸趨規(guī)范。

隨著專項(xiàng)整治活動的逐步深入，抗菌藥物使用的合理性逐步提高，對降低患者平均住院天數(shù)、人均使用抗菌藥天數(shù)、降低耐藥性起到了積極的作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會分會，中華外科雜志編委會．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，4(23):1 594．

[2]Harry B．SkⅠnner．現(xiàn)代骨科疾病診斷與治療[M]．王滿宜，譯．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:15－250．

[3]方國美，何瑾玢，王如偉．抗菌藥物臨床應(yīng)用前瞻性調(diào)查[J]．中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(2):143．

[4]周曉芳，吳燁芳，陳凌亞，等．Ⅰ類切口圍手術(shù)期使用抗菌藥物調(diào)查分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(8):1 134－1 135．