樓林 張健 趙元元 陳書(shū)達(dá)

實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)在腦海綿狀血管瘤切除術(shù)中的應(yīng)用研究

樓林 張健 趙元元 陳書(shū)達(dá)

目的 探討術(shù)中實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)在腦海綿狀血管瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 將39例腦海綿狀血管瘤患者按術(shù)中是否采用實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)引導(dǎo)手術(shù)分為兩組。超聲引導(dǎo)組20例，術(shù)中通過(guò)超聲檢測(cè)顯示海綿狀血管瘤的位置、大小、形態(tài)、深度及其與周?chē)M織和血管的關(guān)系，制定最佳手術(shù)入路，并通過(guò)實(shí)時(shí)掃描，監(jiān)測(cè)病灶的切除情況，病灶切除后再次超聲探查有無(wú)殘留病灶和血腫。另19例為對(duì)照組，術(shù)中不用超聲引導(dǎo)，其他均按傳統(tǒng)方法手術(shù)。比較兩組患者病灶切除時(shí)間、腦組織切開(kāi)次數(shù)、切口腫瘤直徑比值以及患者癥狀改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 （1）兩組患者均無(wú)手術(shù)死亡，病灶均在手術(shù)顯微鏡下全切除。影像學(xué)與病理檢查診斷符合率達(dá)100%。（2）兩組患者病灶在手術(shù)顯微鏡下均被發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中病灶顯示率為100%，并完整顯示病灶的大小、位置、范圍及形態(tài)，準(zhǔn)確定位。（3）腦組織切開(kāi)次數(shù)超聲引導(dǎo)組均在3次以下，而對(duì)照組僅10例（52.63%）在3次以下，7例（36.84%）達(dá)3次以上；切口腫瘤直徑比值超聲引導(dǎo)組為1.22±0.22，低于對(duì)照組的1.45±0.36；病灶平均切除時(shí)間超聲引導(dǎo)組為（55.70±12.66）min，少于對(duì)照組的（82.16±31.23）min；并發(fā)癥發(fā)生率超聲引導(dǎo)組為5.00%，明顯低于對(duì)照組的15.79%；兩組上述數(shù)據(jù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 結(jié)論 術(shù)中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)對(duì)腦海綿狀血管瘤病灶的定位準(zhǔn)確、可靠，能指導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確選擇手術(shù)入路，避開(kāi)重要的腦功能區(qū)、血管和其他重要結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)切除病灶，縮短手術(shù)時(shí)間，減少神經(jīng)組織損傷和降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)中超聲 定位 海綿狀血管瘤

腦海綿狀血管瘤(cerebral cavernous angiomas,CCA)也稱(chēng)海綿狀血管畸形（cavernous malformation，CM），發(fā)病率約為0.5%[1-3]。隨著MRI檢查的廣泛應(yīng)用，臨床上CCA檢出率越來(lái)越高，是第3位常見(jiàn)的顱內(nèi)血管畸形[4]（約占顱內(nèi)血管畸形的10%）?；颊叱Ｒ虬d癇、自發(fā)性出血而就醫(yī)，或因其他原因行MRI檢查偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的CCA。由于CCA可反復(fù)出血，導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇，部分形成腦內(nèi)血腫，最后導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。本病目前尚無(wú)可靠的非手術(shù)療法，故位于非重要結(jié)構(gòu)區(qū)的CCA宜手術(shù)切除。但由于CCA位于腦組織內(nèi)，體積一般較小，傳統(tǒng)手術(shù)中往往因定位困難而手術(shù)費(fèi)時(shí)，并可導(dǎo)致大腦皮層損傷甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。對(duì)此，近年來(lái)我科采用術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)引導(dǎo)手術(shù)的方法，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下，并與傳統(tǒng)手術(shù)作對(duì)照。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2009-12—2012-03我科手術(shù)治療且病理檢查證實(shí)、臨床資料完整的CCA患者共39例，術(shù)前MRI檢查均診斷為CCA，未合并其他顱內(nèi)疾病。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)引導(dǎo)分為超聲引導(dǎo)組和對(duì)照組。超聲引導(dǎo)組20例，病灶直徑8～33mm，平均（12.43± 6.19）mm，其中22例在20mm以下；病灶深度（腫瘤表面距大腦凸面皮層的距離）22～51mm，平均（29.86± 5.08）mm。對(duì)照組19例，病灶直徑8～51mm，平均（13.43±6.07）mm，其中10例在20mm以下；病灶深度15～44 mm，平均（28.08±6.07）mm。兩組患者病灶直徑和深度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師行顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除病灶。常規(guī)開(kāi)顱、去骨瓣，超聲引導(dǎo)組患者使用Mylab30超聲儀（意大利ESAOTE公司），凸陣探頭表面涂耦合劑，外套無(wú)菌塑料套，利用超聲定位初步評(píng)估腦內(nèi)病灶位置、大小及深度，確定硬腦膜打開(kāi)的范圍及大?。ㄒ赃m合切除病變?yōu)橐耍?。打開(kāi)硬腦膜后再次行超聲檢測(cè)，對(duì)病變進(jìn)行定位，了解其與重要腦功能區(qū)的關(guān)系及血流情況，對(duì)比術(shù)前MRI所見(jiàn)，制定最佳的腦溝入路手術(shù)方案。選擇合適腦溝，手術(shù)顯微鏡下解剖腦溝，用小功率電極輕灼腦溝處蛛網(wǎng)膜，經(jīng)剝離子分離蛛網(wǎng)膜，勿傷及腦溝內(nèi)動(dòng)脈及引流靜脈。自動(dòng)腦板向兩側(cè)緩慢分離腦組織，逐漸擴(kuò)大腦溝，用棉條保護(hù)兩側(cè)腦組織后向下探查。根據(jù)超聲引導(dǎo)在最接近瘤體處切開(kāi)皮層，此時(shí)常只需探查深入腦組織1cm左右即可見(jiàn)CCA并加以切除。位置較深的CCA先在超聲引導(dǎo)下穿刺，并留置軟性穿刺導(dǎo)管，然后循該導(dǎo)管迅速找到病灶。盡量完全切除CCA以及周邊含鐵血黃素沉積帶，然后術(shù)腔灌注0.9%氯化鈉溶液后行超聲檢查以判斷有無(wú)殘留病灶。最后止血，常規(guī)關(guān)顱。對(duì)照組患者依據(jù)術(shù)前CT或MRI定位對(duì)CCA行顯微神經(jīng)外科切除，手術(shù)方法基本同上。

1.2.2 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 記錄硬膜打開(kāi)暴露腦皮層至病灶切除時(shí)間為手術(shù)時(shí)間。記錄腦組織切開(kāi)次數(shù)。設(shè)定手術(shù)者切開(kāi)腦組織建立手術(shù)腔道為1次腦組織切開(kāi)。建立新的手術(shù)腔道或改變?cè)惺中g(shù)腔道的軸向都視為1次新增的腦組織切開(kāi)。記錄腦皮層組織切口與腫瘤直徑比值，該比值定義為手術(shù)完成時(shí)腦皮層的實(shí)際切口長(zhǎng)度和腫瘤最大徑的比值。術(shù)后3周內(nèi)出現(xiàn)原有神經(jīng)功能障礙加重、偏癱、癲癇及出血等均記入并發(fā)癥。術(shù)后3 d和3個(gè)月患者分別行MRI檢查，評(píng)定手術(shù)切除效果。隨訪1～2年，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表達(dá)，組向比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組向比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 兩組患者均未發(fā)生手術(shù)死亡或與手術(shù)相關(guān)的感染；術(shù)后3d MRI顯示CCA均被完全切除；術(shù)后病理檢查與術(shù)前影像學(xué)檢查診斷符合率均為100%；均于手術(shù)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)病灶。超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中超聲均清楚顯示病灶位置、大小和形態(tài)，與術(shù)前MRI所見(jiàn)吻合；其中1例在手術(shù)結(jié)束時(shí)再次超聲掃描發(fā)現(xiàn)瘤腔內(nèi)有少量深部血腫，手術(shù)顯微鏡下觀察證實(shí)為隱蔽出血并得到及時(shí)處理。

2.2 腦組織切開(kāi)次數(shù) 超聲引導(dǎo)組患者腦組織切開(kāi)次數(shù)均在3次以下，而對(duì)照組患者僅10例（52.63%）腦組織切開(kāi)次數(shù)在3次以下，7例（36.84%）達(dá)3次以上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。超聲引導(dǎo)組中僅1例早期病例因?qū)Τ曈跋衽卸ㄈ狈?jīng)驗(yàn)而腦組織切開(kāi)2次，其余均為1次。對(duì)照組大多需要切開(kāi)腦組織1次以上方能完成手術(shù)，最多1例術(shù)中因?qū)ふ也≡罾щy而達(dá)8次。

2.3 切口腫瘤直徑比值 超聲引導(dǎo)組最小1.2，最大1.6，平均1.22±0.22；對(duì)照組最小1.5，最大2.5，平均1.45±0.36。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.4 手術(shù)用時(shí) 超聲引導(dǎo)組最短為34min，最長(zhǎng)為86 min，平均（55.72±12.66）min；對(duì)照組最短為38min，最長(zhǎng)為145min，平均（83.07±31.23）min。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后3周內(nèi)超聲引導(dǎo)組發(fā)生癲癇發(fā)作1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（1/19）；對(duì)照組發(fā)生癲癇發(fā)作2例，瘤腔出血1例（不需手術(shù)處理），并發(fā)癥發(fā)生率15.79%（3/19）。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月MRI復(fù)查顯示兩組患者的CCA均完全切除。經(jīng)1～2年隨訪，患者原有神經(jīng)功能障礙改善，未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。

3 討論

微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)要求術(shù)中對(duì)病灶精確定位，最大程度切除病灶，減少對(duì)正常腦組織的醫(yī)源性損傷，從而獲得最佳療效[1]。以往僅僅依據(jù)術(shù)前CT和MRI所見(jiàn)判斷腦深部CCA位置，由于開(kāi)顱后缺乏參照物，偏差常常難以避免。術(shù)中CT和MRI檢查需要昂貴的專(zhuān)用設(shè)備，占用額外的手術(shù)室空間和時(shí)間。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在術(shù)中應(yīng)用時(shí)也存在由于開(kāi)顱、腦脊液流失、病變切除、脫水劑使用及重力等因素影響產(chǎn)生的腦組織移位的問(wèn)題[2-3]。術(shù)中超聲檢測(cè)則不存在這些因素的影響，在手術(shù)中可多次重復(fù)，通過(guò)多切面掃描能明確顯示局部結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，而且可隨時(shí)提供實(shí)時(shí)影像，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。CCA的病理生理特征就是反復(fù)的出血，所以往往表現(xiàn)為腫塊內(nèi)有不同時(shí)期的陳舊出血，常伴有鈣化。這些成分在超聲上都表現(xiàn)為明顯有別于正常腦組織的高回聲。常顯示實(shí)質(zhì)或囊性的邊界清楚的團(tuán)塊（圖1）。同時(shí)超聲彩色血流圖顯示團(tuán)塊內(nèi)無(wú)可見(jiàn)血流（圖2），其分辨率甚至好于CT。神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)，有助于在切除病變時(shí)選擇最佳入路，減少手術(shù)對(duì)重要血管和腦功能區(qū)的損傷，大大提高手術(shù)的精確性[4-6]；而且在判斷腫瘤切除范圍、檢測(cè)殘存腫瘤方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)[7-8]。此外，超聲檢測(cè)與術(shù)中MRI檢查及導(dǎo)航系統(tǒng)等比較，無(wú)論是設(shè)備價(jià)格還是單次使用的費(fèi)用都大為低廉，同時(shí)在大多數(shù)醫(yī)療單位無(wú)需添置新的超聲檢查儀。本文超聲引導(dǎo)組與對(duì)照組比較，腦組織切開(kāi)次數(shù)明顯較少。反映了由于實(shí)時(shí)超聲的定位優(yōu)勢(shì)，明顯減少了在腦組織內(nèi)探查的次數(shù)。超聲引導(dǎo)組的切口腫瘤直徑比值也小于對(duì)照組，其原因在于實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)為手術(shù)者提供了更精確的腫瘤定位信息和周邊組織的相對(duì)空間關(guān)系，使術(shù)者得以更精確地規(guī)劃手術(shù)并操作。同時(shí)超聲引導(dǎo)組的手術(shù)時(shí)間也明顯短于對(duì)照組，由此也可明顯減輕手術(shù)的創(chuàng)傷。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超聲引導(dǎo)組優(yōu)于對(duì)照組。而且筆者體會(huì)，直徑大的CCA術(shù)中定位相對(duì)容易，直徑小的CCA應(yīng)用實(shí)時(shí)術(shù)中超聲檢測(cè)定位更能體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。本文超聲引導(dǎo)組患者術(shù)中使用實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)使病灶均獲得良好定位，術(shù)前影像學(xué)檢查未能提示腫瘤周?chē)执笱艿?例，術(shù)中超聲檢測(cè)顯示了這些粗大血管并經(jīng)手術(shù)證實(shí)；并在手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)1例存在腦深部小血腫，也及時(shí)作出了處理。

圖1腦海綿狀血管瘤回聲信號(hào)高，與正常腦組織背景有明顯區(qū)別。同時(shí)可以測(cè)量其大小

圖2 超聲血流圖可見(jiàn)團(tuán)塊內(nèi)無(wú)血流，團(tuán)塊周?chē)?jiàn)血管

通過(guò)腦皮質(zhì)入路切除病變，可能造成該處腦組織缺失，腦組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性受到一定影響，甚至形成致癲癇病灶。如果功能區(qū)皮質(zhì)損傷，會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。CCA一般體積不大，很少因?yàn)檎嘉灰蛩貙?dǎo)致顱內(nèi)壓增高，因此，手術(shù)時(shí)通過(guò)切除病變即可達(dá)到減壓的目的，而一般不需切除部分腦組織。通過(guò)總結(jié)本文病例，筆者認(rèn)為對(duì)于CCA均宜采用腦溝入路的手術(shù)方法。此入路可有效保護(hù)大腦皮質(zhì)的重要功能，同時(shí)防止術(shù)后皮質(zhì)癲癇灶形成[9]。經(jīng)腦溝入路，通過(guò)松解蛛網(wǎng)膜，充分利用腦溝自然深度和長(zhǎng)度，可以提供一條距離病變相對(duì)最近的自然通道。只需輕度牽拉腦組織，周?chē)X組織既可得到良好保護(hù)，又能達(dá)到術(shù)中暴露和切除病變的目的。但采用腦溝入路的前提是確保病灶定位準(zhǔn)確。實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)引導(dǎo)可使病變定位簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，從而使選擇腦溝入路的準(zhǔn)確性得到保證。此外，分離腦溝的手術(shù)操作應(yīng)建立在良好的顯微神經(jīng)外科技術(shù)基礎(chǔ)上，要特別注意保護(hù)腦溝中的引流靜脈（中央?yún)^(qū)附近腦溝中存在重要的引流靜脈）。術(shù)中實(shí)時(shí)超聲檢測(cè)可以觀察到這些血管，局部的分辨率高于MRI。

通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為：超聲引導(dǎo)下腦溝入路可明顯提高CCA的手術(shù)全切除率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Application of intraoperative real-time ultrasound in resection of cerebral cavernous hemangioma

LOU Lin，ZHANG Jian,ZHAO

Yuanyuan,et al.Department of Neurosurgery,Zhejiang Provincial People’s Hospital,Hangzhou 310014,China

【 Abstract】Objective To investigate the clinical value of intraoperative real-time ultrasound in resection of cerebral cavernous hemangioma. Methods Thirty nine patients with cerebral cavernous hemangioma were randomly assigned to receive ultrasound-guided resection(ultrasound group,n=20)or conventional resection(control group,n=19)of hemangioma.The operating time,number of brain tissue incision,ratio of diameter of incision to tumor,postoperative complications and improvement of symptom were analyzed three weeks after operation. Results The focuses were all successfully resected and there was no fatal case in both groups.The coincidence rate of MRI with pathology was 100%.The intraoperative ultrasound exactly indicated the position,size,modality and depth of cavernous hemangioma.All focuses were found via operating microscope.The operating time of ultrasonic group was significant shorter than that of control group.Numbers of brain tissue incision and ratio of diameter of incision to tumor in ultrasonic group were significant less than those in control group.The incidence of postoperative complications in ultrasonic group was significantly lower than that in control group. Conclusion The intraoperative real-time ultrasound can shorten operative time,minimize cerebral damage and reduce postoperative complications in resection of cerebral cavernous hemangioma.

Intraoperative ultrasound position Cavernous Hemangioma

2012-08-16）

（本文編輯：沈叔洪）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)外科