賴旭峰 項晶晶 韓志江 陳文輝

CT在腺瘤性結節(jié)性甲狀腺腫和乳頭狀甲狀腺癌鑒別診斷中的價值

賴旭峰 項晶晶 韓志江 陳文輝

目的 探討CT在腺瘤性結節(jié)性甲狀腺腫（ANG）和乳頭狀甲狀腺癌（PTC）鑒別診斷中的價值。方法搜集經病理證實的105例112枚ANG和181例196枚PTC的CT資料，對性別、年齡、瘤體的形態(tài)、甲狀腺邊緣中斷征、鈣化、強化程度、增強后邊界、淋巴結轉移進行分析，統(tǒng)計強化程度高于周圍甲狀腺對ANG的診斷和甲狀腺邊緣中斷征對PTC的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、準確度。結果ANG和PTC在瘤體形態(tài)、甲狀腺邊緣中斷征、細鈣化、粗鈣化、強化程度、增強后瘤體邊緣等方面均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05），而在是否多發(fā)、環(huán)狀鈣化方面均無統(tǒng)計學差異（均P＞0．05）。181例PTC中，淋巴結轉移75例。強化程度高于周圍甲狀腺對ANG診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、準確度分別為67．9%、100%、100%、87．6%。甲狀腺邊緣中斷征對PTC診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、準確度分別為87．0%、91．1%、93．6%、88．6%。結論瘤體形態(tài)規(guī)則、強化程度高于周圍甲狀腺有助于ANG的診斷,而瘤體形態(tài)不規(guī)則、甲狀腺邊緣中斷征、細鈣化、粗鈣化、淋巴結轉移等有助于PTC的診斷；是否多發(fā)和環(huán)狀鈣化對ANG和PTC的鑒別診斷無意義。

甲狀腺結節(jié) 甲狀腺腫瘤 體層攝影術 X線計算機

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the value of computed tomography (CT)in differentiation of adenomatoid nodule goiter (ANG)from papillary thyroid carcinomas(PTC)．MethodsCT findings of 112 thyroid lesions in 105 patients with ANG and 196 thyroid lesions in 181 patients with PTC were retrospectively analyzed,all cases had pathology diagnosis．The gender,age, shape of lumps,thyroid edge interruption,calcification,degree of enhancement,tumor boundaries after contrast enhancement, lymph node metastasis were observed．The sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy were calculated,using higher degree of enhancement than thyroid around for diagnosis of ANG and using thyroid edge interruption for diagnosis of PTC．ResultsThere were significant differences in the shape of tumors,thyroid edge interruption,fine granular calcification, coarse calcification,degree of enhancement,tumor boundaries after contrast enhancement between ANG and PTC(P＜0．05), while there were no differences in ring calcification ratio between two groups(P＞0．05)．Lymph node metastasis were founded in 75 patients．Using higher degree of enhancement than thyroid around for the diagnosis of ANG,the sensitivity,specificity, positive predictive value and accuracy were 67．9%,100．0%,100．0%and 87．6%,respectively．Using thyroid edge interruption for the diagnosis of PTC,the sensitivity,specificity,positive predictive value and accuracy were 87．0%,91．1%,93．6%and 88．6%,respectively．ConclusionThe findings of CT scan have value in differentiation of adenomatoid nodule goiter from papillary thyroid carcinomas．

甲狀腺結節(jié)占總體人群的4%～7%[1]，其中結節(jié)性甲 狀腺腫（noduler goiter，NG）是最常見的良性結節(jié)，而乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最好發(fā)的甲狀腺惡性結節(jié)[2]。對于典型的NG，CT上表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)，邊界清晰，增強后瘤體邊緣較平掃清晰，無甲狀腺邊緣中斷征而易與PTC鑒別[3-4]，而一旦NG增生呈腺瘤性結節(jié)性甲狀腺腫（adenomatoid noduler goiter,ANG），瘤體失去典型的CT表現(xiàn)而易與PTC混淆。據筆者檢索，目前國內外尚無關于ANG和PTC的CT鑒別診斷方面的文獻報道。因此，我們總結了105例112枚ANG的CT特征，并與同期181例196枚PTC進行對照，旨在評價CT在ANG和PTC診斷和鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集本院2009-01—2012-12 105例112枚ANG（ANG組）和2012-01—2012-12 181例196枚PTC（PTC組）。105例ANG中，男22例，女83例，年齡23～74歲，中位年齡45歲；181例PTC中，男37例，女144例，年齡18～74歲，中位年齡47歲。所有患者均因頸部不適、腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)，均經病理證實并具有完整的CT資料。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 檢查方法 所有檢查采用美國GE Light speed 16層螺旋CT機，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣，掃描螺距1.0，層厚3.75mm，層距3.75mm。所有檢查均為平掃加增強，對比劑為德國Bayer公司的碘普羅胺注射液80ml，高壓注射器經肘部靜脈團注，注射流率2～3ml/s，延遲50～60s進行掃描。CT檢查與手術平均間隔時間0～15d，平均6d。

1.3 分析方法 由2位主治或主治以上影像科醫(yī)生在不知病理結果的前提下，對影像歸檔和通信系統(tǒng)中的入選資料進行分析，分析瘤體形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、甲狀腺邊緣中斷征（有或無）、鈣化（細顆粒狀鈣化、粗鈣化、環(huán)狀鈣化及無鈣化）、強化程度（高于周圍甲狀腺、等于或低于周圍甲狀腺）、增強后邊界（較平掃模糊或清晰）、淋巴結轉移（有或無)。

1.3.1 瘤體形態(tài) 圓形、卵圓形或沿甲狀腺形態(tài)的三角形為規(guī)則形；其他形態(tài)為不規(guī)則形。

1.3.2 甲狀腺邊緣中斷征 僅對平掃顯示的瘤體進行分析，包括112枚ANG和169枚PTC，而平掃未顯示的23枚PTC和4枚完全鈣化的PTC不進行分析。

1.3.3 鈣化形態(tài) 直徑≤2mm為細鈣化；直徑＞2mm為粗鈣化；完整或不完整的弧形鈣化為環(huán)狀鈣化；6例鎖骨掩蓋而顯示不清的PTC未進行鈣化分析。

1.3.4 強化程度判斷 增強后瘤體CT值超過周圍正?；蛳鄬φ＃ㄈ绾喜⒓谞钕傺祝┘谞钕俳M織5Hu，認為強化程度高于周圍甲狀腺。

1.3.5 直徑測量 以組織學最大徑為依據，對全部瘤體的大小進行測量。

1.3.6 頸部淋巴結分區(qū) 按國際7分區(qū)法進行[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。按照診斷試驗評價方法，采用四格表法計算強化程度高于周圍甲狀腺對ANG的診斷和甲狀腺邊緣中斷征對PTC的診斷敏感度、特異度、陽性預測值和準確度。

2 結果

2.1 一般情況 105例112枚ANG中，單發(fā)99例99枚，雙發(fā)5例10枚，三發(fā)1例3枚；左側53枚，右側59枚；直徑0.5～5.8cm，平均直徑2.2cm，其中15枚瘤體直徑為0.5～1.0cm，另97枚瘤體直徑＞1.0cm。181例196枚PTC中，單發(fā)170例170枚，雙發(fā)8例16枚，三發(fā)2例6枚，四發(fā)1例4枚；左側83枚，右側99枚，直徑0.5～5.3cm，平均直徑1.0cm；平掃及增強均未見顯示的瘤體14枚（甲狀腺炎、鎖骨偽影及NG等因素所致PTC未顯示分別為 5、6、3枚）；138枚瘤體直徑為 0.5～1.0cm，另58枚瘤體直徑＞1.0cm。

2.2 ANG與PTC的CT征象比較 見表1。

表1 ANG與PTC的CT征象比較（枚）

由表1可見，瘤體形態(tài)、強化程度、甲狀腺邊緣中斷征、細鈣化、粗鈣化及增強后邊界均有助于鑒別診斷（均P＜0.05），而是否多發(fā)及環(huán)狀鈣化在ANG與PTC鑒別診斷中均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.3 強化程度高于周圍甲狀腺對ANG的診斷價值和甲狀腺邊緣中斷征對PTC的診斷價值 見表2。

表2 強化程度高于周圍甲狀腺和甲狀腺邊緣中斷征的診斷價值分析（%）

由表2可見，強化程度高于周圍甲狀腺對ANG的診斷具有高度特異度和陽性預測值，而甲狀腺邊緣中斷征對PTC的診斷具有較高的敏感度和特異度，兩者的準確度相似。

2.4 淋巴結轉移 181例PTC中，75例發(fā)生淋巴結轉移，其中累及VI組淋巴結62例，占82.7%，其次是IV組24例，占32.0%，Ⅲ組19例，占25.3%。CT發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移31例，占41.3%，表現(xiàn)為淋巴結增多、增大，強化明顯，其中淋巴結內細鈣化3例，囊變2例。

2.5 典型病例CT表現(xiàn) 見圖1～4。

圖1 左側甲狀腺ANG的CT表現(xiàn)（a:CT示左側甲狀腺ANG瘤體呈圓形，邊緣清晰；b:增強CT示瘤體邊緣顯示不清，瘤體強化程度高于周圍甲狀腺）

圖2 CT示右側甲狀腺PTC邊緣中斷征

圖3 CT示左側甲狀腺PTC病灶界不清，見細鈣化

圖4 左側甲狀腺PTC的CT表現(xiàn)（a：平掃CT示瘤體界清，形態(tài)不規(guī)則；b：增強CT示瘤體邊緣較平掃模糊）

3 討論

甲狀腺病變好發(fā)于中老年女性[3-4]，本組資料中，性別及發(fā)病年齡在ANG與PTC鑒別診斷中均無統(tǒng)計學差異。因ANG是在NG的基礎上發(fā)生的，NG常以多發(fā)的形式存在，而本組單發(fā)的ANG占94.3%，說明ANG與NG的發(fā)病狀態(tài)存在顯著差異，與甲狀腺腺瘤的發(fā)病狀態(tài)更接近，ANG與腺瘤在發(fā)病狀態(tài)上是否存在一定的關聯(lián)，目前尚缺乏可信報道，與本院同期NG的資料對照[3-4]，筆者認為ANG的形成可能與瘤體的大小存在一定的關系，即較大的瘤體更易發(fā)展成ANG。PTC單發(fā)多見，本組單發(fā)占93.9%，明顯高于本院同期乳頭狀甲狀腺微小癌的單發(fā)比例[4]。筆者認為除了與病例資料的選取偏差有關外，可能還與較大瘤體可能是由較多小的瘤體融合，或病理上不易區(qū)分瘤體間的界限而將其判斷成1枚較大瘤體有關。本組ANG與PTC的發(fā)病狀態(tài)無統(tǒng)計學差異，提示發(fā)病狀態(tài)對ANG和PTC的鑒別無意義。

瘤體的不同形態(tài)反應其不同的生物學性質，除了具有較完整或較厚的纖維包膜外，ANG的組織學表現(xiàn)與NG完全相同，故其形態(tài)上保留了NG的特點：膨脹性生長，邊界較清，呈規(guī)則的圓形、橢圓形或沿甲狀腺形態(tài)分布的鈍三角形[3-4]，形態(tài)規(guī)則的瘤體占本組資料的93.8%。7枚瘤體形態(tài)不規(guī)則，包括2例合并甲狀腺炎、1例明顯纖維化、1例上皮樣增生、1例直徑5.8cm及2例直徑＜1.0cm，可見甲狀腺炎、纖維化、上皮樣增生的有無及結節(jié)直徑的大小等都是決定瘤體形態(tài)是否規(guī)則的因素，在通過瘤體形態(tài)對病變性質進行分析時需充分考慮。PTC呈浸潤性生長，如生長速度快，瘤體常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則；而如生長速度慢、周圍反應性纖維組織增生形成假包膜，則呈圓形或橢圓形[4]。本組資料中，94.7%的PTC瘤體形態(tài)不規(guī)則，病理提示瘤體呈浸潤性生長；5.3%的瘤體呈規(guī)則的圓形或橢圓形，病理與瘤體生長慢、周圍反應性纖維組織增生形成假包膜有關。本組另23枚平掃瘤體顯示不清及4枚完全鈣化，對瘤體形態(tài)不能評價。瘤體形態(tài)在ANG和PTC鑒別診斷中具有統(tǒng)計學差異，瘤體形態(tài)規(guī)則有助于ANG的診斷，而瘤體形態(tài)不規(guī)則提示PTC的診斷。

甲狀腺邊緣中斷征指CT平掃時正常高密度的甲狀腺輪廓被低密度的瘤體取代而呈“咬餅狀”缺損[4]，與微小PTC不同，較大瘤體的最大徑不一定位于瘤體的邊緣，但瘤-甲交界區(qū)較平直，而不是NG與甲狀腺之間杯口狀的形態(tài)[3-4]。本組資料中，86.9%的PTC瘤體出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征，高于本院同期微小PTC的79.2%[4]，提示瘤體直徑越大，甲狀腺邊緣中斷征的發(fā)生率越高。91.1%的ANG無甲狀腺邊緣中斷征，提示ANG呈膨脹性生長，大部分甲狀腺邊緣完整，僅少數瘤周甲狀腺組織菲薄而無法辨認。甲狀腺邊緣中斷征在ANG和PTC鑒別診斷中具有統(tǒng)計學差異，是診斷PTC的重要征象，具有高度的敏感度、特異度、陽性預測值及準確度。

鈣化是甲狀腺結節(jié)常見的征象之一，分細鈣化、粗鈣化、孤立鈣化及環(huán)形鈣化[6]。細鈣化的病理基礎為砂粒體，是甲狀腺乳頭狀癌特征性表現(xiàn)[6-8]，本組資料中，ANG和PTC的細鈣化具有統(tǒng)計學差異，提示細鈣化對于PTC的診斷具有重要價值，Ohmori等[9]報道PTC合并橋本氏甲狀腺炎時，組織學上砂粒體的數目減少，說明合并癥可以影響PTC細鈣化的形成，故對甲狀腺結節(jié)良、惡性進行判斷時，不應單依靠細鈣化的有無而忽視其它影像學征象。粗鈣化在超聲上常表現(xiàn)為鈣化后方明顯的聲衰從而掩蓋瘤體真實的回聲特點[10]，故超聲對粗鈣化的價值明顯受限，CT可以填補超聲的不足而顯示完整鈣化的輪廓，對瘤體性質進行預測，本組ANG和PTC的粗鈣化具有統(tǒng)計學差異，提示粗鈣化更常見于PTC組，粗鈣化的形態(tài)是否對甲狀腺結節(jié)的良、惡性具有診斷價值，文獻報道鮮見。本組資料中，邊緣光整或條狀的粗大鈣化更傾向良性，而邊緣不規(guī)則呈分葉狀的粗大鈣化更傾向惡性，但本組粗鈣化樣本含量較少，筆者將進一步擴充樣本含量，對粗鈣化進一步研究。環(huán)狀鈣化在本組ANG和PTC中無統(tǒng)計學差異，提示單純依靠環(huán)形鈣化尚不能鑒別瘤體的良、惡性。

與NG的組織學比較，ANG具有更多微小毛細血管，故強化顯著。本組67.9%的ANG瘤體部分甚至全部強化程度高于周圍正常的甲狀腺組織，與強化程度高于周圍甲狀腺的ANG比較，低于周圍甲狀腺的ANG濾泡大而豐富，細胞成分少，較大的濾泡占據了微循環(huán)區(qū)域，故強化程度低于細胞豐富的ANG。雖PTC血供豐富，因其富含纖維間質成分，故強化程度與周圍甲狀腺相似或低于周圍甲狀腺，本組178枚瘤體增強后均未見高于周圍甲狀腺的征象。提示強化程度高于周圍甲狀腺在ANG和PTC鑒別診斷中具有統(tǒng)計學差異，是診斷ANG的重要征象，其特異度、陽性預測值均高達100%。

增強后瘤體邊界清晰與否，取決于瘤體-甲狀腺交界區(qū)的密度差異[3-4]，差異越大，瘤體越清晰，而差異越小，瘤體越模糊。ANG是NG發(fā)展而來，其包膜較NG的包膜更厚、更完整，但腺瘤樣增生引起瘤體血供增多，并與周圍富血供的甲狀腺組織之間的密度差異變小，導致瘤體增強后較平掃模糊，與本組同期NG不同[3-4]；增強后瘤體邊界較平掃清晰的ANG，常見于腺瘤樣增生程度較輕或伴有甲狀腺炎等彌漫性病變時。生長快的PTC呈浸潤性生長，周圍無纖維包膜，增強后瘤體與甲狀腺之間的密度差異縮小，瘤體形態(tài)較平掃模糊，而瘤體邊緣存在假包膜或合并甲狀腺炎時，增強后瘤體與甲狀腺間的密度差增加而顯示瘤體邊界較平掃清晰，本組資料中，增強后邊緣較平掃模糊更多見于PTC。

淋巴結轉移是乳頭狀甲狀腺癌的主要轉移方式，細顆粒狀鈣化、囊變壞死、明顯不均勻強化的淋巴結，是轉移特異度表現(xiàn)[11]。本組CT發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移占41.3%，表現(xiàn)為淋巴結增多、增大，強化明顯，其中淋巴結內細鈣化3例，囊變2例。本組淋巴結轉移術前發(fā)現(xiàn)率遠低于術后病理，主要與轉移的淋巴結小、掃描層厚較厚及淋巴結強化較低有關，多層螺旋CT三維重建及雙源CT能譜成像對淋巴結轉移進行分析是筆者目前研究的重要方向。

總之，瘤體形態(tài)規(guī)則、強化程度高于周圍甲狀腺有助于ANG的診斷，而瘤體形態(tài)不規(guī)則、甲狀腺邊緣中斷征、細鈣化、粗鈣化、淋巴結轉移有助于PTC的診斷；是否多發(fā)及環(huán)狀鈣化對ANG和PTC的鑒別診斷無統(tǒng)計學意義，需結合其它表現(xiàn)綜合分析。

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Value of computed tomography in differentiation of adenomatoid nodule goiter from papillary thyroid carcinomas

Thyroid nodule Thyroid neoplasms Tomography X-ray computed

2013-02-05）

（本文編輯：沈昱平）

杭州市衛(wèi)生科技計劃項目(2012A020)

310006 杭州市第一人民醫(yī)院放射科（賴旭峰、韓志江、陳文輝），病理科（項晶晶）

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