李廣州，歐 穎，鐘德君，王 清，李 森

近30年來(lái)，結(jié)核發(fā)病率在全球呈逐年上升的趨勢(shì)[1-4]。目前，我國(guó)每年約有14萬(wàn)新發(fā)結(jié)核患者，其中脊柱結(jié)核以腰椎與下胸段最為常見，腰骶段結(jié)核占所有脊柱結(jié)核的2%～3%[5-6]，但關(guān)于L5～S1結(jié)核患者手術(shù)治療后生活質(zhì)量的隨訪研究報(bào)道較少。本研究對(duì)我科近年收治的行手術(shù)治療的L5～S1結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前影像學(xué)檢查示L5～S1椎體破壞，椎旁膿腫形成，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)L5～S1結(jié)核；(2)手術(shù)指征明確并行手術(shù)治療；(3)術(shù)后獲得1年以上隨訪；(4)自愿填寫本研究所用量表并接受問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的軀體性疾病，如惡性腫瘤、心臟病、腦卒中、四肢及脊柱嚴(yán)重畸形等；(2)有精神疾病或精神疾病家族史；(3)智力或認(rèn)知功能障礙；(4)有藥物或酒精依賴史；(5)小學(xué)及以下文化程度。

1.3 一般資料 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇2004年1月—2010年5月我科收治的行手術(shù)治療的L5～S1結(jié)核患者共17例，其中男13例，女4例；年齡23～62歲，平均39歲；病程6～24個(gè)月；術(shù)前X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示病變位于L5者2例，S1者1例，L5和S1同時(shí)受累者14例；2例伴肺結(jié)核(1例為粟粒性，1例為陳舊性)，7例伴椎旁椎前膿腫；神經(jīng)功能分級(jí)按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：C級(jí)3例，D級(jí)5例，E級(jí)9例；根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組7例，B組10例。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3～6周，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。

1.4.2 手術(shù)方法

1.4.2.1 A組 采用前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉，行倒“八”字或腹直肌旁切口，經(jīng)腹膜外入路，暴露并清除病灶，取同側(cè)長(zhǎng)1.0～5.0 cm，寬1.5～2.0 cm三面皮質(zhì)髂骨植骨，選擇長(zhǎng)度合適的鋼板系統(tǒng)行內(nèi)固定，病灶內(nèi)注入異煙肼0.3 g、鏈霉素1～2 g，安放引流管后縫合切口。

1.4.2.2 B組 采用前路病灶清除植骨聯(lián)合后路器械固定、融合術(shù)：患者全身麻醉滿意后先取俯臥位，經(jīng)L4～S1后正中入路，根據(jù)病變椎體位置經(jīng)椎弓根或髂骨螺釘固定植骨融合，安放引流管后縫合切口；前路病灶清除植骨方法同A組，不進(jìn)行內(nèi)固定。

1.4.3 術(shù)后處理 兩組患術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，繼續(xù)抗結(jié)核治療1.0～1.5年；常規(guī)臥床3個(gè)月，3個(gè)月后佩戴支具下床活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙調(diào)查問(wèn)卷(ODI)評(píng)分[7]、日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分[8]和SF-36量表評(píng)分[9](本研究只選取前8個(gè)維度)。

2 結(jié)果

2.1 ODI評(píng)分 本組17例患者均獲得1年以上隨訪，隨訪時(shí)間為16～48個(gè)月，平均22個(gè)月；患者均臨床治愈，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)者。兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)末次隨訪與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 JOA下腰痛評(píng)分 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)JOA下腰痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)末次隨訪與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 SF-36量表評(píng)分 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)SF-36量表的8個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分、JOA下腰痛評(píng)分比較Table 1 Comparison of ODI scores and lower back pain scores of JOA between the two groups pre-operative and in the last follow-up

注：ODI=Oswestry功能障礙調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分，JOA=日本矯形外科學(xué)會(huì)

表2 兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)SF-36量表評(píng)分比較分)Table 2 Comparison of SF-36 health survey between the two groups pre-operative and in the last follow-up

3 討論

3.1 腰骶椎結(jié)核的治療 脊柱結(jié)核早期病變累及部位局限，骨破壞輕微，可以采用保守治療[10]。早期診斷和正規(guī)抗結(jié)核藥物治療是治療各種結(jié)核病的關(guān)鍵，保守治療可有效治療腰椎和腰骶椎結(jié)核[11-12]。在正規(guī)抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)有適應(yīng)證的腰骶椎結(jié)核患者采取外科手術(shù)治療可徹底清除病灶、有效解除神經(jīng)受壓、矯正畸形、重建脊柱穩(wěn)定性[13-14]。

3.2 腰骶椎結(jié)核外科手術(shù)的選擇 20世紀(jì)60年代，Hodgson等[15]采用前路病灶徹底清除植骨融合術(shù)治療脊柱結(jié)核獲得成功，之后廣泛應(yīng)用于臨床[16-17]。但隨著不斷的臨床實(shí)踐，前路病灶徹底清除植骨融合術(shù)的缺點(diǎn)也逐漸被認(rèn)識(shí)：不能矯正后凸畸形；病灶累及多個(gè)椎體時(shí)植骨難以獲得穩(wěn)定融合；術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間使用石膏或支具固定及長(zhǎng)時(shí)間臥床；易發(fā)生植骨塊移位、塌陷，加大脊柱后凸畸形。前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)則克服了上述缺點(diǎn)，提供了維持脊柱穩(wěn)定性的新方法[2]。

有學(xué)者建議腰骶椎椎體破壞大于2/3或者髂血管分叉過(guò)低無(wú)法進(jìn)行前方內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)選擇前后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)[6，18-19]。筆者認(rèn)為腰骶椎椎體破壞大于1/2時(shí)就應(yīng)選擇前后路聯(lián)合手術(shù)，因患者影像學(xué)表現(xiàn)常不能準(zhǔn)確反應(yīng)骨質(zhì)破壞的實(shí)際范圍，椎體實(shí)際破壞程度較影像學(xué)的表現(xiàn)更嚴(yán)重的情況在臨床工作中并非少見。

部分學(xué)者鑒于有損傷前方大血管或神經(jīng)的可能，主張腰骶椎結(jié)核行后路病灶清除植骨融合術(shù)[12，14]，而筆者認(rèn)為前后路聯(lián)合手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)前路手術(shù)可以直視下徹底清除病灶，融合前柱；(2)減少脊柱后方結(jié)構(gòu)附加損傷；(3)后方固定融合區(qū)遠(yuǎn)離結(jié)核病灶，減少結(jié)核病灶播散的可能。因此，除非結(jié)核病灶局限在椎管后方，否則采用前后路聯(lián)合或單純前路手術(shù)治療腰骶椎結(jié)核較后路病灶清除植骨融合手術(shù)更為合理。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分、JOA下腰痛評(píng)分比較，差異均無(wú)顯著性；組內(nèi)比較，差異均有顯著性，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均能改善L5～S1結(jié)核患者腰痛癥狀，而腰痛改善情況與手術(shù)方式無(wú)關(guān)。SF-36量表作為一個(gè)普適性量表，是目前國(guó)際上最為常用的生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一，與其他專業(yè)性量表相比具有可以獲得健康狀況各個(gè)方面的信息的優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究選擇了SF-36量表9個(gè)維度中的前8個(gè)維度，其中前4個(gè)維度為生理健康內(nèi)容，后4個(gè)維度為心理健康內(nèi)容，均采用百分制記分，分值越高表示該維度反映的生活質(zhì)量越好；研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)SF-36量表的8個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無(wú)顯著性；組內(nèi)比較，差異均有顯著性；說(shuō)明兩種手術(shù)均能提高L5～S1結(jié)核患者生活質(zhì)量，手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響無(wú)明顯差別。

總之，同其他部位結(jié)核一樣，L5～S1結(jié)核手術(shù)方案的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則，在正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并制定合適的手術(shù)方案基礎(chǔ)上，采用單純前路或前后路聯(lián)合病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)均能改善患者腰痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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