邊春鴿 章哲華

不同體位對(duì)PICC頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率的影響

邊春鴿 章哲華

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、靜脈穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，但臨床應(yīng)用會(huì)碰到各種問(wèn)題和并發(fā)癥，其中導(dǎo)管異位是常見問(wèn)題之一[1]。因血管解剖的復(fù)雜性和患者的個(gè)體差異，PICC置管時(shí)導(dǎo)致的血管變異常常導(dǎo)致導(dǎo)管異位，其發(fā)生率為4.0%～9.8%，最高達(dá)12.5%，最常見的是異位于頸內(nèi)靜脈，其發(fā)生率為5.6%[2]。為盡可能降低導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生，我們改變傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)置管操作，采用30°頭高臥位下的置管方式，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-10—2012-07在本院腫瘤外科住院，且病情需要進(jìn)行PICC置管的患者84例，男36例，女48例，采用住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組42例，男16例，女26例，年齡34～65歲，平均45.7歲。其中經(jīng)右貴要靜脈置PICC管20例，經(jīng)右正中靜脈5例，經(jīng)右頭靜脈6例，經(jīng)左貴要靜脈7例，左頭靜脈4例；干預(yù)組42例，男20例，女22例，年齡32～69歲，平均46.3歲。其中經(jīng)右貴要靜脈置PICC管19例，經(jīng)右正中靜脈7例，經(jīng)右頭靜脈4例，經(jīng)左貴要靜脈6例，經(jīng)左正中靜脈3例，經(jīng)左頭靜脈3例。兩組性別、年齡及靜脈選擇構(gòu)成等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)的PICC置管方法：評(píng)估患者靜脈條件，取得患者或家屬知情同意后，患者取仰臥位，將穿刺側(cè)上肢外展90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間的長(zhǎng)度，以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)用酒精、碘伏各消毒3遍，待干；靜脈穿刺，送導(dǎo)管至肩部位置時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩膀，送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，順利抽到回血后，撤外套管，脈壓沖管，封管，透明敷貼固定。至放射科攝X線片確定導(dǎo)管尖端的位置，如導(dǎo)管位置正常，回病房后撤出導(dǎo)絲。干預(yù)組在施行PICC置管術(shù)時(shí)，患者取30°頭高臥位，其余步驟與對(duì)照組一致，操作者為具有PICC置管資質(zhì)的人員，PICC均為美國(guó)Argon公司產(chǎn)品。所有患者在進(jìn)行PICC置管后6h內(nèi)進(jìn)行胸部正位X線攝片，根據(jù)攝片結(jié)果，判斷導(dǎo)管是否異位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS8.1統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組PICC頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.487，P=0.034），見表1。

表1 兩組PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率（例）

3 討論

PICC置管一方面要選擇合適的靜脈和部位，如貴要靜脈優(yōu)于正中靜脈及頭靜脈，右側(cè)優(yōu)于左側(cè)。因?yàn)橘F要靜脈較直、較短，而且靜脈瓣少，易于操作。另一方面要積極預(yù)防導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈發(fā)生異位。在導(dǎo)管穿刺過(guò)程中患者體位配合不理想；偏頭不到位；穿刺側(cè)肢體未充分外展至90°；血管穿刺選擇了分支較多的頭靜脈（因頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，易發(fā)生頸內(nèi)靜脈的異位和反折）；測(cè)量不準(zhǔn)確致置管太淺等原因都可導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

7例頸內(nèi)靜脈異位的PICC穿刺所選的靜脈中選擇貴要靜脈與正中靜脈各2例，選擇頭靜脈3例，干預(yù)組1例經(jīng)右貴要靜脈穿刺，穿刺過(guò)程順利，但全部置入導(dǎo)管后抽不到回血，退出5cm后再置入，可抽到回血；1例經(jīng)頭靜脈置入PICC的ICU重型顱腦外傷患者因不能至放射科調(diào)整位置，在床邊調(diào)整2次仍不能調(diào)至上腔靜脈，結(jié)果就作為中長(zhǎng)導(dǎo)管使用；7例送管均順暢，除ICU的患者外，其余患者的PICC導(dǎo)管最后均在放射科的協(xié)助下調(diào)整至上腔靜脈。

本研究通過(guò)改變體位，使得導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈的異位發(fā)生率明顯下降。其原因可能是：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無(wú)名靜脈），匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.4°[3]，當(dāng)導(dǎo)管送到靜脈角時(shí)，由于個(gè)體差異，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能，雖然臨床上采用送管時(shí)下頜貼近肩膀的方法來(lái)阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，但仍然不能完全避免[4]。頭高30°臥位與采用標(biāo)準(zhǔn)置管方法的平臥位比較，前者頸內(nèi)靜脈高于鎖骨下靜脈平面，進(jìn)入鎖骨下靜脈的PICC管可以依靠重力的作用，增加進(jìn)入上腔靜脈的概率，避免向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；抬高床頭還可以增加頸內(nèi)靜脈的回心血量及流速，血流的沖擊減少了導(dǎo)管向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能性，促進(jìn)其向下進(jìn)入頭臂靜脈。頭高30°臥位后，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間的銳角更趨減小，減少了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的概率，從而順利進(jìn)入上腔靜脈。PICC導(dǎo)管的送管過(guò)程是一盲插過(guò)程，操作者對(duì)導(dǎo)管所在位置應(yīng)做到心中有數(shù)，當(dāng)出現(xiàn)送管困難，可能為導(dǎo)管抵住瓣膜或血管分叉處不可強(qiáng)行送管，以免增加機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生概率，或發(fā)生導(dǎo)管反折[5]，故本資料84例患者PICC穿刺過(guò)程中，均不進(jìn)行強(qiáng)行送管，動(dòng)作輕柔，如遇送管困難時(shí)作暫停操作，休息片刻后適當(dāng)退出導(dǎo)管并調(diào)整肢體位置或加用0.9%氯化鈉注射液邊推注邊送管的方法，以免發(fā)生血管內(nèi)膜損傷、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管反折等并發(fā)癥。

觀察組發(fā)生1例頸內(nèi)靜脈異位，原因可能是患者靜脈解剖存在異常：因?yàn)樵谥笳{(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)，將患者平臥，置管側(cè)肢體外展90°，嚴(yán)格消毒后退出PICC 15cm后，X線透視下按平常方法進(jìn)行送管時(shí)導(dǎo)管連續(xù)3次均順勢(shì)進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，最后用置管側(cè)肢體抬高上舉與同側(cè)耳根成45°角時(shí)才將導(dǎo)管送入上腔靜脈。

干預(yù)組頸內(nèi)靜脈異位率達(dá)14.3%，高于王秀華等[2]報(bào)道的頸內(nèi)靜脈異位率最高12.5%，這可能與所選病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。

綜上所述，在PICC置管過(guò)程中，患者采取頭高30°臥位可以明顯減低導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率，是一個(gè)行之有效的預(yù)防PICC頸內(nèi)靜脈異位的方法，且操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)于沒有床邊B超設(shè)備的基層醫(yī)院而言，這樣可以減少導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位后患者重新調(diào)整管端位置的痛苦以及感染的概率，減少護(hù)士及放射科工作人員的工作量，節(jié)約人力物力，值得推廣。

[1] 朱慧萍．經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的異位部位分析及對(duì)策[J]．護(hù)理與康復(fù),2010,2(9):153-154．

[2] 王秀華,任立新,王曄光．預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法[J]．中華護(hù)理雜志,2011,46(6):614-615．

[3] 張朝佑．人體解剖學(xué)[M]．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:883-884．

[4] 王春蘭,張美英,張婉平．PICC異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進(jìn) [J]．中華護(hù)理雜志,2010,45(6):560-561．

[5] 彭春艷,李瑛珊,黃飛雁,等．PICC置管后異位原因分析及護(hù)理[J]．當(dāng)代護(hù)士,2012,6(2):143-144．

2012-12-10）

（本文編輯:沈昱平）

311800 諸暨市人民醫(yī)院腫瘤外科