毛穎民 胡庭楊 周兵 俞文強(qiáng) 袁建華

應(yīng)激性潰瘍大出血DSA表現(xiàn)和介入治療的臨床價值

毛穎民 胡庭楊 周兵 俞文強(qiáng) 袁建華

目的 探討應(yīng)激性潰瘍大出血的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）表現(xiàn)和介入治療的臨床價值。方法2006-06—2011-09，12例手術(shù)或創(chuàng)傷后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍并消化道大出血的患者接受了DSA造影檢查和介入治療?；仡櫺苑治鰬?yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道大出血的DSA表現(xiàn)和介入治療方法，比較介入術(shù)前和術(shù)后第3天血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓和心率變化。結(jié)果DSA表現(xiàn)為局部血管網(wǎng)狀增多、走形紊亂、腸壁或胃壁異常染色7例；局部異常染色伴對比劑滲出3例；2例患者未見異常血管。其中11例進(jìn)行介入治療后出血即刻停止，1例術(shù)后大出血復(fù)發(fā)行外科手術(shù)治療。所有患者未出現(xiàn)消化道穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第3天患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、收縮壓和舒張壓增高，心率降低（均P＜0．05）。結(jié)論介入治療應(yīng)激性潰瘍大出血操作簡單、安全性高、止血迅速、效果好，是一種有效的治療措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

應(yīng)激性潰瘍 出血 數(shù)字減影血管造影 介入

【 Abstract】 ObjectiveTo review the imaging signs of digital substraction angiography (DSA)and clinical value of interventional therapy in massive hemorrhage induced by stress ulcer．MethodsTwelve patients with massive hemorrhage induced by stress ulcer underwent DSA examination and interventional therapy from June 2006 to September 2011．The imaging signs of DSA and the efficacy of interventional therapy were retrospectively analyzed．The hemoglobin,hematocrit,blood pressure and heart rate before and 3d after interventional therapy were compared．The data were analyzed with paired-samples T test using SPSS 12．0 statistical software．ResultsThe DSA demonstrated local vessel increasing with disordered appearance and increased stains of the gastrointestinal wall in 7 patients,locally increased stains with contrast medium effusion in 3 and no vessel changes in 2．The massive hemorrhage ceased immediately after interventional therapy in 11 patients，and 1 patients had re-hemorrhage at d4．Severe complication such as gastrointestinal perforation and necrosis did not happen in the patients．Compared with pre-procedure levels the hemoglobin,hematocrit,systolic and diastolic pressure were elevated(t=7．564, P=0．000;t=6．616,P=0．000;t=6．051,P=0．000;t=8．579,P=0．000),and the heart rate was decreased(t=11．050,P=0．000)at d3 after intervention．ConclusionInterventional therapy is a simple,safe,effective and rapid method for massive hemorrhage induced by stress ulcer．

應(yīng)激性潰瘍是多發(fā)性外傷、全身性感染、大面積燒傷、休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的急性胃黏膜及十二指腸黏膜病變，是嚴(yán)重創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥?；颊咴谠l(fā)病基礎(chǔ)上并發(fā)大出血，臨床病死率非常高[1]。2006-06—2011-09我們對12例應(yīng)激性潰瘍出血患者進(jìn)行了數(shù)字減影血管造影（digital subtrac tion angiography，DSA）檢查并進(jìn)行了介入治療，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對本組患者進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 12例患者中，男9例，女3例。年齡21～65（42.1±10.6）歲。其中外科手術(shù)后6例，腦外傷5例，有毒物質(zhì)吸入后昏迷1例。所有患者既往史中均無消化道炎癥及潰瘍病史。臨床癥狀表現(xiàn)：黑便7例，黑便合并嘔血5例。4例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確有胃潰瘍伴出血，胃鏡下局部止血失??；2例胃鏡下僅見淺表性胃炎；其余6例患者因不能耐受檢查等原因未行胃鏡檢查。所有患者皆經(jīng)藥物治療止血效果不好。

1.2 方法 采用Seldinger法穿刺股動脈，分別選擇腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影。如未發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)再行胃十二指腸動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈分支等二級血管造影。造影明確病變范圍后即進(jìn)行選擇性動脈栓塞或留置導(dǎo)管止血藥物灌注治療。栓塞物為明膠海綿顆粒（大小為1mm×1mm×1mm）、明膠海綿條（南京金陵藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品）和（或）直徑3～5mm彈簧鋼圈（美國COOK公司產(chǎn)品）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前與術(shù)后第3天（導(dǎo)管留置者以拔除導(dǎo)管后計）血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓和心率的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，術(shù)前和術(shù)后3d各指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者出血相關(guān)血管 12例患者中，經(jīng)DSA造影胃十二指腸動脈異常6例，胃左動脈及胃十二指腸動脈均異常3例，腸系膜上動脈異常1例，未見異常血管及異常染色2例。

2.2 DSA造影表現(xiàn)和治療 表現(xiàn)為局部血管網(wǎng)狀增多、走形紊亂，腸壁或胃壁異常染色7例；局部異常染色伴對比劑滲出3例；未見到明顯異常改變2例。胃潰瘍的異常染色可表現(xiàn)為環(huán)狀或半月形染色（圖1）。十二指腸球部潰瘍表現(xiàn)為局部染色增濃，可見小斑點(diǎn)狀對比劑滯留。栓塞胃十二指腸動脈9例，栓塞胃左動脈2例，栓塞胃左動脈+腸系膜上動脈留置導(dǎo)管1例，單純留置導(dǎo)管2例。留置導(dǎo)管者回病房后經(jīng)導(dǎo)管灌注血凝酶、垂體后葉素，48h后拔管?；颊呔唧w臨床治療情況見表1。術(shù)前與術(shù)后第3天比較，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓均明顯升高，心率降低，統(tǒng)計均有明顯差異（t=4.585、4.580、3.665、4.819，均P＜0.05），具體結(jié)果見表2。

2.3 預(yù)后和不良反應(yīng) 11例患者經(jīng)治療后均止血成功，隨訪1個月均未發(fā)生再出血。1例胃十二指腸動脈栓塞治療術(shù)后第3天再發(fā)嘔血及黑便，后行手術(shù)殘胃切除。所有患者未出現(xiàn)消化道穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 胃左動脈出血栓塞止血（a：腹腔動脈造影見胃左動脈異常染色；b：超選至胃左動脈，可見局部胃黏膜為半月狀改變；c：明膠海綿栓塞后出血停止）

表1 12例患者臨床治療情況

3 討論

3.1 應(yīng)激性潰瘍大出血的DSA檢查及診斷 應(yīng)激性潰瘍病理表現(xiàn)為急性黏膜糜爛、淺潰瘍、滲血等。當(dāng)潰瘍侵蝕動脈或大面積滲血時可并發(fā)出血[2]。我們常規(guī)行腹腔干動脈及其分支動脈與腸系膜上動脈造影。對二級以下分支動脈造影能顯著提高陽性率[3]。對于有血便的患者，還需對腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈進(jìn)行造影檢查，以排除其他部位及原因?qū)е碌南莱鲅?/p>

表2 患者術(shù)前和術(shù)后第3天的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血壓和心率的變化

應(yīng)激性潰瘍伴大出血造影典型表現(xiàn)是對比劑外滲。其次由于炎癥局部微動脈、中間微動脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，動脈期可見到局部血管網(wǎng)增多，血管走形扭曲紊亂。實(shí)質(zhì)期至靜脈期可見到病灶局部斑點(diǎn)、斑片狀染色[4-5]。胃潰瘍病灶染色可成環(huán)狀或半月形，為潰瘍周圍黏膜組織充血水腫改變，十二指腸球部潰瘍主要表現(xiàn)為局部血管紋理、黏膜染色增濃。DSA造影疊加背景觀察有助于鑒別出血表現(xiàn)和運(yùn)動偽影。如腸蠕動嚴(yán)重影響造影顯示，可在造影前腸系膜上動脈內(nèi)灌注10～20mg654-2針。本組10例經(jīng)DSA造影均可見到異常血管及異常染色，其中3例可見對比劑外滲。2例腹腔干及其分支、腸系膜上、下動脈造影均未見明顯異常改變?；颊咝g(shù)前持續(xù)使用生長抑素等止血藥物可能是檢查陰性的主要原因[6]。3.2 應(yīng)激性潰瘍大出血的介入治療 胃及十二指腸的吻合血管較豐富[7]，對單一血管的栓塞不會引起胃或十二指腸的缺血性壞死[8]。對于胃左、胃十二指腸動脈參與的出血病灶，我們一般采用明膠海綿顆粒、明膠海綿條進(jìn)行栓塞。如血管較粗，可用相應(yīng)尺寸的彈簧鋼圈對主干進(jìn)行栓塞。栓塞目的為降低動脈壓力[9]。對于腸系膜上動脈的栓塞需謹(jǐn)慎，Miller等[10]認(rèn)為小腸的動脈栓塞不能超過末級動脈弓前兩級分支，否則可能導(dǎo)致腸道壞死。因此只能在超選至靶血管的情況下以合適大小明膠海棉顆粒栓塞。本組12例患者使用明膠海綿顆粒、明膠海綿條及彈簧鋼圈栓塞，均未出現(xiàn)器官缺血壞死。對予DSA檢查陰性結(jié)果的患者，可經(jīng)驗(yàn)性栓塞胃十二指腸動脈。本組造影陰性2例，均予栓塞胃十二指腸動脈。其中1例因腸系膜上動脈與胃十二指腸動脈有明確交通，故留置導(dǎo)管于腸系膜上動脈，持續(xù)灌注血凝酶及垂體后葉素，48h后拔除導(dǎo)管。2例患者48h后均停止黑便，出血好轉(zhuǎn)。對于無法實(shí)施栓塞的患者留置導(dǎo)管持續(xù)灌注血管加壓素等藥物是緩解出血的一種有效手段[11]。1例患者殘胃彌漫性出血，胃十二指腸動脈以明膠海綿顆粒加明膠海綿條栓塞，術(shù)后當(dāng)即出血減少，3d后再次出現(xiàn)嘔血，后行手術(shù)殘胃切除。分析原因該患者病變范圍廣，出血量大，為多血供出血。栓塞局部血管后很快通過側(cè)支循環(huán)出血。而廣泛栓塞血管可能會加重殘胃的缺血壞死。因此，范圍較廣的應(yīng)激性潰瘍伴出血，如介入止血效果不佳，必要時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白的變化是判斷活動性出血是否停止的敏感指標(biāo)，這2個指標(biāo)的進(jìn)行性下降提示仍有出血；這2個指標(biāo)穩(wěn)定或回升，同時血壓穩(wěn)定、心率降低則提示活動性出血停止。總之，介入治療應(yīng)激性潰瘍大出血操作簡單、安全性高、止血迅速、效果好，是一種有效的治療措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Digital subtraction angiography and interventional therapy formassive hemorrhage induced by stressulcer

Stress ulcer hemorrhage Digital substraction angiography DSA Interventional therapy

2012-07-23）

（本文編輯：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院放射科

毛穎民，E-mail:mymcat@163.com