朱明蘭，崔 偉，伍彩紅，黃 議，萬 霞，鄧仁麗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是病程長、反復發(fā)作且不能完全逆轉的疾病，嚴重威脅患者身心健康和生活質量，目前尚無有效治愈方法?；颊呓?jīng)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后常在家中進行康復護理，然而大多缺乏正確、有效的康復護理干預措施，致使這些患者反復住院，肺功能逐漸惡化，生活質量低下，給個人、家庭及社會造成巨大的負擔[1]。目前多學科合作團隊模式已成為近年來國際上較為推崇的干預慢性疾病的模式之一，它是以多專業(yè)小組(multi-professional team，MPT)為基礎，通過各學科專業(yè)人員的相互協(xié)作為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全面及全程的康復護理干預，旨在提高患者的生活質量，促進身心健康[2]。鑒于此，本課題組通過組建多學科合作團隊對120例COPD患者進行從醫(yī)院至社區(qū)的全程康復護理，以觀察多學科合作模式的工作效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年6月—2011年10月在我院呼吸科住院的Ⅱ～Ⅳ級COPD患者120例為研究對象，入選標準：(1)符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]；(2)居住于遵義市兩城區(qū)及遵義縣城區(qū)；(3)確診為COPD病程在1年及以上；(4)自愿參與研究者。排除標準：(1) COPD急性加重期不能耐受康復訓練者；(2)合并肺大泡、氣胸、惡性腫瘤及嚴重器質性疾病者；(3)認知、語言功能障礙者；(4)非遵義市兩城區(qū)及遵義縣城區(qū)COPD患者。按照收集患者資料時排列序號的奇偶性原則分為康復組(奇數(shù)號)和對照組(偶數(shù)號)，每組含各級COPD患者各20例，共60例，其中康復組與對照組的男女比例(38/32 比 39/21)、平均年齡〔(69.3±6.9)歲 比 (69.4±7.9)歲〕、身高〔(1.62±0.74) m 比 (1.61±0.70)m〕及體質量〔(57.8±10.0) kg 比(55.8±8.3)kg)〕具有均衡性。

1.2 研究方法

1.2.1 團隊成員的組建、培訓及分工 團隊成員包括呼吸科醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、團隊協(xié)調人員。通過集體和個體、院內與院外相結合的方式對各成員進行培訓，集體培訓的內容主要有成立該團隊的目的、意義、主要工作內容、各成員具體分工、團隊管理制度等，并向各成員發(fā)放工作手冊；個體培訓內容主要針對各成員的?？浦R圍繞綜合性肺康復及社區(qū)康復進行培訓。各成員主要職責如下:(1)呼吸科醫(yī)生：由主治以上的醫(yī)師擔任，負責疾病診斷、?？浦委?、病情評估等。(2)護士：由護理組長及護師以上的護士擔任，主要職責：對患者進行入院康復評估、住院康復護理(如有氧訓練、呼吸體操、氧氣療法、健康宣教、發(fā)放康復小冊等)、社區(qū)康復跟蹤(包括定期電話隨訪、家庭訪視、社區(qū)健康宣教等)。(3)康復師：由熟悉心肺康復相關知識的康復治療師擔任，負責指導并協(xié)助患者進行康復訓練，包括運動療法(上肢、下肢、全身運動)、物理治療、康復踏車訓練等。(4)營養(yǎng)師：由具備國家公共營養(yǎng)師資格的專業(yè)人員擔任，負責對患者進行營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)支持方案及全面營養(yǎng)指導。(5)心理咨詢師：由具備國家心理咨詢師資格的從業(yè)人員擔任，主要對患者進行心理咨詢及疏導。(6)團隊協(xié)調人員：由呼吸科護士長擔任，負責團隊各成員的協(xié)調、聯(lián)絡及管理工作。

1.2.2 指標評定 (1)BODE指數(shù)測定：根據(jù)Celli等[4]描述的方法對每位入選的COPD患者進行體質指數(shù)〔BMI=體質量/身高2(kg/m2)，B〕、氣流阻塞程度〔第1秒用力肺活量占預計值百分比(FEV1%pred),O〕、呼吸困難程度〔英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(MMRC),D〕、運動能力〔6 min步行試驗(6MWT)檢驗6 min步行距離(6 MWD)，E〕檢測，計算BODE指數(shù)。(2)生存質量評價：采用St George′s呼吸問卷(SGRQ)進行生存質量評價，該問卷包含51個題目，劃分為呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作等)、活動受限(穿衣、爬坡、游戲、家務等)、疾病影響(焦慮、痛苦、不安全感、失望等)3大方面，分值范圍為0～100，分值越低，代表患者的健康狀況越好，生存質量越高。(3)心理狀態(tài)評估：采用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS) 對COPD患者進行心理狀態(tài)評估。SAS和SDS均由20個問題組成,每個問題代表一種癥狀,按照發(fā)生頻率分為1～4 級進行評定,將20個問題的得分相加得到SAS、SDS 粗分,粗分再乘以1.25即為總分，若總分>40分表示有焦慮和抑郁情緒,得分越高說明其焦慮、抑郁程度越重。(4)1年內總體平均住院日、平均醫(yī)療費、再次入院次數(shù)的調查：利用電話訪視、家訪及現(xiàn)場詢問等方式了解患者自入院至出院1年內因COPD急性發(fā)作的住院次數(shù)，每次住院治療的時間、住院費用(包括社區(qū)治療費用，除去非COPD治療所花費的費用)，合計得出最終結果。

1.2.3 建立隨訪病案 兩組均建立詳細的病案資料，內容包括患者的一般資料(如患者姓名、年齡、家庭住址、電話等)、住院病例資料(包括病情診斷、各量表評估結果)、隨訪記錄單(隨訪時間、隨訪方式、次數(shù)、患者一般情況、各量表評定結果等) 。

2 結果

2.1 兩組患者康復前后BODE指數(shù)比較 入院時兩組患者的BODE指數(shù)、BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院3個月時的BODE指數(shù)、BMI、FEV1%pred及出院6個月時的FEV1%pred兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院3個月時的MMRC及6MWT，出院6個月及12個月時BODE指數(shù)、BMI、MMRC、6MWD，出院12個月時FEV1%pred兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者康復前后SGRQ評分比較 入院時兩組患者的SGRQ總分、呼吸癥狀、疾病影響及活動受限得分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而出院3個月、6個月及12個月時的SGRQ總分、呼吸癥狀、疾病影響及活動受限得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者康復前后SAS、SDS評分比較 入院時兩組患者的SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而出院6個月及12個月時的SAS、SDS評分兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者康復前后BODE指數(shù)比較

注：BODE=體質指數(shù)(BMI，B)、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難程度(D)、運動能力(E),FEV1%pred=第1秒用力肺活量占預計值百分比，MMRC=呼吸困難量表,6MWD=6 min步行距離

表2 兩組患者康復前后SGRQ評分比較分)

注：SGRQ=St George′s呼吸問卷

表3 兩組患者康復前后SAS、SDS評分比較分)

注：SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表

2.4 兩組患者出院1年內總體平均住院日、平均醫(yī)療費、再次入院次數(shù)比較 出院1年內COPD患者的平均住院日、平均醫(yī)療費、再次入院次數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者1年內總體平均住院日、平均醫(yī)療費、再次入院次數(shù)的比較

3 討論

多學科合作團隊是由不同學科專業(yè)人員組成的康復團隊，通過各學科專業(yè)人員的有機結合對患者實施從醫(yī)院至社區(qū)的全程康復護理，目的在于建立共同的康復計劃和目標，提高COPD患者的康復鍛煉依從性及康復效果，進一步提高COPD患者的生存質量[5]。西方大量的臨床試驗研究結果顯示，通過多專業(yè)、多學科合作制定的綜合性肺康復方案能有效提高COPD患者的運動耐力、減輕呼吸困難癥狀及心理負擔，提高生活質量、減少住院次數(shù)和天數(shù)，符合成本效益原則[6-8]。

3.1 多學科合作團隊對COPD患者運動耐力及肺功能的影響 導致COPD患者運動耐力下降的原因與患者的氣流受限、呼吸肌疲勞、營養(yǎng)不良及運動性低氧血癥等因素有關[9-11]。本研究針對COPD患者運動耐力下降的機制，應用多學科合作團隊制定的提高COPD患者運動耐力的方案，采用呼吸功能訓練、上下肢運動訓練及加強營養(yǎng)指導等措施對康復組實施康復護理，結果顯示出院6個月及12個月時康復組COPD患者的BODE指數(shù)、MMRC低于對照組，BMI、6MWD高于對照組，表明康復組COPD患者的運動耐力高于對照組；同時，出院3個月及6個月時的FEV1%pred在康復組與對照組之間無差異，而出院12個月時康復組的FEV1%pred高于對照組，表明出院12個月時康復組COPD患者的肺功能優(yōu)于對照組。發(fā)生該現(xiàn)象的原因可能為康復組COPD患者在住院期間接受了團隊的專業(yè)、全面的康復訓練及健康指導，使其充分認識到加強運動耐力鍛煉的好處和意義，并掌握了提高運動耐力的相關康復鍛煉技巧及增強自身體質的相關知識和技能；患者出院回到社區(qū)后，團隊根據(jù)患者的病情及個人生活習慣及規(guī)律，制定了個性化的運動鍛煉計劃或方案，通過指導患者長期堅持多項提高上、下肢及全身肌力的運動鍛煉(如步行、啞鈴、手臂上舉、踏臺階、坐站交替、功率自行車訓練等)，并通過定期電話訪視、家庭訪視等方式進行康復監(jiān)督及效果評價，有效提高了康復組COPD的運動或活動耐力。

此外，由于康復組COPD患者受到團隊成員長期、反復的呼吸功能訓練(腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸體操)、有效排痰、家庭氧療等方面的指導及監(jiān)督，提高了康復組COPD患者有效咳嗽、排痰的技巧、家庭氧療依從性，有效改善了呼吸困難癥狀及機體的缺氧狀況，減少了因痰液滯留而引起頻發(fā)感染，延緩了肺功能的進一步損害，從而有了出院12個月時康復組COPD患者的肺功能優(yōu)于對照組的現(xiàn)象。

3.2 多學科合作團隊對COPD患者生存質量的影響 COPD患者的生存質量受疾病嚴重程度、社會因素、個人健康行為及營養(yǎng)狀況等因素的影響。有研究表明COPD患者的生存質量與FEV1%、FEV1/FVC存在明顯的負相關，疾病分級越高，其癥狀越明顯、發(fā)作越頻繁，生存質量越差[12]。本研究應用SGRQ測評康復組與對照組COPD患者出院后3個月、6個月及12個月時的生存質量，測評結果顯示出院3個月、6個月及12個月時康復組COPD患者的SGRQ總分、呼吸癥狀、疾病影響及活動受限得分均低于對照組，表明康復組COPD患者的生存質量優(yōu)于對照組。原因是康復組COPD患者由于受到了團隊成員專業(yè)、長期、反復的呼吸功能訓練及運動訓練，有效減輕了COPD癥狀，使康復組COPD患者的自我照護能力及參加各種社會活動的機會較對照組相比明顯增加；同時，通過團隊成員的營養(yǎng)指導，勸導吸煙患者戒煙，改善不良生活方式等，提高了康復組COPD患者的營養(yǎng)狀況，降低了由于疾病本身發(fā)展或其他誘因對患者的影響，導致康復組COPD患者受疾病的影響較對照組少?？傊鄬W科合作團隊從改善COPD患者的疾病狀態(tài)、增加健康知識、改變不良的日常生活行為及加強營養(yǎng)等多個方面入手，全面、有效地提高COPD患者的生活質量。

3.3 多學科合作團隊對COPD患者心理狀態(tài)的影響 COPD患者因疾病反復發(fā)作，病情遷延，臨床癥狀逐漸加重，生活質量逐漸下降，常引起患者焦慮、抑郁、緊張甚至拒絕與人交往等不良心理。有研究表明COPD患者的焦慮、抑郁和恐慌等發(fā)生率明顯高于正常人，焦慮發(fā)生率可高達75%，抑郁發(fā)生率高達42%，焦慮和抑郁合并發(fā)生率可高達45%[13-14]。因此，有針對性地對COPD患者進行心理干預，及時消除COPD患者的負性情緒對促進其身心健康有著重要作用。本研究通過心理咨詢師應用SAS和SDS對COPD患者的心理狀態(tài)進行評估，并對存在焦慮和(或)抑郁的患者進行院內心理干預及社區(qū)心理康復指導，而對照組中的焦慮和抑郁患者采用呼吸科現(xiàn)有護理常規(guī)進行心理護理，結果顯示出院6個月及12個月時的SAS、SDS評分康復組均低于對照組。該研究結果表明通過呼吸管理團隊對COPD患者實施專業(yè)的心理咨詢及疏導，向患者講解COPD的相關知識，改變患者對疾病不正確的認識和觀念，并充分調動患者的家庭社會支持系統(tǒng)，加強患者與親屬和外界的交流，能消除COPD患者的悲觀、孤獨情緒，能有效緩解COPD患者的焦慮及抑郁情緒，對改善COPD患者的病情及促進健康具有重要意義。

3.4 多學科合作團隊對COPD患者平均住院日、平均醫(yī)療費、再次入院次數(shù)的影響 據(jù)調查，我國慢性病的平均住院日、平均醫(yī)療費及再次入院率均高于西方發(fā)達國家，我國醫(yī)院慢性病的平均住院日為10～12 d，而美國、加拿大等國長期控制在7～9 d，甚至更短[15]；有研究顯示，城市在職COPD患者平均每年誤工17 d，親屬誤工14 d[16]。因疾病帶來的經(jīng)濟負擔也較為沉重，郭子強等[17]調查2008年廣州地區(qū)669名COPD住院患者的人均直接經(jīng)濟負擔為22 341.58元，人均間接經(jīng)濟負擔為40 503.02元，總體疾病經(jīng)濟負擔為人均6 2844.60元，其中直接經(jīng)濟負擔占35.55%，間接經(jīng)濟負擔占64.45%。通過縮短平均住院日、減少再次入院率、降低發(fā)病率能有效降低患者的經(jīng)濟負擔和社會負擔。本研究結果顯示組建多學科合作團隊對康復組COPD患者實施院內專業(yè)康復訓練、全面營養(yǎng)指導及心理疏導等綜合干預措施提高了COPD患者的運動耐力，改善了營養(yǎng)狀況，緩解了患者焦慮、緊張情緒，有力地促進了病情好轉，從而有效縮短了患者的住院時間。其次，康復組COPD患者出院回到社區(qū)后多次受到了呼吸管理團隊的跟蹤康復指導，糾正錯誤或不良的康復訓練動作，提高了COPD患者的康復依從性，有效減輕了疾病癥狀及控制疾病發(fā)作次數(shù)；加上科學的營養(yǎng)指導，有效改善了COPD患者的營養(yǎng)狀況，提高了免疫力，減少了肺部感染及急性發(fā)作的次數(shù)，從而降低了再次入院次數(shù)及平均醫(yī)療費用。

綜上所述，多學科合作團隊根據(jù)各自的學科特點和治療作用，能更好地將醫(yī)院與社區(qū)治療、康復、護理等工作有效銜接起來，在注重軀體治療的同時，亦重視心理障礙方面的治療，對提高COPD患者的運動耐力和生存質量，有效縮短住院時間，降低再次入院率、減輕患者及家庭的經(jīng)濟負擔有著積極的作用。

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