錢蓉蓉 林紀(jì)光 蔡惠蘭 蔡珠華 莊微雅 薛文珍

經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的初步研究

錢蓉蓉 林紀(jì)光 蔡惠蘭 蔡珠華 莊微雅 薛文珍

目的 探討經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D Hy-CoSy）在輸卵管源性不孕癥診療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇不孕癥婦女104例，將雙腔子宮輸卵管造影管置入宮腔，經(jīng)導(dǎo)管推注稀釋SonoVue超聲造影劑，采用經(jīng)陰道三維超聲造影技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢性，并繼續(xù)實(shí)時(shí)二維觀察雙側(cè)的通暢情況，其中2例行腹腔鏡檢查，30例行子宮輸卵管X線造影（HSG）。 結(jié)果 56例雙側(cè)通暢；10例雙側(cè)阻塞；8例雙側(cè)通而不暢；18例一側(cè)通暢，一側(cè)阻塞；12例一側(cè)通暢，一側(cè)通而不暢；本組2例與腹腔鏡對(duì)照符合。30例與HSG對(duì)照，輸卵管通暢符合率100%，輸卵管通而不暢符合率50%，輸卵管阻塞符合率67%。 結(jié)論 經(jīng)陰道3D HyCoSy能真實(shí)展現(xiàn)輸卵管的空間走行，并能準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢性，可作為一種新的一線篩查不孕癥患者輸卵管通暢性的有效手段。

三維 子宮輸卵管超聲造影 經(jīng)陰道超聲 不孕癥

Three-dimensionalHysterosalpingo-contrast sonography Transvaginal ultrasound Infertility

近年來，由于盆腔炎治愈不徹底、性傳播疾病、宮腔手術(shù)的反復(fù)操作導(dǎo)致輸卵管因素成為女性不孕的首要原因，因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性對(duì)女性不孕癥的診治具有非常重要的意義。本文探討經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影術(shù)（3D HyCoSy）在評(píng)價(jià)輸卵管通暢性中的可行性和準(zhǔn)確性，旨在探討其在輸卵管源性不孕癥診療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年4月在本院不孕不育科就診的104例女性不孕癥患者作為研究對(duì)象，年齡20～41歲，平均（30.6±13.2）歲。所有患者均排除子宮結(jié)構(gòu)異常，無內(nèi)外生殖器急性炎癥，無全身性或心、肺、血管等重要臟器疾病，尿妊娠試驗(yàn)陰性，月經(jīng)干凈后3～7d，受檢者簽署知情同意書。

1.2 儀器與造影劑 使用GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D型陰道三維容積超聲探頭，探頭頻率4～10 MHz。超聲造影劑為SonoVue（Bracco，Italy），按照說明書每瓶加入0.9%氯化鈉溶液5ml，充分震蕩后，抽取1ml SonoVue混懸液加入0.9%氯化鈉溶液20ml稀釋后備用。

1.3 檢查方法 常規(guī)消毒后宮腔內(nèi)置入雙腔子宮輸卵管造影管，球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液1～2 ml將導(dǎo)管固定于宮頸內(nèi)口。造影前經(jīng)陰道二維超聲探查子宮卵巢情況，并尋找子宮角部輸卵管入口處最佳觀察切面，掃描角度為179°，三維預(yù)掃描盡可能使兩側(cè)宮角和兩側(cè)卵巢均在取樣框內(nèi)，啟動(dòng)Contrast和3D模式，調(diào)節(jié)容積掃描角度120°，造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管勻速注入稀釋后的造影劑10～20ml，當(dāng)見到造影劑從宮角流入輸卵管時(shí)即啟動(dòng)容積數(shù)據(jù)采集，同時(shí)或分別采集雙側(cè)輸卵管造影圖像，采集完成后二維超聲觀察微泡在雙側(cè)卵巢周圍、腸管間隙及子宮直腸陷窩的分布情況。掃描過程中估計(jì)輸卵管顯影不理想或未顯影時(shí)，可稍加大推注壓力繼續(xù)二維實(shí)時(shí)追蹤觀察輸卵管通暢情況。造影結(jié)束后調(diào)出造影容積圖像進(jìn)行重建，綜合評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性。2例行腹腔鏡檢查，30例行子宮輸卵管X線造影（HSG）。

1.4 輸卵管通暢性判斷[1]輸卵管通暢：注入造影劑時(shí)無阻力、無返流，三維重建后輸卵管全程顯影，呈帶狀高增強(qiáng)，卵巢周圍、腸間隙見造影劑微泡彌散均勻；輸卵管通而不暢：注入造影劑時(shí)有阻力，少量反流，三維重建后輸卵管斷續(xù)顯影，或局部纖細(xì)，走形迂曲，盤旋或成角，卵巢周圍及腸間隙見少量造影劑微泡彌散；輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)阻力較大，注射停止后幾乎全部反流，三維重建后輸卵管不顯影或遠(yuǎn)端明顯增粗迂曲、膨大，卵巢周圍、腸間隙未見造影劑微泡彌散。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩種方法的一致性比對(duì)采用kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3D HyCoSy結(jié)果 本組104例患者，56例雙側(cè)通暢，10例雙側(cè)阻塞，8例雙側(cè)通而不暢，18例一側(cè)通暢，一側(cè)阻塞，12例一側(cè)通暢，一側(cè)通而不暢。詳見圖1、2。

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢（a：3D HyCoSy顯示雙側(cè)輸卵管通暢；b：對(duì)應(yīng)的HSG顯示雙側(cè)輸卵管通暢）

圖2 雙側(cè)輸卵管近端阻塞（a：3D HyCoSy顯示雙側(cè)輸卵管未顯影；b：對(duì)應(yīng)的HSG顯示雙側(cè)輸卵管未顯影）

2.2 與腹腔鏡和HSG比較 本組中2例于造影前2個(gè)月曾行腹腔鏡手術(shù)，1例為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后，雙側(cè)輸卵管通暢，3D HyCoSy造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢；另1例一側(cè)阻塞，一側(cè)輸卵管積水治療后，3D HyCoSy造影顯示一側(cè)輸卵管未顯影，一側(cè)中段膨大，遠(yuǎn)端未顯影。其中30例造影當(dāng)天及造影術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行HSG，結(jié)果顯示30例60條輸卵管中，3D HyCoSy提示36條通暢、6條通而不暢及8條阻塞與HSG相符；6條通而不暢及4條阻塞與HSG不相符，總符合率83.3%。詳見表1。

表1 3D HyCoSy和HSG判斷輸卵管通暢性的結(jié)果比較（條）

2.3 不良反應(yīng) 部分患者出現(xiàn)因?qū)m腔插管導(dǎo)致惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)反射癥狀。本研究104例患者中，54例超聲造影過程中出現(xiàn)不同程度下腹部疼痛，其中11例患者較明顯，在造影完成后，休息片刻癥狀消失。全部患者均未出現(xiàn)與造影劑相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

輸卵管源性不孕發(fā)病率逐年增加，多種因素引起輸卵管功能障礙或阻塞占35%[2]。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性是治療輸卵管源性不孕癥的關(guān)鍵。腹腔鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，既作為檢查又可治療，但有創(chuàng)、昂貴。HSG是目前最常用的方法，但該方法對(duì)患者具有放射性損傷、碘劑的不良反應(yīng)，并有肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的HyCoSy采用常規(guī)超聲檢查技術(shù)，造影劑大多為雙氧水和晶氧，造影劑氣泡較大，造影維持時(shí)間短、造影劑與周圍組織對(duì)比較差；且經(jīng)腹超聲檢查受腸道氣體干擾較大，因而診斷準(zhǔn)確性受到一定影響。2D HyCoSy可動(dòng)態(tài)顯示輸卵管通暢情況，輸卵管通暢者造影劑多呈強(qiáng)回聲噴射狀從宮角通過輸卵管，造影劑在卵巢周圍形成環(huán)帶狀回聲，短時(shí)間內(nèi)造影劑在子宮直腸陷凹積聚，但存在不易在同一掃查平面顯示輸卵管全段的缺陷，在評(píng)估輸卵管通暢性時(shí)技術(shù)操作要求較高。容積超聲重建技術(shù)具有一次造影即獲取子宮和一側(cè)或雙側(cè)輸卵管全段的造影信息的優(yōu)勢(shì)，因此國(guó)內(nèi)外采用新型造影劑SonoVue及經(jīng)陰道三維超聲造影重建技術(shù)對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行了臨床研究[1]。

本研究表明，經(jīng)陰道3D HyCoSy能清晰地立體顯示整條輸卵管空間走行架構(gòu)，容積重建后的圖像直觀、逼真，尤其對(duì)明顯扭曲的輸卵管，真實(shí)再現(xiàn)了輸卵管的走行方向和扭曲程度，便于圖像觀察、分析并對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行判斷，也為臨床醫(yī)生提供觀察和評(píng)價(jià)的信息。

本組有30例與HSG對(duì)照，在對(duì)輸卵管通暢性判斷方面，本研究3D HyCoSy與HSG的判斷總體一致性為83.3%（50/60），一致性檢驗(yàn)kappa值為0.662（0.75＞kappa≥0.4，兩者一致性一般），從表中分析，輸卵管通暢符合率100%，輸卵管通而不暢及阻塞符合率不高。3D HyCoSy提示6條通而不暢HSG均為通暢。4條3D HyCoSy未顯影而提示為阻塞的HSG顯示為通暢，表明了3D HyCoSy對(duì)輸卵管完全通暢的情形較易判斷，而輸卵管通而不暢的判斷對(duì)檢查者的技巧及經(jīng)驗(yàn)存在一定的依賴性，子宮較大且輸卵管走向腹腔方向而影響了3D采集及之后的二維觀察導(dǎo)致輸卵管阻塞的假陽(yáng)性。有2例與腹腔鏡對(duì)照均符合。周力學(xué)等[3]對(duì)75例3D HyCoSy與腹腔鏡對(duì)照發(fā)現(xiàn)，輸卵管通暢的陰性預(yù)測(cè)值為94.7%；輸卵管阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.5%，兩者均診斷為通而不暢的符合率僅20%。因此3D HyCoSy提示輸卵管通而不暢或阻塞應(yīng)考慮子宮大小、附件腫塊較大、推注壓力、宮腔內(nèi)導(dǎo)管的位置、輸卵管走形和直徑及檢查時(shí)是否痙攣、宮腔內(nèi)的血塊及黏液、造影劑濃度、觀察時(shí)間、三維的增益調(diào)節(jié)是否合適等。造影劑的推注壓力與輸卵管通暢性明顯相關(guān)，雙側(cè)或一側(cè)通暢的推注無壓力或無明顯壓力；雙側(cè)阻塞的壓力明顯，加大推注壓力大部分返流；雙側(cè)通而不暢的推注造影劑有阻力，部分返流。推注壓力并能影響對(duì)部分通而不暢或阻塞病例的判斷，適當(dāng)增加通水壓力，可使輕微阻塞的輸卵管由于粘連被分離而轉(zhuǎn)變?yōu)橥〞?，本組中就有2例檢查過程中二維繼續(xù)觀察時(shí)輸卵管未顯影側(cè)從不通到通暢的聲像圖。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)不斷提高，實(shí)時(shí)三維HyCoSy有望解決輸卵管顯影的時(shí)間及雙側(cè)輸卵管顯影的時(shí)間差來判斷通而不暢的問題。

總之，經(jīng)陰道3D HyCoSy是一種全新的輸卵管影像學(xué)檢查方法，簡(jiǎn)便安全、無輻射、圖像直觀，能有效判斷輸卵管的形態(tài)并準(zhǔn)確判斷其通暢性，由于有較高的陰性預(yù)測(cè)值，可作為一線篩查，一定程度上可替代HSG，甚至宮腹腔鏡檢查，從而減少了不必要的臨床干預(yù)。本研究樣本量不大，且僅少數(shù)病例經(jīng)腹腔鏡和HSG對(duì)照，所以，臨床應(yīng)用的大范圍推廣還有待經(jīng)過大量的可行性和準(zhǔn)確性的研究。

[1]王莎莎,李葉闊,程琪,等.經(jīng)陰道三維超聲造影重建技術(shù)評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的初步探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(10):932-934．

[2]Sanja Kupesic,Branko M,Plavsic.2Dand 3Dhysterosalpingo-contrast-sonography in the assessment of uterine cavity and tubalpatency[J]．European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2007,133:64-69．

[3]周力學(xué),張莘,陳曉麗,等.子宮輸卵管三維超聲造影的初步臨床研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2011,20(7):635-637.

2012-05-02）

（本文編輯：沈昱平）

溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目（2011B069）

325200 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院超聲影像科（錢蓉蓉、林紀(jì)光、薛文珍），婦產(chǎn)科（蔡惠蘭、蔡珠華、莊微雅）

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the clinical value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D Hy-CoSy)in fallopian tube infertility. Methods One hundred and four patients with infertility underwent 3D HyCoSy examination.A-coustic contrast agent was injected into the cavity of uterus through the double cavity catheter.Three-dimensional transvaginal ultrasound techniques and continued real-time two-dimensional observation was performed to assess the fallopian tubes.Two cases were examined by laparoscopy and 30 cases were also examined by hysterosalpingography(HSG)later.Results The 3D HyCoSy findings showed bilateral patency in 56 cases,bilateral obstruction in 10 cases,bilateral partial obstruction in 8 cases;unilateral obstruction in 18 cases and unilateral partial obstruction in 12 cases.The 3D HyCoSy results were consistent with laparoscopic findings in 2 patients.In 30 patients who also received HSG examinations,the consistence rates for Fallopian tube patency,blocked Fallopian tubes and Fallopian tube obstruction were 100%,50%and 67%,respectively. Conclusion Transvaginal 3D HyCoSy can accurately display the fallopian tube space conditions and fallopian tube patency,which can be used as a new first-line examination for screening of infertility patients.