李 鶯，項 龍，吳水燕，丁云芳，陶云珍，柏振江，謝敏慧

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫系統(tǒng)不完善，呼吸道感染是兒科常見病，尤其下呼吸道感染更嚴重，各個地區(qū)兒童下呼吸道感染病原體分布及耐藥性各有其特點。我院是蘇州地區(qū)惟一的兒童醫(yī)院，為了解本地區(qū)兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)下呼吸道感染病原體的分布和藥物敏感情況，以便合理恰當?shù)厥褂每咕幬?，本研究對我?009年1月—2012年3月PICU下呼吸道感染患兒817份陽性標本的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2012年3月我院PICU下呼吸道感染患兒1 274例，其中男793例，女481例，男女比例為1.6∶1；年齡1個月～15歲。原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病1 121例(87.99%)，合并先天性心臟病196例(15.38%)；非呼吸系統(tǒng)感染性疾病148例(11.62%)；機械通氣患兒382例(29.98%)。送檢標本陽性817份，每一位患兒分離出的同一種病原體只收集第一株。

1.2 標本采集及送檢 所有患兒均使用一次性無菌痰液收集器經拍背、刺激咳嗽，負壓經鼻吸取鼻咽深部痰液，氣管插管患兒則在無菌操作下經氣管插管深部吸引，采集的下呼吸道分泌物立即送細菌培養(yǎng)和藥敏分析。送檢標本培養(yǎng)前應滿足下列鏡檢條件：白細胞>25/低倍視野，且鱗狀上皮細胞<10/低倍視野。

1.3 細菌學檢查 將痰液接種到血平板、巧克力平板進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性標本經法國梅里埃公司VITEKZ-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)鑒定，革蘭陰性菌鑒定卡(GNI)和革蘭陰性菌藥敏卡-120組(GNS-120)均由法國梅里埃公司提供。按美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)2010年頒布的細菌藥敏試驗參考標準判斷結果。

1.4 藥敏試驗 肺炎鏈球菌用鏈球菌藥敏格-5組(ATB STREP 5)測定其最低抑菌濃度(MIC)值，試劑由法國梅里埃公司提供。流感嗜血桿菌用K-B法測定，水解酪蛋白瓊脂(MH)和藥敏紙片由英國Oxoid公司提供。其他細菌由VITEKZ-Compac儀器測定。

1.5 質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213，肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC49766，肺炎克雷伯菌ATCC 70603均來自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.6 產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌的鑒定 由VITEKZ-Compac儀器鑒定，按儀器專家系統(tǒng)說明書推薦的方法進行產ESBLs菌株的檢測。

1.7 統(tǒng)計學方法 所有鑒定結果和所有抗菌藥物藥敏數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測軟件WHONET 5.4進行數(shù)據(jù)分析。采用SAS 8.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，同組內兩個或多個構成比比較采用組內構成比比較的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原體的分布 共計分離出致病菌817株，其中革蘭陰性菌占78.58%，革蘭陽性菌占21.30%，真菌占0.12%，三者構成比間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=538.463，P<0.05，見表1)。同時檢測到2種病原體患者141例，同時檢測到3種病原體患者34例，均為呼吸機使用時間超過一周的患兒。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、二代頭孢菌素全部耐藥，對三代頭孢菌素的耐藥率>60%。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率>90%，對多數(shù)二代、三代及四代頭孢菌素耐藥率>70%。洋蔥伯克霍爾德菌對二代頭孢菌素、氨芐西林/舒巴坦及氨基糖甙類耐藥率>90%，見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析 肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類、四環(huán)素、磺胺類藥物耐藥率>90%。金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率>90%，見表3。

表1 PICU下呼吸道感染病原體分布情況

Table1 Distribution of the pathogens causing lower respiratory tract infection in PICU

病原體菌株數(shù)構成比(%)革蘭陰性菌64278.58 銅綠假單胞菌10012.24 肺炎克雷伯菌9211.26 洋蔥伯克霍爾德菌8910.90 流感嗜血桿菌8510.41 大腸埃希菌708.57 鮑曼不動桿菌688.32 嗜麥芽窄食單胞菌546.61 腦膜炎敗血金黃桿菌192.33 陰溝腸桿菌141.71 瓊氏不動桿菌91.10 嗜神鞘氨醇桿菌60.73 產酸克雷伯菌60.73 產氣腸桿菌60.73 其他242.94革蘭陽性菌17421.30 肺炎鏈球菌9010.97 金黃色葡萄球菌819.87 其他30.36真菌10.12 白色念珠菌10.12合計817100.00

注：PICU=兒童重癥監(jiān)護病房

表3 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

Table3 Drug resistance of major Gram-positive cocci to common antibacterial drugs

抗菌藥物肺炎鏈球菌(n=90)金黃色葡萄球菌(n=81)阿莫西林/舒巴坦- 16(19.75)苯唑西林- 16(19.75)阿莫西林39(43.33)- 復方新諾明89(98.89)6(7.41)紅霉素90(100.00)48(59.26)克林霉素85(94.44)24(29.63)利福平0 2(2.47)氯霉素9(10.00)- 氯潔霉素- 36(44.44)莫西沙星- 4(4.93)青霉素G36(40.00)73(90.12)慶大霉素- 12(14.81)頭孢唑啉- 11(13.58)四環(huán)素84(93.33)14(17.28)頭孢噻肟46(51.11)- 萬古霉素0 0 左氧氟沙星0 5(6.17)

注：-為未做藥敏試驗

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況〔n(%)〕

注：-為未做藥敏試驗

2.4 產ESBLs菌株和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢測 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs率分別為78.57%(55/70)和71.74%(66/92),金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為20.98%(17/81)。

3 討論

本研究顯示蘇州地區(qū)PICU重癥患兒下呼吸道感染主要病原體為革蘭陰性菌，與國內多家ICU報道相似[1-2]。占優(yōu)勢的革蘭陰性菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腦膜炎敗血黃色桿菌、陰溝腸桿菌。近年來，由于抗菌藥物的濫用，條件致病菌檢出率大大增高，一些原來無致病性或毒力低的革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等，已變?yōu)橛卸玖椭虏⌒缘牟≡w，并且對常用的抗菌藥物有一定的耐藥性。我院PICU 患兒下呼吸道感染以銅綠假單胞菌居首位，與有關報道相似[3-4]，其對氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、二代頭孢菌素全部耐藥，對三代頭孢菌素的耐藥率>60%，對碳毒霉烯類耐藥率為50%左右，與有關報道不一致[4]，對氨基糖甙類耐藥率僅為15.00%，這與本地區(qū)廣泛使用各種抗菌藥物，而氨基糖甙類抗菌藥物在兒科使用受限有關。

肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌產ESBLs率分別為71.74%與78.57%，高于全國19家醫(yī)院水平[2]，對氨芐西林耐藥率>90%，對多數(shù)二代、三代及四代頭孢菌素耐藥率>70%，與其易產生ESBLs有關。其僅對頭孢西丁、氨基糖甙類、喹諾酮類及加有β-內酰胺酶抑制劑的哌拉西林、頭孢哌酮等抗菌藥物保持較高的敏感性。碳青霉烯類對ESBLs菌仍保持強大的抗菌活性，耐藥率為0。其對β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥機制為產生特異的β-內酰胺酶包括ESBLs和質粒介導的AmpC頭孢菌素酶[5]，能水解三代頭孢菌素及單環(huán)類抗菌藥物，而且ESBLs可通過接合、轉導和轉移方式在菌株間傳播,具有潛在危險性。

洋蔥伯克霍爾德菌在我院危重患兒下呼吸道感染中占有一定比例，超過鮑曼不動桿菌與大腸埃希菌，與國內多家PICU報道不盡相同[1-3]，說明該菌已逐漸成為PICU重要的條件致病菌。盡管痰液中分離到該菌，并不能確定是定植菌或是致病菌，但一旦感染該菌，治療相當困難，故應引起高度重視。本研究顯示洋蔥伯克霍爾德菌對氨芐西林/舒巴坦、氨基糖甙類完全耐藥，對氨曲南、頭孢曲松、亞胺培南的耐藥率均>50%，對有β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物、喹諾酮類、多數(shù)三代及四代頭孢菌素、復方新諾明、美洛培南耐藥率較低。這與葉俊琴等[6]的報道有較大差異，可能與不同地域用藥情況不同有關。洋蔥伯克霍爾德菌耐藥性包括細菌本身固有的耐藥(其外膜通透性差對氨基糖甙類抗菌藥物具有天然耐藥性)[7]，并且可通過自發(fā)變異、質?；蛘献拥幕蜣D移等從其他細菌中獲得耐藥性[8]。

流感嗜血桿菌是兒童呼吸道感染的常見菌，本研究中流感嗜血桿菌對復方新諾明完全耐藥，對氨芐西林、頭孢克洛耐藥率>30%。2010年國內一項多中心監(jiān)測結果顯示兒童該菌對氨芐西林、頭孢克洛的耐藥率大于35%[9]，我院流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率與全國水平相同。對頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、阿奇霉素、氯霉素敏感性較高，對三代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類無耐藥。流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥的主要機制是菌株產生質粒介導的β-內酰胺酶TEM-1型酶，其次是ROB-1型酶。另外染色體編碼的floh及編碼在SulA類似物中的基因突變引起流感嗜血桿菌對復方新諾明的耐藥性[10]。

嗜麥芽窄食單胞菌是廣譜抗菌藥物大量使用后由定植菌發(fā)展為病原體，多侵犯危重患兒。該菌外膜的低滲透性對多種抗菌藥物不易滲透，嗜麥芽窄食單胞菌可產生金屬β-內酰胺酶，主要水解碳青霉烯類抗菌藥物，因此該菌表現(xiàn)為對碳青霉烯類抗菌藥物高度耐藥；而且可產生頭孢菌素酶，能水解青霉素類和頭孢類抗菌藥物，克拉維酸可抑制其活性；還可水解氨曲南使其耐藥。該菌對氨基糖甙類耐藥，主要由水解氨基糖苷類抗菌藥物的天然修飾酶引起，表現(xiàn)為天然耐藥[11]。本研究顯示嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類、氨基糖甙類、二代、三代及四代頭孢菌素高度耐藥，對復方新諾明、米諾環(huán)素、喹諾酮類及加β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低。全國耐藥監(jiān)測網報道嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明、米諾環(huán)素、左氧氟沙星耐藥率約為2%～10%[12]，我院結果與全國水平相似。

本研究顯示鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟的耐藥率為51.47%，對氨曲南、二代頭孢菌素、氨芐西林的耐藥率均>80%，對復方新諾明、慶大霉素、頭孢吡肟及頭孢他啶的耐藥率在15%左右，對妥布霉素、阿米卡星、米諾環(huán)素、喹諾酮類及哌拉西林無耐藥，對碳青霉烯類及加有β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物仍高度敏感。較成人耐藥水平低[13]。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，主要有產生β-內酰胺酶、青霉素結合蛋白(PBPs)的改變、外膜透性降低、主動外排增強等[14]。

本研究顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類、四環(huán)素、磺胺類高度耐藥，耐藥率大于90%，高于國內4家兒童醫(yī)院統(tǒng)計結果[15]。對利福平、萬古霉素及左氧氟沙星高度敏感，未見耐藥。肺炎鏈球菌對β-內酰胺類藥物的耐藥機制主要是PBPs變異，導致抗菌藥物與靶位的親和力下降。肺炎鏈球菌耐紅霉素的機制主要是ermB基因介導的靶位改變和mefE基因介導的藥物外排。肺炎鏈球菌對復方磺胺甲惡唑的耐藥主要是二氫葉酸還原酶基因突變導致甲氧芐啶與二氫葉酸還原酶親和力降低。對四環(huán)素的耐藥是因tetM 和tetO基因編碼的蛋白可保護細菌免受抗菌藥物對核糖體蛋白合成的抑制作用[16]。

本研究顯示對金黃色葡萄球菌敏感性較好的為萬古霉素、利福平、復方新諾明及左氧氟沙星。金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為20.98%，對常用的抗菌藥物呈較高的耐藥性。MRSA的耐藥機制是細菌產生特殊的PBPs，使細菌與β-內酰胺類抗菌藥物的親和力降低，同時，由于基因間的協(xié)調作用產生對β-內酰胺類抗菌藥物的高度耐藥，且呈現(xiàn)多重耐藥。

總之，本地區(qū)PICU下呼吸道感染7種主要革蘭陰性菌對各類抗菌藥物的耐藥性不同，青霉素G、紅霉素、克林霉素、磺胺類對本地區(qū)兩種主要革蘭陽性菌不敏感?？咕幬镞x擇范圍之狹窄，對臨床用藥帶來極大壓力。

本研究中合并先天性心臟病者占15.38%，機械通氣者近30%，呼吸機使用超過一周者多合并2種或3種病原體感染，導致呼吸機相關性肺炎，與先天性心臟病患兒年齡幼小、肺部充血、免疫功能低下；氣管插管的患兒吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，纖毛運動障礙，呼吸道屏障功能降低，氣道上皮細胞損傷等使呼吸道細菌定植數(shù)量增加，及胃食管反流致胃腸內病原體向口咽部移位而被吸入等因素有關。因而及時統(tǒng)計分析本地區(qū)細菌培養(yǎng)與藥敏結果，掌握PICU下呼吸道優(yōu)勢菌株分布及耐藥性變化，指導抗菌藥物的早期經驗性用藥，有利于危重患兒的及時治療，特別是依據(jù)藥敏結果及時調整經驗性治療為目標性治療，合理使用抗菌藥物是減緩耐藥菌株產生的關鍵。同時，PICU應加強消毒隔離，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，避免交叉感染，是緩解耐藥菌株傳播的重要手段，也是醫(yī)務人員的重要職責。

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