張瑞軍，李國樑，馮 艷，郭文慧，解琳莉，王 迪，韓倩倩

近50年來我國高血壓患病率呈明顯上升趨勢，目前估算患病人數(shù)約2億，占全球高血壓總人數(shù)的1/5。難治性(頑固性)高血壓是高血壓的特殊類型，占高血壓患者的15%～20%[1]。因其治療干預效果不佳，引發(fā)心、腦血管事件發(fā)生率居高不下，是現(xiàn)代醫(yī)學一項亟待解決的問題。循證醫(yī)學證實，單純使用西藥降壓，血壓波動大，給患者帶來了不必要的痛苦，特別是早期或老年高血壓, 對西藥降壓非常敏感, 有的甚至會出現(xiàn)體位性低血壓, 長期使用還可能產(chǎn)生耐藥性，再加上藥價較高容易影響生活質量，臨床自覺癥狀改善又不理想，降低了患者的依從性[2]。中醫(yī)中藥具有容易被患者接受的特點，在癥狀改善和降壓穩(wěn)定方面均優(yōu)于西藥，兩者共同作用優(yōu)勢互補，所以中西醫(yī)結合防治高血壓是今后的必然趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用安宮降壓丸治療初發(fā)難治性高血壓與單純西藥比較，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2012年1月在北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)院住院和門、急診收治的初發(fā)(第一次發(fā)現(xiàn)或診斷)難治性高血壓患者50例，參照中國高血壓防治指南修訂委員會制定的《中國高血壓防治指南2010》[3]，所有患者經(jīng)3種以上不同類型且足量的降壓藥(包括利尿劑)聯(lián)合治療，血壓仍不能控制至140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下(糖尿病患者血壓仍不能控制至130/80 mm Hg以下)者診斷為難治性高血壓，由兩名中醫(yī)主治醫(yī)師共同參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥治療原發(fā)性高血壓的臨床指導原則》[4]，運用高血壓中醫(yī)證型理論分型辨證，所有患者經(jīng)動態(tài)血壓證實，并排除：(1)假性難治性高血壓(測壓方法不當、診室高血壓等)；(2)影響高血壓的病因和并存疾病(順從性差、降壓藥使用不當、應用拮抗降壓的藥物、生活方式改變不佳、容量負荷過重、慢性疼痛、長期焦慮等)；(3)妊娠期婦女或準備妊娠的婦女；(4)酗酒或吸毒者；(5)合并精神疾病者；(6)過敏體質或對本藥過敏者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成對照組和治療組，對照組25例，其中男13例，女12例；年齡40～78歲，平均(57.1±5.3)歲；病程0～1年。治療組25例，其中男14例，女11例；年齡38～79歲，平均(55.2±5.2)歲；病程0～1年。兩組性別構成、年齡、病程具有均衡性。患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組參照《中國高血壓防治指南2010》采用標準抗高血壓治療，包括戒煙限酒，低鹽低脂飲食，運動減肥，減輕精神壓力，選用3種西藥聯(lián)合降壓治療。治療組在標準抗高血壓治療基礎上給予北京同仁堂制藥廠生產(chǎn)的中藥安宮降壓丸(生產(chǎn)批號：20100371)治療，1丸/次，2次/d，對照組在標準抗高血壓基礎上給予安慰劑。兩組在飲食和生活習慣恒定基礎上，保持原調(diào)脂藥及抗血小板藥物不變。

1.3 療效觀察 所有患者在試驗前1周到試驗后第24周每天7：00-10:00測量1次坐位右側肱動脈血壓。每周各行一次動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)，使用德國無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀，測量24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、白晝收縮壓(dSBP)、白晝舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)、夜間舒張壓(nDBP)。

1.4 療效判定標準

1.4.1 血壓達標標準 (1)顯效： 舒張壓(DBP)下降≥10 mm Hg并降至正?；蛳陆怠?0 mm Hg；或收縮壓(SBP)下降≥40 mm Hg。(2)有效：DBP下降10～20 mm Hg；如為收縮期高血壓，收縮壓(SBP)下降>20 mm Hg。(3)無效： 未達上述標準。

1.4.2 癥狀積分療效標準 參考《中藥新藥治療原發(fā)性高血壓的臨床指導原則》[4]。(1) 顯效:癥狀或體征消失或明顯減輕, 證候積分減少>70%；(2)有效:癥狀或體征減輕,證候積分減少30%～70%；(3)無效:癥狀或體征無明顯變化, 證候積分減少<30%。

2 結果

2.1 年齡分布及中醫(yī)證型 50例患者中≤40歲1例(2%)，41～50歲21例(42%)，51～60歲10例(20%)，61～70歲9例(18%)，≥71歲9例(18%)，初發(fā)難治性高血壓患者年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.074,P=0.011)。肝陽上亢型27例(54%)，陰陽兩虛型9例(18%)，陰虛陽亢型7例(14%)，痰濕壅盛型7例(14%)，初發(fā)難治性高血壓患者中醫(yī)證型比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.388,P=0.039)。

2.2 兩組治療效果比較 兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=-2.174,P=0.0318，見表1)。

2.3 兩組治療前后ABPM變化比較 兩組治療前24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后以上指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 兩組癥狀治療效果比較 兩組頭暈治療效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=-2.3293,P=0.0198)；兩組頭痛、心悸、失眠治療效果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(u值分別為-1.9404、-1.8516、-0.5774，P值分別為0.0523、0.0641、0.5637，見表3)。

3 討論

高血壓是我國腦卒中和冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。有研究顯示，血壓水平類似的單純收縮期高血壓患者每增加10%，中國人總病死率、心血管疾病病死率、靶器官受損的相對危險分別增加38%、48%、64%[5]。所以高血壓防治的根本目標是控制不斷上升的患病率、預防和控制并發(fā)癥，而血壓控制達標是關鍵[6]。對于難治性高血壓的診斷和治療，國內(nèi)相關的報道較少,國外雖然對于疾病的認識較早但治療方案和效果還不盡如人意[7]，2003年美國高血壓指南(JNC)7和2007年歐洲高血壓指南都對其給予了足夠的重視，但對于診斷卻不完全一致[8]，說明難治性高血壓是不斷被人們認識和認可的，2010年最新的中國高血壓防治指南將其定義為在改善生活方式的基礎上應用足量且合理的聯(lián)合3種降壓藥(包括利尿劑)后，血壓仍在目標水平之上,或至少需要4種降壓藥才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓。對于初發(fā)難治性高血壓的診斷和中西醫(yī)聯(lián)合治療國內(nèi)研究較少。

表1 兩組治療效果比較(例)

表2 兩組治療前后ABPM變化比較

注：24 hSBP=24 h平均收縮壓，24 hDBP=24 h平均舒張壓，dSBP=白晝收縮壓，dDBP=白晝舒張壓，nSBP=夜間收縮壓，nDBP=夜間舒張壓

表3 兩組癥狀治療效果比較(例)

傳統(tǒng)中醫(yī)認為高血壓的病位在肝脾，情志失調(diào)傷肝; 過勞、飲食不節(jié)傷脾，也是高血壓病機的源點。前者使肝郁氣滯, 繼而導致肝火上炎或肝陽上亢,而陰虛陽亢、肝腎陰虛、陰陽兩虛是病情的演變過程; 脾虛失運可致氣虛、血瘀、痰濕中阻, 瘀血與痰濁阻滯心脈可致胸痹心痛, 痰瘀逆阻腦絡可致中風,現(xiàn)代循證醫(yī)學也印證了血壓平均值及動態(tài)血壓與腦卒中、冠心病事件風險呈正相關[3]。痰瘀互結是臟腑功能虛損的產(chǎn)物, 又是高血壓進一步發(fā)展的新的病因[9]。本研究分析50例初發(fā)難治性高血壓患者的年齡分布及中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)，初發(fā)難治性高血壓的高發(fā)年齡段在41～50歲，并以肝陽上亢型最為多見，肝陽上亢，肝腎陰虛，水不涵木，氣火上擾是發(fā)病的主要起因和癥狀來源，這與朱勤等[10]對于原發(fā)性高血壓中醫(yī)證候研究是一致的。高血壓初期體質較強，多以肝火亢盛為主，隨著病程進展，肝陽亢盛，傷精耗血，下劫腎陰，由實證轉為虛證或虛實夾雜證，表現(xiàn)出陰虛陽亢或陰陽兩虛證，所以在早期中醫(yī)藥干預治療就能阻止和延緩病情的惡化。本研究發(fā)現(xiàn)初發(fā)難治性高血壓患者聯(lián)合應用安宮降壓丸后，兩組血壓及癥狀治療效果有差異，尤以頭暈治療效果明顯。治療后治療組24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP較對照組均降低。所以聯(lián)合應用安宮降壓丸治療與單純西藥降壓比較，療效顯著,是高血壓聯(lián)合用藥的理想藥物之一, 尤其適合高血壓伴有頭暈癥狀的肝陽上亢型患者。安宮降壓丸源自“急救三寶”安宮牛黃丸加減而成，由人工牛黃、天麻、冰片、郁金、黃連、桅子、珍珠母、水牛角濃縮粉、白芍、川芎、黃芪、黨參、麥冬制成，方中牛黃、黃連為君藥，平肝瀉火清心降壓；天麻、水牛角、珍珠母、郁金合為臣輔,疏肝理氣, 清熱解毒；白芍、川芎養(yǎng)血斂陰，柔肝活血；黃芪、麥冬益氣生津；冰片涼肝行氣，開竅醒神；方中諸藥合用，共奏平肝清熱，健脾生津，活血祛瘀之功。

本研究存在的不足在于樣本量較少，研究時限較短，沒能進一步觀測對心腦血管事件風險的影響，而且安宮降壓丸各具體中藥成分的降壓化學機制還不完全清楚，雖然一些動物實驗已經(jīng)觀察到黃連等清肝瀉火成分能降低大鼠的血壓及血漿腎素(Renin)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血管內(nèi)皮素(ET-1)水平[11]，但對于其他成分的作用和機制還有待于今后臨床試驗的證實。

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4 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[M].2002:73-75.

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