程 麗，湯觀秀，秦 楠，王 云，曹 逸，雷 俊

受中國傳統(tǒng)文化的影響，將不孕過度地歸咎于女性，她們的家庭地位低，因此女性不孕癥患者承受著較大的壓力。由于女性在情感方面較為細(xì)膩，情緒波動明顯，很容易導(dǎo)致抑郁情緒的出現(xiàn)[1-2]。認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[3]，目前國內(nèi)應(yīng)用此方法對女性不孕癥抑郁患者進(jìn)行的干預(yù)研究較少。本研究采用心理應(yīng)激的理論框架，以不孕癥作為應(yīng)激源，以應(yīng)對方式、自尊和社會支持作為中介因素，探討認(rèn)知行為干預(yù)對女性不孕癥患者抑郁水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年7—12月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)意識清楚，愿意合作，小學(xué)及以上文化程度，能獨(dú)立完成問卷；(3)排除合并有精神疾病史(抑郁癥)及其他嚴(yán)重慢性疾病患者；(4)自評抑郁量表(SDS)標(biāo)準(zhǔn)分得分≥50分。為了避免沾染效應(yīng)，將2011年7—9 月以及10—12 月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者分別作為對照組與干預(yù)組，隨機(jī)確定兩組干預(yù)實施的先后順序，排除聯(lián)系方式更改、中途退出等終止研究者，最終確定干預(yù)組有效病例38例、對照組有效病例39例，兩組患者在民族、年齡、受教育程度、職業(yè)、居住地等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 自編女性不孕癥患者一般資料問卷 該問卷由研究者參考國內(nèi)外文獻(xiàn)后自行設(shè)計，具體測量指標(biāo)包括：患者的年齡、民族、受教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平等。

1.2.1.2 SDS[5]該量表是在1965年由Zung編制，包括20個條目，采用4級評分，主要用于評估抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度及其在治療中的變化。抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計分/80，指數(shù)范圍為0.25～1.00。指數(shù)0.50以下者為“無抑郁”；0.50～0.59為“輕微至輕度抑郁”；0.60～0.69為“中度至重度抑郁”；0.70以上為“重度抑郁”。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)[6]該問卷由Feifel等編制，該量表包含20個條目，分3個維度：“面對”量表由1、2、5、10、12、15、16、19共8個條目組成；“回避”量表由3、7、8、9、11、14、17共7個條目組成；“屈服”量表由4、6、13、18、20共5個條目組成。每項4級評分，依次為1、2、3、4分，其中l(wèi)、4、9、10、12、13、18、19條目需反向評分，三個維度各條目累計計分。

1.2.1.4 自尊量表(SES)[5]由Rosenberg編制，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于對自身的積極或消極感受的直接評估。量表包括10個條目，采用四級評分，4分是“非常符合”，3分是 “符合”，2分是“不符合”，1分是“很不符合”。此量表的總分范圍是10～40分，分值越高，自尊水平越高。

1.2.1.5 社會支持評定量表(SSRS)[5]該量表是在1986年由肖水源編制，包括10個條目，分為3個維度。主觀支持維度是由2、6、7共3個條目組成；客觀支持維度是由1、3、4、5共4個條目組成；對支持的利用度是由8、9、10共3個條目組成。量表評定結(jié)果與身心健康結(jié)果有中度相關(guān)性，該量表有較好的預(yù)測效度。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

注：*采用Fisher′s精確概率法

1.2.2 認(rèn)知行為干預(yù) 采用個體和團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)相結(jié)合的形式。(1)團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)：患者在入組第1周內(nèi)安排兩次團(tuán)體干預(yù)，3～5人一組，30～45 min/次，共同學(xué)習(xí)研究者自編的《女性不孕癥患者知識和情緒調(diào)節(jié)手冊》。第一次團(tuán)體活動主題：合理應(yīng)對，悅納自己；第二次團(tuán)體活動主題：爭取支持，重塑自尊。(2)個體認(rèn)知行為干預(yù)：患者入組3 d內(nèi)開始，20～30 min/次，共7次，分為三個階段：第一階段：①心理健康教育：根據(jù)患者的情況，采用繪制環(huán)形圖等方式來表明不孕事件、思維、情感和行為之間的相互關(guān)系，根據(jù)每位患者的具體情況進(jìn)行分析與講解并意識到自己出現(xiàn)抑郁的原因，使其主動尋求幫助；②漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：每人發(fā)放一臺錄有漸進(jìn)性肌肉放松指導(dǎo)音樂的MP3，20～30 min/次，2次/d，采用JD-2A肌電生物反饋儀全程動態(tài)監(jiān)測，確保每個放松動作到位。第二階段：認(rèn)知矯正，包括：①識別自動性思維與認(rèn)知性錯誤：在干預(yù)過程中，通過識別自動性思維，找出女性不孕癥患者的自我消極評價、對自身疾病的不合理信念與態(tài)度，與患者共同分析與總結(jié)，找出其共性，并同患者共同分析此種自動性思維是屬于哪種認(rèn)知性錯誤；②加強(qiáng)應(yīng)對技巧訓(xùn)練，積極進(jìn)行認(rèn)知重建：在干預(yù)過程中，主要通過改變患者對不孕問題、治療方法、外界輿論的錯誤認(rèn)知，鼓勵其重新規(guī)劃人生目標(biāo)，通過改變認(rèn)知來矯正患者不合理行為，調(diào)整和改變疾病的歸因模式，發(fā)展適應(yīng)性的應(yīng)激-應(yīng)對訓(xùn)練。第三階段：電話回訪，鞏固效果：在患者出院后的1周、3周、5周時分別進(jìn)行電話隨訪1次，20 min/次，繼續(xù)進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)的強(qiáng)化。

1.2.3 調(diào)查方法 對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者入院第1、2天采用自編的女性不孕癥患者一般資料問卷、SDS、SES、MCMQ、SSRS調(diào)查，對于SDS得分符合入組要求的，簽署知情同意書。認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)束后再次應(yīng)用問卷對研究對象進(jìn)行評定。

2 結(jié)果

干預(yù)前,兩組患者各量表得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后,干預(yù)組患者的自尊得分、面對得分、社會支持總分、主觀支持得分、對支持的利用度得分均高于對照組，屈服得分、抑郁得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患者的回避得分和客觀支持得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后各量表得分比較分)Table 2 Comparison of scores of each scale before and after the intervention between two groups

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)對女性不孕癥患者自尊的影響 自尊是個體對自我的一種評價與體驗，與心理健康關(guān)系密切。國內(nèi)對女性不孕癥患者自尊進(jìn)行干預(yù)的研究較少，但孟水云等[7]研究顯示，通過對老年慢性支氣管炎患者實施認(rèn)知行為干預(yù)、健康教育等干預(yù)措施能明顯增強(qiáng)患者的自尊感。王學(xué)升等[8]研究結(jié)果顯示認(rèn)知干預(yù)能夠幫助患者消除自卑心理，增強(qiáng)自信心，提高自尊水平。自尊是影響抑郁的一個重要中介變量，通過干預(yù)，提高了患者自尊水平，有利于緩解抑郁情緒。本研究顯示干預(yù)后干預(yù)組自尊得分高于對照組,說明認(rèn)知行為干預(yù)可以提高患者的自尊水平，進(jìn)而有利于降低抑郁。Johnson[9]通過對婚姻關(guān)系、生育觀念、社會支持等方面進(jìn)行干預(yù)，使不孕癥婦女重獲自尊，本研究結(jié)果與其結(jié)論相近。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對女性不孕癥患者應(yīng)對方式的影響 應(yīng)對方式是指個體通過認(rèn)知調(diào)節(jié)和行為努力處理應(yīng)激、保持心理平衡的一種手段，多項研究表明良好的應(yīng)對方式有助于緩解患者的精神緊張，降低應(yīng)激水平，積極應(yīng)對方式能使患者積極面對問題、激發(fā)其內(nèi)在動力，使其主動尋求問題的解決方法；消極應(yīng)對方式使患者傾向于采取回避、屈服、自責(zé)、淡化問題的方式[10-12]，不利于問題的解決。女性不孕癥患者往往傾向于采取回避、逃避、屈服的應(yīng)對方式[2，11]，且其心理問題的嚴(yán)重程度與其采用的消極應(yīng)對方式有關(guān)，推測造成女性不孕癥患者抑郁的途徑可能是以回避、屈服等消極的應(yīng)對方式為中介的。認(rèn)知行為干預(yù)是通過解釋、安慰、鼓勵、啟發(fā)等幫助不孕癥患者改變不合理的認(rèn)知成分，使其正確認(rèn)識無子女問題，樹立正確的生育觀念；幫助不孕癥患者調(diào)整其歪曲的信念與思維，變被動應(yīng)對為主動解決，采用正確積極的觀念替代消極觀念，進(jìn)而達(dá)到消除不適應(yīng)的行為和不良情緒的目的。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組面對得分高于對照組，屈服得分低于對照組，說明認(rèn)知行為干預(yù)能有效改善女性不孕癥患者的應(yīng)對方式，使患者的積極應(yīng)對方式增加，消極應(yīng)對方式減少。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)對女性不孕癥患者社會支持的影響 社會支持主要通過兩種途徑減輕應(yīng)激反應(yīng)，一是社會支持比應(yīng)激所產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng)提前作用于個體，使個體對應(yīng)激事件產(chǎn)生良性評價；二是個體對應(yīng)激事件出現(xiàn)負(fù)效應(yīng)后，社會支持可以幫助其進(jìn)行重新評價與認(rèn)知，減弱應(yīng)激所產(chǎn)生的負(fù)性反應(yīng)[13]。已有研究表明社會支持與女性不孕癥患者的抑郁、婚姻狀態(tài)、應(yīng)對方式等具有相關(guān)性，良好的社會支持有助于個體提高自信、減緩壓力、釋放情緒，而缺乏社會支持則可能會促使抑郁的發(fā)生[14-15]。Martins等[16]進(jìn)一步研究表明，對抑郁結(jié)局影響最強(qiáng)的一個因素是主觀社會支持。本研究通過與患者的溝通改變了患者的不良認(rèn)知、應(yīng)對與情緒，改善了患者與丈夫、公婆等之間的關(guān)系，讓患者相信自己是被理解、被關(guān)心的；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的放松訓(xùn)練，能夠使其達(dá)到放松身心、減輕壓力的作用；同時，鼓勵患者與其他有不孕癥經(jīng)歷的患者溝通交流，進(jìn)一步增加其社會支持。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組主觀支持得分、對支持的利用度和社會支持總分均高于對照組，說明認(rèn)知行為干預(yù)能夠提高患者的社會支持，進(jìn)而能夠降低抑郁水平。

3.4 認(rèn)知行為干預(yù)對女性不孕癥患者抑郁的影響 抑郁是應(yīng)激反應(yīng)中常見的一種反應(yīng)，是一種伴有情緒低落、自我評價降低等沒有明顯原因的或與自身體狀況不相適應(yīng)的過度的悲傷情緒。不孕癥患者在長期不孕診治過程中特有的人格特征、較多的家庭壓力、社會支持的相對缺乏及輔助生殖技術(shù)的失敗等多種因素相互作用使不孕癥患者產(chǎn)生抑郁。根據(jù)抑郁的病因?qū)W理論分析，認(rèn)知行為干預(yù)對抑郁情緒的改善有很好的效果，國內(nèi)學(xué)者在乳腺癌、白血病等疾病患者中已有研究[17-18]。通過對女性不孕癥患者應(yīng)對方式、支持系統(tǒng)、自尊和抑郁的作用關(guān)系模型的研究顯示，應(yīng)對方式可以通過支持系統(tǒng)、自尊影響抑郁，支持系統(tǒng)可以通過自尊等影響抑郁，自尊可直接影響抑郁，提示在采取心理干預(yù)時，不僅要注重對抑郁本身的干預(yù)，還要通過對其應(yīng)對方式、社會支持、自尊等中介變量進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而降低抑郁的水平[11]。本研究是采用團(tuán)體干預(yù)和個體干預(yù)相結(jié)合的方式。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，是通過團(tuán)體內(nèi)的不孕癥病友之間交流，促使患者在交流過程中通過觀察、學(xué)習(xí)、識別自我、重塑自尊、改善人際關(guān)系，爭取情感支持，學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式，以發(fā)展良好適應(yīng)過程。個體認(rèn)知行為干預(yù)，是針對患者具體存在的實際問題，干預(yù)更具有針對性，通過有效提問等方式，使患者放松警惕，敞開心扉，更容易發(fā)現(xiàn)其自動性思維與認(rèn)知性錯誤，進(jìn)而采取有效的心理干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組抑郁得分低于對照組，這與Noorbala等[19]研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)是一種效的改善抑郁的方法，其作為一種非侵入性、風(fēng)險小、花費(fèi)低的干預(yù)措施，可以使女性不孕癥患者在入院后就感受到被重視和尊重，減輕孤獨(dú)感。社會支持和應(yīng)對方式對抑郁的發(fā)生具有顯著的調(diào)節(jié)作用[20]，因此干預(yù)需要強(qiáng)調(diào)改變患者對不孕事件的不良認(rèn)知，增加其有效的、積極的應(yīng)對方式、減少消極的應(yīng)對方式。同時，鼓勵其正確認(rèn)識社會支持，提高對支持的利用度，重塑患者的自尊，改善患者的不良情緒，降低抑郁水平。

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