王 英，鄭 廣

奧沙利鉑是一種新型鉑類抗癌藥，具有廣譜的體外細胞毒性和體內(nèi)抗腫瘤細胞活性作用，主要用于轉(zhuǎn)移性結腸癌或Dukes C期結腸癌完全切除后的輔助化療，同時適用于5-FU治療失敗的結腸轉(zhuǎn)移患者。奧沙利鉑的骨髓抑制等副作用較輕，無其他化療藥物常見的心、耳、腎等毒性反應，而且惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生率比順鉑少。奧沙利鉑最突出的毒性反應是外周感覺神經(jīng)毒性[1]，主要表現(xiàn)感覺異常和感覺遲鈍，遇冷之后癥狀加重，有資料報道發(fā)生率為82%，輕者手足與面部感覺遲鈍、腱反射低下、蟻行感；重者肢體活動障礙、感覺喪失，出現(xiàn)周身乏力、麻痹性腸梗阻、肌張力下降導致癱瘓等。為緩解奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應，我科采用穴位按壓結合循證護理方法，取得了良好的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與標準

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年5月在我院住院的消化系統(tǒng)腫瘤患者85例，其中胃癌40例，結腸癌及直腸癌45例。其中男49例，女36例，年齡40～75歲，平均65.3歲，所有患者均經(jīng)過外科手術治療，同時輔以奧沙利鉑化療，患者均有不同程度的感覺障礙、感覺遲鈍、腱反射低下、蟻行感、肌張力下降等癥狀。病例納入標準：(1)經(jīng)病理學診斷證實的胃癌及結腸癌；(2)均使用奧沙利鉑化療；(3)卡氏評分在60分以上；(4)年齡為40～75歲；(5)患者心、肺、肝、腎、骨髓造血功能均未見異常。排除標準：(1)患者化療前就有外周神經(jīng)感覺障礙者；(2)正在使用長春堿類、順鉑、紫杉類等化療藥物患者；(3)糖尿病合并末梢感覺異?；颊?；(4)精神障礙及不能口述患者；(5)預計生存期較短，小于3個月者[2]。采用分層隨機化方法選擇40例患者作為對照組，僅采用一般護理方法；余45例患者作為觀察組，除采用循證護理方法外，同時輔以穴位按壓、經(jīng)絡拍打護理。兩組患者間年齡、性別具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

1.2 護理方法

1.2.1 對照組護理 化療前向患者及家屬進行健康宣教，詳細介紹奧沙利鉑容易引起的神經(jīng)毒性反應，并囑患者如果出現(xiàn)感覺遲鈍麻木等癥狀及時和主管護士溝通，以便于得到及時有效的處理，同時注意保暖；加強飲食指導，禁用冷水洗漱，禁止食用冷食等，少食多餐，選擇清淡飲食；針對癌癥患者的煩躁情緒進行心理護理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療；主管護士要增加巡視次數(shù)，縮短巡視周期，及時掌握患者病情變化。

1.2.2 觀察組護理 觀察組在上述一般護理基礎上，加強奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性反應和靜脈炎的循證護理措施，同時輔以中醫(yī)經(jīng)絡護理，進行穴位按壓、經(jīng)絡拍打。

1.2.2.1 循證護理 針對常見的神經(jīng)毒性，進行循證分析：一般在滴注奧沙利鉑1～3 d內(nèi)出現(xiàn)，患者多出現(xiàn)顏面、四肢等酸麻感，感覺異常，遇冷后情況加重；急性神經(jīng)反應患者，可由寒冷刺激誘發(fā)，表現(xiàn)為支氣管痙攣癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸困難[3]。護理措施：加強患者保暖，防止出現(xiàn)因冷刺激引起的喉頭痙攣，保持室溫在22 ℃以上；化療一周內(nèi)，注意禁食一切生冷食物，絕對禁止使用及食用冷水、冷食；冬季避免室外活動，并且減少佩戴金屬飾品，預防肢體麻木；告知患者，肢體麻木癥狀可逆[4]，可在治療數(shù)月內(nèi)減輕或消失。

化療患者容易出現(xiàn)靜脈炎，循證分析：主要與埋針部位、導管針的材質(zhì)、穿刺技術、固定方法、無菌操作等有關。留置針的直徑在3.0 mm以下時，對血管壁刺激機會增大；或者由于反復靜脈穿刺，引起靜脈和鄰近組織損傷，甚至壞死。護理措施：兩種化療藥物之間及給藥前后均要用0.9%氯化鈉溶液沖管，增加液體量的同時使化療藥物盡快入血，同時選用0.9%氯化鈉溶液5 ml+地塞米松5 mg+利多卡因?qū)α糁冕樳M行封閉處理。如果化療藥物外漏，及時用硫酸鎂冰敷。

1.2.2.2 中醫(yī)經(jīng)絡護理 中醫(yī)經(jīng)絡護理根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡理論，按照中醫(yī)經(jīng)絡和腧穴的功效，采用拍打、按壓等手段，達到舒經(jīng)理絡、交通陰陽的目的。根據(jù)奧沙利鉑出現(xiàn)的神經(jīng)毒性，可以拍打肝、腎、脾、膽等經(jīng)絡，通過拍打經(jīng)絡、按壓足部穴位能夠有效緩解患者的大便不暢，肢端麻木，感覺遲鈍、腱反射低下、蟻行感、周身乏力等癥狀。

護理操作：主管護士演示，患者及家屬學習操作，首先按壓足上的三陰交和太沖、公孫、涌泉穴位，要求取穴準確，手法得當，每個穴位點按2 min；按壓強度：年老體弱者手法可稍輕，身強力壯者可稍重，以患者局部感覺酸、麻、脹為最佳效果，穴位按壓后，患者感到全身舒適。然后根據(jù)各經(jīng)絡走形，拍打大腿內(nèi)側(cè)腎經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)以及大腿外側(cè)的膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)，要求主管護士經(jīng)過中醫(yī)科相關培訓后再進行操作，在施治過程中注意觀察患者的情況變化。

1.3 評價標準 神經(jīng)毒性分級標準：應用L-OHP Levi專用感覺神經(jīng)毒性標準[5]來進行評定，0級為無不良反應；1級為感覺異?；蛴隼涓杏X遲鈍，癥狀在7 d內(nèi)可完全消退；2級為感覺異常癥狀14 d內(nèi)消退；3級為癥狀不能完全消退；如果同時伴有功能障礙為4級。疼痛評價標準：VRS法[6]評定，采用0～10級疼痛評價，無疼痛為0級；1～4級雖有痛感但可忍受，能正常生活，屬于輕度疼痛；5～6級患者疼痛明顯，影響睡眠，屬于中度疼痛；7～10級疼痛劇烈，患者多不能入睡，或者伴有被動體位以及自主神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)，屬于重度疼痛。

2 結果

兩組患者的外周感覺神經(jīng)毒性分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.531,P=0.003，見表2)。兩組患者肢體疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=1.769,P=0.001，見表3)。兩組患者其他外周感覺神經(jīng)毒性情況比較，肢體麻木、蟻行感、肢體活動障礙、感覺喪失的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。對照組出現(xiàn)靜脈炎10例，觀察組2例，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.380，P=0.011)。

表2 兩組患者外周感覺神經(jīng)毒性分級比較

Table2 Comparison of peripheral sensory neurotoxicity result between two groups

組別例數(shù)神經(jīng)毒性分級0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ對照組40 8 10778觀察組451812861

表4 兩組患者其他外周感覺神經(jīng)毒性情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者肢體疼痛比較

3 討論

外周感覺神經(jīng)毒性反應是奧沙利鉑常見的副作用，作用機制是奧沙利鉑與神經(jīng)元細胞膜上的離子通道相互作用而出現(xiàn)[7]，分為急性神經(jīng)毒性和慢性神經(jīng)毒性，其中急性神經(jīng)毒性多由寒冷刺激引起，慢性神經(jīng)毒性多由于奧沙利鉑累積劑量有關。目前奧沙利鉑的神經(jīng)毒性作用機制還未明確，它的神經(jīng)毒性還沒有有效的預防措施和治療方法，因此合理的護理措施是有效地防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性的重要舉措。我科主要采用循證護理同時結合中醫(yī)穴位按壓和經(jīng)絡拍打護理，通過本研究可以看出，兩組患者的外周感覺神經(jīng)毒性、肢體疼痛方面有差異，同時在肢體麻木、蟻行感、肢體活動障礙、感覺喪失方面亦有差異，兩組患者靜脈炎的發(fā)生率相比有差異。

循證護理是指從事護理工作人員在針對某種患者進行護理活動過程中，所采取的審慎地、明確地應用最佳科學依據(jù)，結合臨床表現(xiàn)與護理經(jīng)驗，在特定領域進行符合患者需求的護理決策過程[8]。本研究通過對患者的神經(jīng)毒性與靜脈炎方面進行循證分析，通過查閱文獻資料，找出護理依據(jù)，采取行之有效的護理干預。在保暖方面，相對于常規(guī)護理方法，更加注重科學規(guī)范；在靜脈炎方面，選擇8 mm的留置針置予血流量豐富并且彈性好的靜脈血管，進針角度15～30度，金針少許后退針芯2～3 mm，送入全部導管，透明敷貼后請護理經(jīng)驗豐富的護士進行評估，總留置時間不超過4 d，減少靜脈炎的發(fā)生率。

中醫(yī)理論上，經(jīng)絡是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)，經(jīng)絡與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變有著密切的關系。經(jīng)絡不僅是外邪由表入里的傳輸途徑，而且也是內(nèi)臟之間、內(nèi)臟與體表組織間病變相互影響的途徑。穴位按壓及經(jīng)絡拍打是在中醫(yī)基本理論指導下，通過運用手法作用于人體穴位，局部刺激，疏通經(jīng)絡，調(diào)動機體抗病能力[9]。中醫(yī)認為經(jīng)絡是人體氣血循行的通道，有溝通人體上下內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的作用；穴位是經(jīng)絡在人體表面的反應點，穴位按壓具有良好的護理效果[10]，能夠使體內(nèi)氣血通暢，增加血液流量，再結合拍打經(jīng)絡能夠活躍氣血、解痙鎮(zhèn)痛、增進健康，減少因氣血不暢而出現(xiàn)的外周感覺不暢、肢端麻木等癥狀。并且穴位按壓操作方法簡便[11]，無痛苦，經(jīng)濟實用[12]，易于患者及家屬掌握。

綜上所述，通過對奧沙利鉑引起的外周感覺神經(jīng)毒性癥狀進行循證分析，進行循證護理，結合中醫(yī)穴位按壓和經(jīng)絡拍打，能夠有效緩解奧沙利鉑引起的外周感覺神經(jīng)毒性癥狀，值得臨床普遍推廣應用。

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