蔣仕穎 牛國(guó)忠 蔣琳 唐波

血管內(nèi)支架成形術(shù)治療鼻咽癌放療后頸部多動(dòng)脈狹窄1例

蔣仕穎 牛國(guó)忠 蔣琳 唐波

患者男性，57歲。因“左側(cè)肢體乏力1d”于2011-01-03日收入杭州市第一人民醫(yī)院，伴有進(jìn)食流質(zhì)困難。入院體檢：消瘦貌，頸部皮膚粗糙,皮下肌肉硬化,轉(zhuǎn)頸受限，雙瞳孔0.25cm，光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，構(gòu)音障礙，咽反射遲鈍，兩側(cè)軟腭對(duì)稱，上抬困難，伸舌困難，舌肌稍萎縮，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左上下肢肌力3級(jí)，肌張力無(wú)異常，腱反射對(duì)稱（++），雙側(cè)病理征陰性。全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。既往史：17年前曾被診斷為鼻咽癌而行放射治療（放療）1個(gè)療程（具體不詳）；近期發(fā)現(xiàn)高血壓，最高血壓達(dá)160/110mmHg，未服藥；無(wú)糖尿病及心臟病史；無(wú)煙酒史。外院頭顱MRI提示右側(cè)腦橋腔隙性梗死。入院診斷：腦梗死（右側(cè)橋腦），原發(fā)性高血壓，鼻咽癌放療術(shù)后。入院后血液檢查提示血脂、血糖等均正常。頸部MRA檢查提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)頸外動(dòng)脈起始部，雙側(cè)椎動(dòng)脈明顯狹窄；腦血管DSA見(jiàn)：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球部狹窄達(dá)60%以上，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，局部可見(jiàn)新生血管形成，其大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈區(qū)域血流由對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)前交通代償，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈于甲狀頸干近端狹窄達(dá)80%，右椎動(dòng)脈顱外段閉塞，V4段可見(jiàn)反向血流，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈于左椎動(dòng)脈開(kāi)口近端可見(jiàn)一夾層動(dòng)脈瘤或潰瘍斑塊，約8mm×5mm，左椎動(dòng)脈V1段多發(fā)狹窄，最狹窄處達(dá)80%,左鎖骨下動(dòng)脈可疑夾層動(dòng)脈瘤或潰瘍。進(jìn)一步作局部CTA檢查見(jiàn)：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段血管硬化，管壁鈣化，局部潰瘍形成。

于2011-01-19予以行左側(cè)椎動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈支架成形術(shù)。術(shù)前5d開(kāi)始予以口服氯吡格雷75mg/d[商品名：波立維，賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司產(chǎn)品]、阿司匹林腸溶片100mg/d（商品名：拜阿斯匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn)品）雙聯(lián)抗血小板及阿托伐他汀20mg/d（商品名：立普妥，美國(guó)輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品）動(dòng)脈內(nèi)膜保護(hù)及抗炎。采用雙導(dǎo)管技術(shù)將MPA 8F指引導(dǎo)管（美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品）置入左鎖骨下動(dòng)脈，選取6.0mm× 30.0mm MAVERICK球囊（美國(guó)Boston科學(xué)公司產(chǎn)品）以10atm（1atm=1.01×105Pa）壓強(qiáng)對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。擴(kuò)張完畢，將指引導(dǎo)管越過(guò)左鎖骨下狹窄病變，頭端達(dá)左椎動(dòng)脈開(kāi)口近端，將0.014in BMW導(dǎo)引導(dǎo)絲（美國(guó)Abbott公司產(chǎn)品）置入左椎動(dòng)脈V2段，再次造影確認(rèn)左椎動(dòng)脈開(kāi)口部狹窄并測(cè)量狹窄段椎動(dòng)脈直徑及病變長(zhǎng)度，選取4.0mm×15.0mm INVASTENT球囊擴(kuò)張支架（意大利Invatec公司產(chǎn)品），路徑圖及透視下準(zhǔn)確定位，并以12atm壓強(qiáng)釋放，再次造影見(jiàn)無(wú)明顯殘余狹窄；將指引導(dǎo)管小心退回左鎖骨下動(dòng)脈潰瘍伴狹窄病變近端，將BMW導(dǎo)引導(dǎo)絲置入至左腋動(dòng)脈，經(jīng)測(cè)量后選取PRECISE 9.0mm×30.0mm自膨式支架（美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品）準(zhǔn)確定位后作支架成形（支架頭端避開(kāi)左椎動(dòng)脈開(kāi)口），術(shù)后再造影確認(rèn)支架形態(tài)、支架貼壁性及潰瘍病變貼合狀況（患者術(shù)前術(shù)后DSA對(duì)比見(jiàn)圖1）。

術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者左側(cè)肢體肌力近5級(jí)，構(gòu)音障礙及進(jìn)食較入院時(shí)明顯改善。并決定二期行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)。

討論鼻咽癌是頭頸部腫瘤常見(jiàn)類(lèi)型之一，男性多于女性。放療是鼻咽癌的重要治療方法之一。通過(guò)放療約30%～40%鼻咽癌患者能獲得長(zhǎng)期生存[1]。隨著生存期延長(zhǎng),放療也給鄰近組織和器官帶來(lái)不可逆損害，常見(jiàn)的如放射性腦病及放射性脊髓病。放療后頸部大動(dòng)脈損傷亦是常見(jiàn)的遲發(fā)性放射性損害，其表現(xiàn)常為頸部大動(dòng)脈狹窄，其可以增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者病死率的上升[2]。有學(xué)者認(rèn)為接受頸部放療后生存3年以上的鼻咽癌患者，放療后的頸動(dòng)脈狹窄是常見(jiàn)臨床現(xiàn)象，狹窄多見(jiàn)于頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，且多為多發(fā)狹窄或閉塞[3]。

關(guān)于放療對(duì)動(dòng)脈損害的機(jī)制眾說(shuō)紛紜。Bitzer等[4]認(rèn)為發(fā)生血管狹窄的病理生理機(jī)制是受累血管的內(nèi)膜纖維性增厚和內(nèi)皮的增生。動(dòng)脈放射性損傷的細(xì)胞及分子學(xué)機(jī)制認(rèn)為動(dòng)脈管壁受照射后引起的炎性反應(yīng)引發(fā)了一系列的改變，包括上皮細(xì)胞、細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子的改變,這些改變最終導(dǎo)致血管壁的變化。血小板及管壁細(xì)胞釋放血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）及基本的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（BFGF），這兩者均加速平滑肌細(xì)胞的增殖及遷移。平滑肌細(xì)胞在中層增殖并遷移至內(nèi)膜層,緊接著細(xì)胞外基質(zhì)沉積的平滑肌細(xì)胞在內(nèi)膜層繼續(xù)增殖導(dǎo)致內(nèi)膜的增厚。管壁的巨噬細(xì)胞清除己被氧化的低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞,泡沫細(xì)胞與淋巴細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞一起形成脂肪紋，隨后而來(lái)的基質(zhì)產(chǎn)物導(dǎo)致了纖維斑塊的形成，這些情況導(dǎo)致了動(dòng)脈管壁的增厚，斑塊的形成，血栓的出現(xiàn)，血流情況的紊亂甚至動(dòng)脈的閉塞。

血管內(nèi)支架成形術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展，并日趨成熟的一種微創(chuàng)的介入手術(shù)。支架成形有效地改善灌注，同時(shí)通過(guò)對(duì)動(dòng)脈硬化斑塊的貼合，一定程度上減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落，特別是臨床上常見(jiàn)的軟斑塊或是潰瘍斑塊，從而有效地減少腦梗死復(fù)發(fā)，同時(shí)亦改變部分短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者的轉(zhuǎn)歸。血管內(nèi)支架成形術(shù)對(duì)于很多重癥患者,或全身情況較差不宜作內(nèi)膜剝脫的患者更為適合。鼻咽癌患者放療后很多情況下整體身體條件較差，且常為頸部多動(dòng)脈狹窄或閉塞，血管內(nèi)支架成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)便、易于到達(dá)目標(biāo)血管及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于此類(lèi)患者不失為一種安全有效的治療方法。當(dāng)然，對(duì)于接受頸部放療患者來(lái)說(shuō)，做好定期隨訪及作頸部血管檢查十分重要，以利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后DSA對(duì)比（a:右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；b:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；c:右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，其血流由局部新生血管及對(duì)側(cè)經(jīng)前交通動(dòng)脈代償；d、e:不同角度顯示左椎動(dòng)脈開(kāi)口后狹窄及左鎖骨下動(dòng)脈狹窄伴潰瘍斑塊；f:右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流右左椎動(dòng)脈代償；g:左椎動(dòng)脈支架成形術(shù)后；h:左鎖骨下動(dòng)脈支架成成形術(shù)后及其潰瘍狀況）

[1] Meeske K A,Nelson M B．The role of the long-term follow-up clinic indiscovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J]．J Pediatr Oncol Nurs,2008,25:213．

[2] Jagsi R,Griffith K A,Koelling T,et al．Stroke rates and risk factors inpatients treated with radiation therapy for early2stage breast cancer[J]．J Clin Oncol, 2006,24:2779．

[3] 朱奕,田野．鼻咽癌放療后頸動(dòng)脈狹窄的臨床分析[J］．中國(guó)癌癥雜志,2010,20(3):207-211．

[4] Bitzer M,Topka H．Progressive cerebral occlusive disease after radiation therapy[J]．Stroke,1995,26:131-136．

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)圖表的要求

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本刊編輯部

2013-01-10）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（蔣仕穎為進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在貴州省綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作）

牛國(guó)忠，E-mail：ngz001@163. com