李喬華,謝 波

室性心動過速(室速)時室房傳導(dǎo)關(guān)系將明顯改變,如房室分離。但由于體表心電圖(ECG)上P波常重疊在寬QRS波中，判斷心房、心室電活動關(guān)系有時較困難，故通過ECG對其研究較少。食管心電圖(ESO)P波高大易辨,分析室速室房傳導(dǎo)關(guān)系簡單可靠。本研究采用ESO分析室速時室房傳導(dǎo)關(guān)系,加強(qiáng)對室房傳導(dǎo)關(guān)系的理解。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2012年9月因心動過速發(fā)作來我院行食管電生理檢查(TEAP)并確診為室速的患者67例為研究對象，其中男38例，女29例；年齡16～60歲，平均(33.8±13.6)歲；心肌病4例，先天性心臟病(房間隔缺損)3例，冠心病1例，其余59例無心臟器質(zhì)性病變。

1.2 研究方法 常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG，走紙速度25 mm/s,電壓10 mm/mV。心室率104～238 次/min,平均(169±31)次/min；QRS波時限110～160 ms，平均(133±12)ms；右室起源室速(QRS波呈類左束支阻滯圖形)17例，左室起源室速(QRS波呈類右束支阻滯圖形)50例；經(jīng)鼻腔插入7F 4極電極導(dǎo)管，將V2導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)管電極連接，根據(jù)P波形態(tài)調(diào)整導(dǎo)管電極深度，深度為35～41 cm，并記錄ESO，分析P波與QRS波關(guān)系。為了鑒別室速1∶1室房逆?zhèn)骷胺渴艺鄯敌孕膭舆^速(AVRT)，對16例室速1∶1室房逆?zhèn)骰颊哌M(jìn)一步行S1S1超速刺激，心動過速不能被終止支持室速，否則支持AVRT。

2 結(jié)果

2.1 室房傳導(dǎo)關(guān)系 房室分離39例(58.2%)；室房逆?zhèn)?8例(41.8%)，其中1∶1傳導(dǎo)(見圖1)16例(23.9%)、2∶1傳導(dǎo)7例(10.4%)、文氏型傳導(dǎo)5例(7.5%)。在16例室房1∶1傳導(dǎo)病例中，RP′間期60～180 ms,平均(128.8±27.5)ms。房室分離組中4例(6.0%)存在心室奪獲、室性融合波(見圖2)。

2.2 房室分離組與室房逆?zhèn)鹘M臨床資料比較 房室分離組與室房逆?zhèn)鹘M年齡、性別構(gòu)成、心臟基礎(chǔ)疾病構(gòu)成及心室率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；房室分離組心室率≥200次/min患者的檢出率較室房逆?zhèn)鹘M增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 房室分離組與室房逆?zhèn)鹘M臨床資料比較

注：△為t值，▲為χ2值，*為Fisher確切概率法

注：患者女性，20歲，持續(xù)心動過速5 d。A：心動過速時肢導(dǎo)聯(lián)心電圖，心室率200次/min,P波不明顯，QRS波時限120 ms；B：V1、ESO導(dǎo)聯(lián)同步記錄，ESO導(dǎo)聯(lián)R波后均可見P′波，RP′180 ms；C：食管心房調(diào)搏時QRS波變化，S1S1230次/min超速刺激時，S1脈沖刺激起搏心房下傳心室，使QRS波群變窄，停止刺激后QRS波群恢復(fù)原來形態(tài)，未能終止心動過速,TEAP診斷：室速1∶1室房傳導(dǎo),心內(nèi)電生理證實為左室間隔室速

圖1 室速室房逆?zhèn)?∶1傳導(dǎo)

Figure1 A woman with ventricular tachycardia with 1∶1 ventriculoatrial conduction

注：患者女性，58歲，心悸1 d。胸導(dǎo)聯(lián)ECG及ESO示：心室率163次/min，心房率103次/min,為房室分離，還可見心室奪獲(C)、室性融合波(F),ESO診斷：室速-房室分離、心室奪獲、室性融合波

圖2 房室分離、心室奪獲、室性融合波

Figure2 A woman with ventricular tachycardia with atrioventricular separation,ventricular capture and ventricular fusion beats

3 討論

3.1 室速時室房傳導(dǎo)的關(guān)系 房室分離為人們熟知的室速時房室關(guān)系。有文獻(xiàn)報道房室分離的發(fā)生率為70%[1]，也有學(xué)者認(rèn)為只有50%[2]，本研究結(jié)果為58.2%，處于兩者之間。因房室結(jié)具有雙向傳導(dǎo)功能，室速時亦可見室房逆?zhèn)鳜F(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)室房逆?zhèn)鞯陌l(fā)生率為41.8%，較文獻(xiàn)報道的50%[2]略低。其中1∶1傳導(dǎo)16例(23.9%)、2∶1傳導(dǎo)7例(10.5%)、文氏型傳導(dǎo)5例(7.5%)。另外，因心室奪獲、室性融合波的發(fā)生率低，約5%[3]，本研究中僅4例(6.0%)可見。心室奪獲、室性融合波發(fā)生的條件之一為心室率<140次/min[3]。但該條件并不絕對,本組1例心室率163次/min的患者發(fā)生心室奪獲、室性融合現(xiàn)象。

3.2 心室率對室房分離、室房逆?zhèn)鞯挠绊?本研究中房室分離組與室房逆?zhèn)鹘M年齡、性別構(gòu)成、心臟基礎(chǔ)疾病構(gòu)成及心室率無差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，67例中心室率≥200次/min者共14例，其中12例房室分離，僅2例室房逆?zhèn)?1例表現(xiàn)為室房1∶1傳導(dǎo)，1例為室房2∶1傳導(dǎo))。房室分離組心室率≥200次/min患者的檢出率較室房逆?zhèn)鹘M增多,說明心室率≥200次/min時出現(xiàn)室房逆?zhèn)鞯臋C(jī)會較小，其理論依據(jù)是房室交界區(qū)有房室延擱作用，快速的激動容易落入前一激動產(chǎn)生的不應(yīng)期內(nèi)，出現(xiàn)干擾性阻滯。對于心室率≥200次/min時仍出現(xiàn)室房逆?zhèn)鞯脑蚩赡苁谴嬖诜渴医Y(jié)加速傳導(dǎo)，從而逆?zhèn)鞴δ芟鄳?yīng)增加；另外，不排除房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ茌^好，甚至高于前傳功能的可能[4]。

3.3 室房1∶1逆?zhèn)鲿rRP′間期規(guī)律 在16例室房1∶1逆?zhèn)骰颊咧?，?例RP′間期為90 ms外，其余15例均≥100 ms，最長180 ms,平均(128.8±27.5)ms。由于AVRT時RP′間期>70 ms,故僅根據(jù)RP′間期尚不能鑒別室速1∶1逆?zhèn)髋cAVRT伴室內(nèi)差傳，可進(jìn)一步結(jié)合心房調(diào)搏進(jìn)行鑒別：超速刺激可終止折返性室上速，而對室速常無效[1]，表現(xiàn)為不能拖帶或終止室速；或雖然S1S1刺激能夠拖帶室速、使QRS波變形，但停止刺激后QRS波又再次恢復(fù)心動過速時形態(tài)[5]。

3.4 研究的局限性 當(dāng)室房不規(guī)律傳導(dǎo)或高度室房傳導(dǎo)阻滯時竇性P波或是逆?zhèn)鱌波辨別較困難。盡管結(jié)合ESO分析P波，但仍然難免存在誤差。另外，入選病例偏少仍是局限性之一。

綜上所述，室速時不僅可見房室分離，也可見室房逆?zhèn)鳜F(xiàn)象，室房逆?zhèn)髦?∶1傳導(dǎo)的發(fā)生率較2∶1、文氏型傳導(dǎo)的發(fā)生率高；心室率≥200次/min時較難出現(xiàn)室房逆?zhèn)鳜F(xiàn)象；室房1∶1逆?zhèn)鲿rRP′間期>70 ms,應(yīng)與AVRT伴室內(nèi)差傳鑒別，可根據(jù)心房調(diào)搏S1S1刺激能否拖帶、終止心動過速進(jìn)行鑒別診斷。

1 許原.食管心房調(diào)搏[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:179-180.

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4 Arias MA,Jiménez-López J,Pachón M,et al.Ventriculoatrial conduction in complete atrioventricular block[J].Journal of Electrocardiology,2012,45(4):391-393.

5 解杰梅,劉仁光,張會君.寬 QRS 波心動過速分析思路與鑒別要點[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(1):63-67.