武 剛，程 璐，謝玉霞

2型糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一。與非糖尿病患者相比，合并糖尿病患者的冠心病發(fā)病率上升了10～12倍，死亡率上升了3倍[1]。隨著對(duì)糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化(AS)認(rèn)識(shí)的深入,發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變合并2型糖尿病(CTO-DM)患者因合并有高血壓、肥胖、微血管病變等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病更早、進(jìn)展速度更快、預(yù)后更差。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)[2-4]的特點(diǎn)及國(guó)外尸體解剖[5]研究均顯示,2型糖尿病患者較非糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變更嚴(yán)重。

近年來(lái),雖然慢性閉塞性病變(CTO)患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的比例較前持續(xù)增加，但CTO-DM患者仍是遠(yuǎn)期心臟事件的高發(fā)人群。怎樣選擇合適的治療方案是臨床關(guān)注和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。目前國(guó)內(nèi)對(duì)CTO-DM的臨床特點(diǎn)及PCI后的遠(yuǎn)期臨床療效報(bào)道較少，本研究選取137例CTO-DM患者和141例單純CTO患者，對(duì)比分析其臨床特點(diǎn)、血脂成分、心功能指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)及長(zhǎng)期預(yù)后等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 CTO診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)最新定義的CTO，即閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變[6]。

1.1.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷依據(jù)1997年WHO修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即具有糖尿病癥狀且空腹血糖>7.8 mmol/L；或2次以上及任意時(shí)間血糖>11.1 mmol/L；或空腹血糖<7.8 mmol/L而糖耐量試驗(yàn)2 h血糖>11.1 mmol/L；和(或)既往已明確診斷為2型糖尿病并經(jīng)治療者。無(wú)明確2型糖尿病病史的研究對(duì)象均行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝、腎功能不全，腫瘤，甲狀腺疾病，風(fēng)濕性疾病，血液性疾病，急性感染，口服激素及近期(<3個(gè)月)發(fā)生卒中或行手術(shù)者。

1.3 研究對(duì)象 本研究共納入2009年在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)二科住院治療的278例CTO患者，均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)。按照是否合并糖尿病分為CTO-DM組137例和單純CTO組141例。行選擇性冠狀動(dòng)脈造影,均因冠狀動(dòng)脈閉塞性病變行PCI治療。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1 臨床觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史及既往心肌梗死史。

1.4.2 生化指標(biāo) 采用自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖，空腹測(cè)定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及脂蛋白(a)〔Lp(a)〕水平。

1.4.3 超聲心動(dòng)圖檢查 使用西門(mén)子ACUSON S2000心血管超聲系統(tǒng)測(cè)定心臟內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4.4 PCI及檢測(cè)指標(biāo)

1.4.4.1 治療方法 冠狀動(dòng)脈造影使用德國(guó)飛利浦制造的TD20心血管造影機(jī),以股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈為入路，分別行左右冠狀動(dòng)脈血管多部位選擇性造影，常規(guī)左冠狀動(dòng)脈投照6個(gè)體位,右冠狀動(dòng)脈投照2個(gè)體位；少數(shù)患者根據(jù)病變顯影情況增加投射體位以清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變。記錄兩組患者造影結(jié)果,至少由2位心導(dǎo)管專業(yè)醫(yī)生對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行分析。主要冠狀動(dòng)脈血管定義為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)。依據(jù)具體病變情況行支架植入術(shù)。

1.4.4.2 PCI成功及術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)標(biāo)準(zhǔn) PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)CTO處植入支架后血管腔殘余狹窄<30%，前向血流3級(jí)，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。ISR標(biāo)準(zhǔn):復(fù)查造影時(shí),已置入支架的病變處管腔直徑狹窄≥50%。

1.5 質(zhì)量控制及隨訪 對(duì)患者進(jìn)行心內(nèi)科門(mén)診或電話定期隨訪。隨訪內(nèi)容：臨床資料(如血壓、血糖、血脂等)、心絞痛是否再發(fā)作、心功能(依照紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí))、有無(wú)再次因心血管事件住院及主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生情況。其中MACE包括:致命性或非致命性心肌梗死、死亡(心源性或非心源性) 、再次血運(yùn)重建(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和再次PCI術(shù))。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者的年齡和吸煙率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的性別構(gòu)成和高血壓、心肌梗死史發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 血脂水平比較 CTO-DM組患者TC、TG、LDL- C、Lp(a)水平高于單純CTO組，HDL-C水平低于單純CTO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較 心臟彩色超聲檢查結(jié)果顯示,CTO-DM組有122例室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,單純CTO組有116例；兩組患者的左心房?jī)?nèi)徑(LA)、左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)及射血分?jǐn)?shù)(EF)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組室間隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)比較 兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),病變血管分布間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.5 PCI后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果比較 患者PCI術(shù)后隨訪7～18個(gè)月。在隨訪期內(nèi),兩組患者分別復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)了解血管及支架內(nèi)情況，兩組ISR率、血管內(nèi)再狹窄部位再次血運(yùn)重建率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者再次血運(yùn)重建率、再次入院率、再發(fā)心絞痛率、非梗死性心肌梗死發(fā)生率、致死性心肌梗死發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、死亡率和MACE發(fā)生率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表5)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*為t值

表2 兩組患者血脂指標(biāo)水平比較Table 2 Comparison of lipid indicators level between two groups

注:TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，Lp-(a)=脂蛋白a

Table3 Comparison of detecting indicators in echocardiography between two groups

組別例數(shù)LA(mm)IVS(mm)LVPW(mm)LVEDD(mm)LVESD(mm)EF(%)單純CTO組14137 7±4 110 3±1 69 3±1 149 5±4 630 8±6 160 3±10 7CTO-DM組13743 5±3 710 7±2 89 6±1 555 6±5 236 9±7 854 1±13 7t值-12 291-1 470-1 912-10 370-7 2714 205P值<0 05>0 05>0 05<0 05<0 05<0 05

注:LA=左心房?jī)?nèi)徑,IVS=室間隔厚度，LVPW=左室后壁厚度，LVEDD=左心室舒張期末內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮期末內(nèi)徑，EF=射血分?jǐn)?shù)

表4 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of coronary angiography between two groups

注：LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動(dòng)脈

表5 兩組患者PCI術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of long-term follow-up results between two groups

注：ISR=術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，MACE=主要心臟不良事件

3 討論

國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道CTO-DM患者冠狀動(dòng)脈病變有如下特點(diǎn):(1)累及雙支、三支血管病變發(fā)生率高。Uddin等[8]將50例CTO-DM患者的冠狀動(dòng)脈造影特征與50例年齡、性別和主要危險(xiǎn)因素都無(wú)明顯差異的非糖尿病患者進(jìn)行對(duì)比分析,冠狀動(dòng)脈的病變程度和范圍采用冠狀動(dòng)脈積分(CAS)進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,2型糖尿病患者CAS明顯高于非糖尿病組,糖尿病組多支病變和三支病變的比例明顯高于非糖尿病組(82%和68%，58%和38%,均P<0.05)。(2)主要累及LCX，且RCA特征性病變明顯多于非糖尿病患者。周英等[9]研究表明,CTO-DM患者LAD病變發(fā)生率最高,其次為L(zhǎng)CX和RCA,且CTO-DM組RCA病變發(fā)生率明顯高于非糖尿病組。(3)小血管病變和彌漫性病變較為常見(jiàn)。Juma Imad等[10]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病合并冠心病患者占冠狀動(dòng)脈彌漫性病變患者的37.8%，而非糖尿病冠心病患者僅占13.5%。閆麗儒[11]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病組與單純CTO組冠狀動(dòng)脈病變血管構(gòu)成及閉塞性病變的發(fā)生率間無(wú)明顯差異；兩組患者的冠狀動(dòng)脈血管彌漫性病變、小血管病變的發(fā)生率間有明顯差異。(4)多見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓、斑塊、病變中出血及斑塊潰瘍。

大規(guī)模前瞻性臨床研究證實(shí),單純CTO患者PCI術(shù)后再狹窄率約34.0%,再閉塞率為5.0%；CTO-DM患者PCI術(shù)后再狹窄率高達(dá)44.7%～74.0%，再閉塞率達(dá)19.2%[12]。其狹窄機(jī)制可能與局部擴(kuò)張損傷后血栓形成、平滑肌的遷移和內(nèi)膜增生以及冠狀動(dòng)脈的負(fù)性重構(gòu)等因素有關(guān)，但確切機(jī)制仍不明確。本研究隨訪發(fā)現(xiàn),CTO-DM患者ISR率明顯高于單純CTO患者,從而間接導(dǎo)致再次血運(yùn)重建率升高，但死亡率和MACE發(fā)生率間無(wú)明顯差異。這提示為使CTO-DM患者介入術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后良好，應(yīng)術(shù)前嚴(yán)格篩選病例、采用新型介入器械或改進(jìn)技術(shù),并且進(jìn)行充分地圍術(shù)期準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè),制定并實(shí)施合理的手術(shù)方案；術(shù)后給予新型抗凝、抗血小板藥物(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑) 和調(diào)脂治療也是取得良好遠(yuǎn)期療效的重要保障[13-14]。完全性血運(yùn)重建對(duì)于保證存活心肌的正常能量消耗補(bǔ)給,延緩和抑制心肌細(xì)胞功能衰退甚至喪失,明顯降低主要心臟事件,改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。Nikolsky等[15]認(rèn)為接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI治療的CTO-DM患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的臨床療效會(huì)受完全性血運(yùn)重建比率較低的影響；PCI術(shù)后完全性血運(yùn)重建的糖尿病者5年生存率為94.5%，不全性血運(yùn)重建者為83.0%。本研究?jī)山M再次血運(yùn)重建率間無(wú)明顯差異，這可能是導(dǎo)致兩組最終MACE發(fā)生率無(wú)明顯差異的重要原因之一。

總之，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)理想,但是CTO-DM患者ISR率較高。本研究屬于單中心研究,隨訪的患者數(shù)量偏少,隨訪時(shí)間相對(duì)較短,而且對(duì)植入的支架類型也沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的分型,所以分析結(jié)果有一定的局限性，今后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。

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