鄧如芝 徐肅仲 吳志毅 陳潔 吳志鵬 瞿佳

視覺訓練治療集合不足患者的有效性研究

鄧如芝 徐肅仲 吳志毅 陳潔 吳志鵬 瞿佳

目的 探討視覺訓練對臨床上集合不足（CI）患者的視疲勞是否有效，了解視覺訓練對各項視功能參數的影響。方法研究共納入23例診斷為CI的患者，其中19名患者接受為期8周的視覺訓練。包括負鏡片法訓練調節(jié)幅度；hart chart表訓練調節(jié)靈活度；brock線、vectogram、lifesaver card和eccentric circles訓練集合及融像范圍。訓練時間為每周4次，每次60min。另有4例患者未接受任何視覺訓練治療，僅接受臨床觀察8周，之后2例患者再接受為期8周的視覺訓練。所有受試者在訓練或臨床觀察前后均進行臨床癥狀評分，并測量各項視功能參數，包括遠近屈光度、矯正視力、調節(jié)幅度、調節(jié)靈活度、集合近點（NPC）、遠近隱斜、遠近聚散范圍和調節(jié)性集合與調節(jié)的比值（AC/A）。結果19例接受訓練的患者臨床癥狀評分由訓練前25．8分下降為16．2分（P＜0．01），治愈率及有效率分別為36．8%、73．6%?；颊哌h近隱斜量，遠距負融像能力，AC/A均無明顯改變（均P＞0．05），但遠近正融像能力均提高（均P＜0．01），近距負融像能力也有所提高（P＜0．05），NPC明顯減?。≒＜0．01）。通過臨床癥狀和各項視功能參數相關性研究發(fā)現，訓練前臨床癥狀評分和NPC具有相關性（P＜0．01），而訓練后臨床癥狀評分和遠距正融像，近距負融像能力和近距正融像能力均相關（P＜0．05或0．01）。相反，4例接受臨床觀察的患者無論是癥狀評分還是視覺參數均無改善，其中2例繼續(xù)接受訓練的患者，其臨床癥狀和部分視功能有所改善。結論通過規(guī)范的視覺訓練，多數CI患者的臨床癥狀會得到緩解。NPC的縮小和近距正負融像能力的提高可能是減輕癥狀的主要原因。

集合不足 視覺訓練 融像 集合近點

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the efficacy of visual training for insufficient convergence caused visual fatigue．MethodsTwenty-three patients with insufficient convergence were included in the study．Nineteen patients received 8 weeks of visual training,including negative lens for accommodation amplitude,Hart chart for accommodation flexibility,Brock string,Vectogram, Lifesaver card and Eccentric circles for convergence and fusion scope．Patients received 4 times of 60-min training per week．Four patients were just observed in clinic without any treatment for 8 weeks,and then 2 of them received 8 weeks of visual training in clinic．Clinical symptoms scores and visual function parameters were measured,including near-far dioptre,corrected visual acuity,accommodation amplitude,accommodation flexibility,near convergence point(NPC),near-far phoria,near-far convergence and divergence scope,and accommodation convergence/convergence ratio(AC/A)．ResultsFor 19 patients,the clinical symptom scores were reduced from 25．8 points to 16．2 points after training(t=7．15,P＜0．01)with a cure and effective rate of 36．8%and 73．6%respectively．There were no significant difference in near-near phoria,far negative fusion,AC/A(t=0．39,0．72, 1．98,0．34;P=0．70,0．48,0．06,0．74)before and after training;while there was significant improvement in far and near positive fusion(t=4．78,6．68 and P both＜0．01),near negative fusion(t=2．47,P=0．02)and NPC(t=5．23,P＜0．01)．And significant correlation was found between clinical symptom and NPC before training(r=0．97,P＜0．01);after training there were significant correlations between clinical symptom scores and far positive fusion(r=0．48,P＜0．05),near negative ability(r=0．69,P＜0．01)and near positive fusion ability(r=0．83,P＜0．01)．For 4 patients without any training,clinical symptom scores and visual ability had no improvement．But 2 of them who received visual training later the parameters were also improved．ConclusionThe symptoms of most convergence insufficient patients will release after standard visual training,which may be related to the nearer NPC and the improvement of negative and positive fusion ability．

集合不足（convergence insufficiency，CI）是一種臨床上較為常見的雙眼視覺功能障礙。美國約有4%的人群患有CI[1-3]?；颊咄憩F出和近距離工作相關的多種臨床癥狀，如復視、視物疲勞、頭痛、視物模糊等，用眼減少，休息增多可減輕癥狀[4]。雙眼視覺檢查發(fā)現CI患者近距隱斜量多大于遠距隱斜量，集合近點（NPC）距離增加，近距離正融像能力下降[5]。對于CI患者的治療可采用多種方法，其中視覺訓練是相對有效的方法[6]。本研究采用較嚴格的訓練流程及方法，對實驗采集數據者實行單盲法，探討視覺訓練治療CI患者的有效性，同時也探討各項視功能參數與臨床癥狀的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象 2006-12—2011-12在溫州眼視光醫(yī)院視光學?？圃\斷為CI并自愿參加本研究的患者25例，男10例，女15例，年齡18～36（23.64±5.15）歲。其中2例患者由于臨時出差未堅持訓練。最終完成訓練者為23例。

1.2 納入標準 （1）患者有顯著臨床癥狀，利用臨床癥狀評分表對患者進行評分，評分≥21分被認為是具有臨床癥狀[7]。臨床癥狀評分表包括了15個基本問題由患者回答。答案有“從不、偶爾、有時、經常、一直”五種選擇，對應的評分從0到4，問卷總分數范圍為0～60分。（2）利用最佳矯正近視力上一行單個視標作為測量視標，NPC＞6cm。（3）利用綜合驗光儀Von Graefe法測量隱斜，近距隱斜＞遠距隱斜至少4個棱鏡度。（4）利用綜合驗光儀測量遠近正負融像范圍，受試者不符合S法則或破裂點＞15個棱鏡度。（5）利用移近法測量調節(jié)幅度，單眼調節(jié)幅度均＞4D。（6）單眼最佳矯正視力均≥0.8。（7）利用隨機點立體圖檢查立體視，均≤40弧秒。（8）患者自愿參加本研究。

1.3 排除標準 （1）已經接受過如筆尖，同視機等訓練的患者。（2）恒定性斜視或接受過斜視手術。（3）雙眼屈光參差≥1.5D。（4）垂直隱斜≥1個棱鏡度。（5）患者患有全身系統(tǒng)性疾病或其他眼部疾病。

1.4 方法 19例患者被納入研究之后，依次接受以下三階段的訓練：第一階段為負鏡片法訓練調節(jié)幅度，hart chart表訓練調節(jié)靈活度；第二階段使用brock線訓練集合；第三階段使用vectogram、lifesaver card、eccentric circles和aperture rule訓練融像范圍。訓練方法及訓練從一個階段進入另一階段的標準見表1。訓練時間為每周4次，每次60min。訓練前后均測量患者的各項視功能參數，包括遠近屈光度、矯正視力、調節(jié)幅度、調節(jié)靈活度、NPC、遠近隱斜、遠近聚散范圍、調節(jié)性集合與調節(jié)的比值（AC/A）?；颊咚袛祿y量均由同1位醫(yī)師完成，但醫(yī)師不知道患者是否接受訓練。訓練結束后再對患者作出臨床癥狀評分。

表1 CI患者訓練三階段

由于本研究周期為8周，為了排除時間推移對患者疾病的影響，了解患者疾病是否有自愈的特性。研究中，還對4例由于特殊原因（如家在外地，或近期較忙碌），暫無法接受統(tǒng)一訓練治療的患者進行了臨床觀察。該4例患者8周后回訪復查，其中2例患者再接受視覺訓練治療，訓練8周后復診檢查，另外2例則由于地域限制在家中訓練。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料采用表示，前后比較采用配對t檢驗，視功能參數和臨床癥狀評分的相關性采取Pearson線性相關分析法。

2 結果

2.1 臨床癥狀 接受視覺訓練的19例患者，訓練前后臨床癥狀評分分別為（25.8±4.9）、（16.2±3.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.15，P＜0.01）?；颊吲R床癥狀評分減輕（＜21分），且NPC和近距正融像能力達到正常則被認為是治愈[8]，7例患者符合該標準，治愈率為36.8%，臨床癥狀評分＜21分，且NPC或近距正融像能力其中一項達到正常被認為是有療效[8]，14例患者滿足該標準，有效率為73.6%。

2.2 19例CI患者訓練前后臨床癥狀評分及各視覺參數比較 見表2。

表2 19例CI患者訓練前后臨床癥狀評分及各視覺參數比較

由表2可見，接受視覺訓練的19例患者，訓練前后患者遠近隱斜量，遠距負融像能力，AC/A均無明顯改變（均P＞0.05），但遠近正融像能力均提高（均P＜0.01），近距負融像能力也有所提高（P＜0.05），NPC明顯減?。≒＜0.01）。

2.3 視功能參數和臨床癥狀評分相關性 接受視覺訓練的19例患者，通過臨床癥狀和各項視功能參數相關性研究發(fā)現，訓練前臨床癥狀評分和NPC具有相關性（r=0.97，P＜0.01），而訓練后臨床癥狀評分和遠距正融像，近距負融像能力和近距正融像能力均相關（r=0.48、0.69、0.83；P＜0.05或0.01）。

2.4 臨床觀察的4例CI患者 4例未接受統(tǒng)一視覺訓練的CI患者（用A、B、C、D代替），其中A、B接受了為期16周臨床觀察，C、D接受為期8周的臨床觀察。癥狀評分及各項視功能參數見表3。通過對4例患者8周的觀察，發(fā)現患者的臨床癥狀及視覺功能均沒有改善。A、B再接受訓練8周后，自覺臨床癥狀減輕，癥狀評分分別從27、29下降到18、11，NPC和融像功能也有所改善。

表3 4例CI患者臨床癥狀評分及各視覺參數

3 討論

本研究中采用的訓練流程主要包括三個階段，第一階段為調節(jié)訓練，包括調節(jié)幅度和調節(jié)靈活度的訓練。盡管CI的患者主要由集合功能異常引起臨床癥狀，但一方面由于集合和調節(jié)的聯動性存在[9-10]，另一方面一部分CI患者通常也伴有調節(jié)功能的相對較弱[11]，因此訓練調節(jié)功能對于集合功能的恢復更具有輔助作用。第二階段利用brock string主要訓練集合準確性，使NPC前移。第三階段主要為融像訓練，擴大患者正負融像功能。循序漸進的訓練方法一方面更加科學地提高患者視功能，另一方面能使患者經歷從易到難，從簡單到復雜的的訓練過程，訓練的多樣性也能使整個訓練過程趣味性增加，從而增強患者的依從性和投入性。

CI患者的臨床癥狀往往都與近距離工作相關，且存在多樣性，通過評分來量化癥狀，能更好地評估患者臨床癥狀是否有明顯改善。Scheiman等[12]對成人進行為期12周的視覺訓練研究中，治愈率和有效率均為25%。盡管本研究中只有8周訓練時間，患者治愈率和有效率分別達到36.8%、73.6%，隨著治療時間的延長，治愈的成功率可能會更高。當然，由于研究人群的基礎評分存在差異，治愈率缺乏可比性，但治愈趨勢是一致的。通過視覺訓練，患者臨床癥狀評分由25.8分下降為16.2分。如果采用21分作為區(qū)分有無臨床癥狀的標準，19例患者中17例下降到21分以下，大部分患者訓練后癥狀消失。

Schor等[13]認為會聚和調節(jié)系統(tǒng)之間的不平衡可能是CI的發(fā)病原因，從而導致近距隱斜增大，AC/A偏低。按照這種理論，通過會聚訓練，患者的隱斜應該減小，AC/A增大。而本研究與Daum等[14-15]的研究一致，我們通過比較訓練前后的視覺參數，患者NPC減小，融像能力增加，近距離隱斜和AC/A較訓練前卻均無明顯提高，這并不支持Schor等[13]的理論。我們還發(fā)現近距離負融像能力也有所提高。這可能是訓練本身同時包含了正負融像能力的訓練，此外患者對測試過程的熟悉，主觀治愈的愿望和配合的態(tài)度都可能使視覺功能參數的主觀測量值增加。

通過分析患者臨床癥狀和視功能參數的相關性發(fā)現，訓練前患者臨床癥狀評分和NPC具有很強的相關性，在實際臨床工作中，我們也發(fā)現CI患者主訴常常為近距離視物重影。這在一定程度上說明了NPC的增大可能是患者產生臨床癥狀的一個重要原因?；颊哂柧毢笈R床癥狀評分和遠距正融像，近距負融像能力和近距正融像能力均顯著相關。盡管患者診斷為CI，其發(fā)散功能正常，但近距負融像能力提高對癥狀的減輕也可能起到作用。因此同時訓練近距的正負融像能力對CI患者可能會更加有利。

本研究中，由于視覺訓練強度較大，訓練時間密集，多數患者難以堅持更長的時間，尤其是在訓練8周以后，大部分患者臨床癥狀顯著減輕。過去的研究表明對于CI的患者，需要12～24次的視覺訓練[6]，為了避免時間太短影響訓練效果，我們對每例患者訓練達36次。因此我們最終納入研究的訓練時間為8周。訓練醫(yī)生樂觀細心熱情的態(tài)度也會影響患者的訓練效果[16]，所以本研究中所有的患者都采用了同1位訓練師。為了避免主觀期望對患者視功能數據的影響，數據的測量也采用同1位醫(yī)生進行測量，但醫(yī)生對患者是否進行視覺訓練并不知情。

本研究中出于對患者的實際情況和盡快解決其疾苦的考慮，以及在已知視覺訓練是CI患者首選治療方法的基礎上，沒有設置較多患者成為空白對照，只選擇4例由于自身客觀因素限制不能參加視覺訓練的患者進行臨床觀察，以排除時間本身對患者疾病的影響。通過對4例患者8周的觀察，發(fā)現患者的臨床癥狀及視覺功能均沒有改善。其中2例患者再接受訓練8周后，卻明顯有所改善。盡管沒有使用嚴格的統(tǒng)計方法，但患者自身前后的對照差異，也能在一定程度上說明患者癥狀的改善和視覺功能的提高仍然需要盡快采取視覺訓練的方法。

綜上所述，規(guī)范的視覺訓練對CI患者具有較好的療效。NPC的縮小和正負融像能力的提高可能是減輕癥狀的主要原因。但本研究由于存在隨訪時間短，受試者人數少，訓練有效性持續(xù)時間難以判斷等問題，這還需要更深入的研究來進一步探討。

[1] Rouse M W,Borsting E,Hyman L,et al．The Convergence Insufficiency and Reading Study(CIRS)group．Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders[J]．Optom Vis Sci,1999,76:643-649．

[2] Letourneau J E,Ducic S．Prevalence of convergence insufficiency among elementary school children[J]．Can J Optom,1988,50: 194-197．

[3] Letourneau J E,Lapierre N,Lamont A．The relationship between convergence insufficiency and school achievement[J]．Am J Optom Physiol Opt,1979,56:18-22．

[4] Rutstein R P,Daum K M．Anomalies of Binocular Vision:Diagnosis and Management[M]．London:Mosby,1998:154-161．

[5] Daum K M．Convergence insufficiency[J]．Am J Optom Physiol Opt,1984,61:16-22．

[6] Scheiman M,Rouse M,Kulp M T,et al．Treatment of convergence insufficiency in childhood:a current perspective[J]．Optom Vis Sci,2009,86(5):420-428．

[7] Rouse M W,Borsting E J,Mitchell G L,et al．Validity and reliability of the revised convergence insufficiency symptom survey in adults[J]．Ophthal Physiol Opt,2004,24:384-390．

[8] Scheiman M,Mitchell G L,Cotter S,et al．A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children[J]．Arch Ophthalmol,2005,123:14-24．

[9] Maddox E．Investigations on the relationship between convergence and accommodation of the eyes[J]．J Anat,1886,20:475-505,565-584．

[10] Morgan M W．Accommodation and vergenc[J]．Am J Optom Arch Am Acad Optom,1968,45:417-454．

[11] Marran L F,De Land P N,Nguyen A L．Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency[J]．Optom Vis Sci,2006,83 (5):281-289．

[12] Scheiman M,Mitchell G L,Cotter S,et al．A Randomized Clinical Trial of Vision Therapy/Orthoptics versus Pencil Pushups for the Treatment of Convergence Insufficiency in Young Adults[J]．Optom Vis Sci,2005,82(7):583-595．

[13] Schor C M,Horner D．Adaptive disorders of accommodation andvergenceinbinoculardysfunction[J]．OphthalmicPhysiolOpt, 1989,9:264-268．

[14] Daum K M．Characteristics of convergence insufficiency[J]．Am J Optom Physiol Opt,1988,65:426-436．

[15] Brautaset R L,Jennings A J．Effects of orthoptic treatment on the CA/C and AC/A ratios in convergence insufficiency[J]．Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47(7):2876-2880．

[16] Brody H．The doctor as therapeutic agent:a placebo effect research agenda[M]//Harrington A．The Placebo Effect:An Interdisciplinary Exploration．Cambridge:Harvard University Press, 1997:77-92．

Efficacy of visual training for insufficient convergence

Convergence Insufficiency Visual training Fusion Near point convergence

2012-07-27）

（本文編輯：沈昱平）

溫州市科技計劃項目（Y20110103），溫州市科技計劃項目（Y20110152）

325027 溫州醫(yī)學院眼視光醫(yī)院視光學專科（鄧如芝、徐肅仲、吳志毅、陳潔、瞿佳）；溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院（吳志鵬）

瞿佳，E-mail:jqu@wzmc.net